Амилоидоз кожи

Материал и методы

В исследование включали всех пациентов с ALL. Диагноз амилоидоза устанавливался на основании выявления амилоида
в биоптате пораженного органа при окраске конго красным при наличии характерного желто-зеленого свечения в
поляризованном свете. Обязательным условием для подтверждения ALL у пациентов с типичным поражением одного
органа считали отсутствие моноклональной гаммапатии по результатам электрофоретического исследования сыворотки
крови и мочи с применением высокочувствительных методов иммунофиксации и количественного определения свободных
легких цепей иммуноглобулинов методом Freelitе. При наличии потенциального риска иных биохимических вариантов
амилоидных депозитов (при поражении головного мозга) или противоречивых результатах определения моноклональной
гаммапатии AL-тип амилоида подтверждали по результатам иммуногистохимического определения в составе амилоида
моноклональных легких цепей иммуноглобулинов лямбда или каппа типа. Всем пациентам проводили стандартные
лабораторные и инструментальные исследования для выявления поражения различных органов и систем (включая
ультразвуковое почек и эхокардиографию), при необходимости использовали функциональные (спирометрия),
эндоскопические (ларингоскопия, бронхоскопия, цистоскопия) и лучевые (компьютерная томография органов грудной
клетки и головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга, позитронно-эмиссионная
томография/компьютерная томография) методы исследования.

Обсуждение

Применение современных методов диагностики и лечения привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных AL-амилоидозом. До 1995 г. современный порог медианы продолжительности жизни преодолевали лишь 22,1% больных, а средняя продолжительность жизни составляла лишь 12 месяцев .

Особенностью AL-амилоидоза является малое влияние амилоидной нефропатии, в том числе тяжелого нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности, на обшую выживаемость, хотя почечные проявления развиваются практически у всех больных. Ведущими факторами неблагоприятного прогноза были хроническая сердечная недостаточность и ортостатическая гипотензия. При этом в рамках одномерной таблицы суммарных показателей остается неясным, каким образом у больных с хронической сердечной недостаточностью реализуется неблагоприятное влияние на прогноз, так как частота наиболее тяжелых структурно-функциональных изменений в миокарде (нарушение диастолической функции, снижение сократительной способности) не превышает 25%.

Для оценки «механики» этого прогрессирования необходимо, пользуясь терминологией французского мыслителя, автора известной монографии «Рождение клиники», М.Фуко, насыщение «плоскости» таблицы «объемом» времени, т.е. изучение хронологии развития и взаимовлияния различных клинических проявлений амилоидоза

Хронологический подход к описанию течения AL-амилоидоза позволяет выделить 3-5 последовательных событий в развитии заболевания, среди которых наиболее важное значение имеют клинический дебют и событие 2, наступающее приблизительно через 12 месяцев от дебюта. Важность события 2 подчеркивается тем, что к этому времени формируется важнейший клинический признак AL-амилоидоза – системность поражения, что дает ключ к установлению диагноза, которое следует за событием 2

Все последующие события, развивающиеся в условиях уже установленного диагноза и начатого лечения, по-видимому, в большей мере отражают сохраняющуюся инерцию прогрессирования заболевания, так как начатое лечение еще не успевает проявить свой эффект, но не сопровождаются существенным усугублением тяжести состояния.

Важнейший фактор неблагоприятного прогноза, выявленный по суммарной таблице и сохраняющий свое значение в дебюте, – хроническая сердечная недостаточность на этапе события 2 теряет свое самостоятельное неблагоприятное прогностическое значение, в отличие от ортостатической гипотензии. Влияние хронической сердечной недостаточности на прогноз реализуется на этом этапе в основном через формирование хронической почечной недостаточности. Именно с таким сочетанием ассоциирована смертность больных AL-амилоидозом. Противоречивое влияние хронической почечной недостаточности на прогноз по данным суммарной таблицы указывает на то, что она является не самостоятельным фактором, а условием, дестабилизирующим внутрисердечную гемодинамику вплоть до летального исхода

Эти данные позволяют акцентировать внимание на особой роли нарушенных кардиоренальных взаимоотношений в прогрессировании AL-амилоидоза

Патогенез

Механизм образования амилоида:

• Формирование амилоидоюластов. На начальном этапе происходят мутационные изменения в различных клетках иммунной системы. Моноциты, клетки системы макрофагов и лимфоциты мутируют, превращаясь в совершенно новые клетки – амилоидобласты. Количество амилоидобластов увеличивается по мере прогрессирования заболевания, накапливаясь постепенно в определённых органах (печень, селезёнка, лимфатические узлы, костный мозг).
• Синтез фибриллярного белка. Каркас амилоида формируется из длинных, тонких нитевых структур, в основе которых лежит фибриллярный белок, образованный внутри амилоидобласта. Для организма фибриллярный белок является чужеродным, поэтому запускается защитные механизмы в ответ на их появление. Амилоидобласты начинают окружать другие клетки, которые разрушают путём поглощения фибриллярный белок, выделяющийся из амилоидобластов. Такие процессы в организме могут проходить неопределённо долгое время в виде скрытой, латентной фазы, что в конечном итоге всё равно разовьётся иммунологическая толерантность, что спровоцирует ещё большее поступление фибриллярного белка в ткани.
• Отложение амилоида в тканях. Амилоид образуется в межклеточном пространстве после соединения фибриллярного белка с нуклеопротеидами и белками тканей и крови. Такая связь считается очень прочной и разрушить её практически невозможно, что приводит к накоплению амилоида в тканях, вытесняя постепенно здоровые, нормальные клетки определённого органа.

Клетки, которые могут превращаться в амилоидобласты:

• кардиомиоциты (амилоидоз сердца);
• с-клетки щитовидной железы;
• в-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин (инсулярный амилоидоз);
• кератиноциты (амилоидоз кожи);
• гладко-мышечная мускулатуры (амилоидоз крупных сосудов);
• клетки APUD-системы.

Вышеописанный механизм характерен не для всех форм амилоидоза, но для большинства. В определённых случаях амилоид образуется по другому механизму, который до конца на сегодняшний день еще не изучен.

Лечение амилоидоза почек в домашних условиях

Лечение амилоидоза требует контроля со стороны медицинского персонала, а потому пациентов часто госпитализируют. Тем не менее, лечение происходит курсами, а потому в промежутках между ними лечение проводится на дому.

Больному, например, следует потреблять не менее 1,5 г животного белка на 1 кг массы тела (90-120 г в сутки), сырую печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 месяцев), жиров — не менее 60-70 г в сутки; углеводов — 450-500 г в сутки; овощи и фрукты, богатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). Поваренную соль, если нет отеков, ограничивают незначительно. При больших отеках она противопоказана, рекомендуется бессолевой хлеб. После исчезновения отеков позволяют добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки.

Количество выпитой жидкости ограничивают только в случае отеков (она должна соответствовать объему мочи за предыдущие сутки). При повышении артериального давления показаны гипотензивные средства. Женщинам, больным амилоидоз, противопоказана беременность.

Патогенез и патоморфология

Основа амилоидных депозитов — фибриллы. Полученный из фибрилл очищенный амилоид является белком. Амилоидогенез завершается образованием фибрилл амилоида в межклеточном матриксе, что вызвано конформапионными изменениями в белках-предшественниках в результате наследственных или приобретенных мутаций с дестабилизацией и агрегацией белковых молекул.

Амилоидогенез является процессом, на который влияет множество факторов, которые различны при разных видах амилоидоза. АА-амилоидный белок образуется путем неполного расщепления амилоидогенных фенотипов белка-предшественника 5АА протеазами. Усиливают АА-отложения в тканях гликозаминогликаны межклеточного матрикса.

В патогенезе семейной амилоидной полинейропатии основную роль играет мутация в гене транстиретина. В патогенезе любой из форм амилоидогенеза важны возрастные факторы. При амилоидозе почек сначала патологическому влиянию подвергаются клубочки, хотя амилоид формируется и в перитубулярной, интерстициальной, васкулярной зонах.

Симптомы азотемической стадии

На четвертой, азотемической стадии, почки отличаются уменьшенными размерами, рубцами на поверхности и сморщенностью. Именно эта стадия сопровождает протекание хронической почечной недостаточности. Известно, что при амилоидозе почек сохранены стойкие отеки. Кроме того, амилоидоз осложняется тромбозом, захватывающим почечные вены, и анурией с присущим болевым синдромом. Результатом развития данной стадии будет смерть пациента из-за азотемической уремии.

К системным проявлениям амилоидоза почек относят головокружение, аритмию, одышку, общую слабость, анемию. Если в дальнейшем последует присоединение амилоидоза кишечника, то будет развиваться еще и диарея.

О причинах развития гемосидероза

Гемосидероз кожи может быть первичным и вторичным, развивающимся из-за повреждений и кожных инфекций.

Причинами первичного капиллярита кожи могут быть следующие факторы:

• сосудистые изменения в связи с наличием гипертензии, и пр.
• различные эндокринные нарушения – наличие у пациента сахарного диабета и других патологий.

Вторичный гемосидероз дермы может быть обусловлен:

• расчесами кожи, повреждениями, травмами;
• кожными заболеваниями – дерматитом, нейродермитом и пр.;
• гнойничковыми заболеваниями кожи.

К факторам риска, способным спровоцировать развитие недуга, относят:

• частые переохлаждения;
• стрессы;
• чрезмерные физические нагрузки;
• прием диуретических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

Генерализованный гемосидероз развивается на фоне предшествующих заболеваний. Чаще всего основными причинами являются системные заболевания крови, аутоиммунные болезни, тяжелые интоксикации и воздействие инфекционных агентов. Увеличенное депонирование гемосидерина может быть обусловлено:

• лейкемией;
• сепсисом, малярией и другими инфекциями;
• наличием резус-конфликта;
• поражением печени;
• постоянными гемотрансфузиями;
• приемом больших доз сульфаниламидов, препаратов, содержащих хинин или свинец.

Почему железосодержащий пигмент накапливается в легких – не вполне понятно. Часто причины кроются в генетической предрасположенности, во врожденной аномалии легочных капилляров, в имеющихся сердечных заболеваниях.

Клиническая картина

Интенсивность клинических проявлений зависит от локализации и распространенности амилоидных отложений. Этим обуславливаются длительность заболевания и наличие осложнений. Наиболее типично поражение почек, иногда бывают поражения пищевода, селезёнки, кишечника, а также желудка. При амилоидозе почек наблюдается длительный скрытый период болезни, при котором отсутствуют значительные симптомы, — наблюдаются лишь незначительная слабость и снижение активности. После двух недель течения скрытого периода появляются отеки почек, их дисфункция (появление в моче белков — развитие протеинурии, а также форменных элементов крови), сердечная недостаточность.
При амилоидозе желудка наблюдаются тяжесть в эпигастральной области, ослабление перистальтики желудка после употребления пищи.
При амилоидозе кишечника наблюдаются тяжесть и тупые боли в области живота, диарея.

Лечение и лекарства

Основная терапия направлена на подавление процесса синтеза и доставки белков-предшественников, из которых образуется амилоид.

Лечение АА-амилоидоза

Терапия направлена на лечение того заболевания, которое привело к амилоидозу. Применяются химиопрепараты, антибиотики, оперативное вмешательство и т.д.

Предпочтение отдаётся 4-аминохинолиновым производным (Резохин, Плаквенил, Делагил). Действие медикаментов направлено на подавление синтеза амилоидных фибрилл на самых ранних стадиях амилоидогенеза путём ингибирования нескольких ферментов. Препарат Делагил в дозе 0,25 г назначается длительно (несколько лет).

В белковых фибриллах, которые формируют амилоид, содержится огромное количество SH-свободных сульфгидрильных групп, которые принимают активное участие в агрегации белков до стабильных структур. Для их блокирования применяется 5% Унитиол внутримышечно в дозе 3-5 мл ежедневно с постепенным увеличением дозировки до 10 мл в сутки в течение 30-40 дней. Повторный курс проводится 2-3 раза в год.

Обязательно употребление кулинарно обработанной или сырой печени в течение 6-12 месяцев ежедневно по 100-150 г. Допускается употребление печёночных гидролизатов, таких, как Сирепар. 40 г печени соответствуют 2 мл Сирепара. Рекомендуемая схема предполагает чередование внутримышечного введения Сирепара дважды в неделю по 5 мл (2-3 месяца) с употреблением сырой печени на протяжении 1-2 месяцев.

Хорошо зарекомендовали себя иммуномодуояторы:

• Левамизол или Декарис;
• Т-активин;
• Тималин.

Положительное влияние оказывает Димексид, благодаря своему рассасывающему воздействию. Медикамент применяется в виде 10-20% перорально по 10 мг, курс на 6 месяцев.

Колхицин обладает антимитотическим эффектом и применяется при периодической болезни. Положительное действие препарата объясняется его способностью замедлять амилоидогенез. При своевременном назначении можно предупредить развитие амилоидоза почек, который считается самым опасным осложнением. Колхицин назначается длительно, а в некоторых случаях пожизненно.

Лечение AL-амилоидоза

Цель лечения – уменьшить выработку предшественников – лёгких цепей иммуноглобулинов, именно поэтому показана полихимиотерапия. Стандартная схема включает Преднизолон и Мелфалан. Более агрессивные схемы содержат Доксорубицин, Винкристин, Циклофосфан.

Для улучшения работы Т-супрессоров назначают Левамизол и другие иммуномодуляторы.
При ATTR-амилоидозе показана трансплантация печени.

При диализном амилоидозе и AB2М форме назначается высокопоточный гемодиализ с иммуносорбцией и гемофильтрацией. Благодаря своевременно проведённым процедурам удаётся снизить уровень бета2-микроглобулина. В критических случаях показана пересадка почек.

Не всегда назначенная терапия даёт ожидаемый эффект из-за поздней диагностики и вовлечения сразу нескольких органов в патологический процесс. Решающее значение имеет именно своевременная, максимально ранняя диагностика, основанная на знании всех симптомов амилоидоза.

• Резохин.
• Плаквенил.
• Делагил.
• Сирепар.
• Унитиол.

Как лечить миеломную болезнь?

Для того, чтобы получить наилучшие результаты и повысить качество жизни пациента, гематологи ЦЭЛТ разрабатывают тактику лечения сразу же после постановки диагноза. Они руководствуются данными диагностических исследований и индивидуальными показаниями пациента. Если миелома развивается медленно, показана выжидательная тактика со внимательным наблюдением вплоть до периода повышения интенсивности симптомов.

После завершения курса лечения заболевание рецидивирует в течение следующих двенадцати месяцев. Каждая последующая ремиссия длится меньше предыдущей и достигается с большим трудом. Для того, чтобы продлить её, больному назначают поддерживающую терапию с применением препаратов интерферона «А». Полное выздоровление возможно лишь в 10% случаев.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с опытом практической и научной работы от двадцати пяти лет. Вы можете записаться к ним на консультацию онлайн или обратившись к операторам нашей информационной линии. Являясь многопрофильной, наша клиника предлагает услуги отоларингологов высокой квалификации. Нашим пациентам доступна , благодаря которой они смогут повысить качество своей жизни.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию гематолога.

• Первичная консультация — 3 200
• Повторная консультация — 2 000

Записаться на прием

Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Наши врачи

Дворецкий Леонид Иванович
Врач-терапевт, гематолог, доктор медицинских наук, профессор

Записаться на прием

Тюкалова Наталья Рудольфовна
Врач-гематолог, педиатр, кандидат медицинских наук
Стаж 29 лет
Записаться на прием

Лабораторные исследования

• Клинический анализ крови — 950
  руб.
• Коагулограмма развернутая — 2 000
  руб.
• Обмен железа (железо несвязанное, трансферин) — 700
  руб.
• Витамин В 12 — 650
  руб.
• Фолиевая кислота — 650
  руб.
• Цитологическое исследование пунктатов (1 локализация) — 1 900
  руб.
• Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы и других органов и тканей (1 локализация) — 1 900
  руб.
• Гистологическое исследование биопсийного материала лимфоузлов — 3 500
  руб.
• Гистологическое исследование биопсийного материала ткани костного мозга — 4 500
  руб.

• (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) — 3 800 руб.
• УЗИ лимфатических узлов, комплексное (несколько регионов) — 3 000 руб.
• Ультразвуковое исследование и компрессионная поверхностных лимфатических узлов — 4 000 руб.

Рентгенологические исследования

Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) — 2 500 руб.

Компьютерная и

• гепато-панкреато-дуоденальной области и селезенки — 11 000 руб.
• МР томография органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) с внутривенным введением контрастного вещества — 14 000 руб.

Диагностика Амилоидоза кожи:

Диагностика первичного амилоидоза сложна и требует использования всех возможных методов. Вторичный амилоидоз органов распознается несколько легче, поскольку известно заболевание, способное привести к его развитию.

Специфических лабораторных изменений при амилоидозе нет. Однако для больных характерно наличие значительно повышенной СОЭ (50-70 мм/ч) и анемии (в ряде случаев отмечаются тромбоцитоз, гиперфибриногенемия). Применяют также специальные пробы на амилоид (с конгорот, метиленовой синью, которые в норме изменяют окраску мочи, тогда как у больных они фиксируются амилоидом и выводятся с мочой в минимальных количествах), и электрофоретическое исследование белков мочи.

При амилоидозе сердца на ЭКГ регистрируется низкий вольтаж комплекса QRS. При проведении эхокардиографии отмечается сочетание повышенной эхогенности (проницаемости) миокарда и утолщения стенок предсердий, что в 60-90% случаев указывает на амилоидоз.

В протеинурической стадии амилоидоза почек выявляется незначительное количество белка в моче и периодическое появление эритроцитов, которое иногда обнаруживается лишь при исследовании осадка мочи по методу Каковского-Аддиса. Кроме того, в моче определяются единичные цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные) и лейкоциты. В ряде случаев незначительно снижаются почечный кровоток и фильтрация. В нефротической стадии нарастает количество альбумина, среди белков мочи преобладают глобулины, особенно их крупные частицы. Отмечается высокое содержание гаммагликопротеидов и альфа-липопротеидов в моче. В осадке мочи обнаруживают небольшое количество эритроцитов, цилиндров и нередко лейкоцитов. Наблюдается снижение уровня белков крови с нарушением их соотношения (альбуминоглобулиновый коэффициент уменьшается до 1,0 и ниже), среди глобулинов преобладают альфа-2 и гамма-фракции. Может наблюдаться повышенный уровень холестерина крови. Иногда в крови обнаруживается умеренное повышение содержания креатинина, мочевины и остаточного азота. Могут наблюдаться небольшие изменения глазного дна. Большое значение в диагностике принадлежит биопсии почек. Кроме того, уточнить диагноз помогают результаты рентгенологических и радиоиндикационных методов исследования.

При амилоидозе печени лабораторное исследование выявляет характерные белковые сдвиги, особенно альфа-2-глобулинемию, иммунные нарушения, часто повышена активность щелочной фосфатазы сыворотки, другие функциональные пробы мало изменены. Наибольшее диагностическое значение имеет пункционная биопсия печени.

Патогенез (что происходит?) во время Амилоидоза (амилоидной дистрофии):

AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) — первичный амилоидоз, вызванный накоплением в плазме крови аномальных легких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых малигнизированными В-лимфоцитами при миеломной болезни (болезнь Рустицкого-Калера)

AA-амилоидоз (acquired) — вторичный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на хроническое (чаще гнойное) воспаление. Примером таких воспалений служит лепра, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез и т. д. Подвидом данного амилоидоза является ASC-амилоидоз (systemic cardiovascular), развивающийся у лиц свыше 90 лет. Причины патогенеза неизвестны.

AF-амилоидоз (средиземноморская перемежающая лихорадка) — наследственная форма амилоидоза, с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Данным видом амилоидоза страдают люди, принадлежащие к определенным этническим группам, живущим по побережью Средиземного моря (евреи-сефарды, греки, арабы, армяне). Существуют разновидности амилоидоза, характерные для определенной географической местности: «португальский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов нижних конечностей), «американский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов верхних конечностей), семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз», протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки.

AH-амилоидоз (hemodialisis-related) — наблюдается исключительно у больных, находящихся на гемодиализном лечении. Патогенез связан с тем, что, в норме утилизирующийся почками бета-2-микроглобулин MHC I класса, не фильтруется в гемодиализаторе и накапливается в организме.

AE-амилоидоз — форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина.

Амилоидоз финского типа — редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN, кодирующего белок джелсолин.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Амилоидоз желудка:

Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Амилоидоза желудка, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Лечение первичного бронхолегочного амилоидоза:

К настоящему времени не существует этиопатогенетической терапии первичного бронхолегочного амилоидоза. Кортикостероиды и цитостатики противопоказаны, так как уг­нетение функции иммунной системы способствует амилоидоге- незу

Если учесть, что больных первичным бронхолегочным амилоидозом, как правило, лечат по поводу несуществующих у иих заболеваний, своевременная диагностика имеет очень важное значение. Некоторый положительный эффект получен при применении препаратов 4-аминохинолинового ряда

Имеются сообщения о применении при вторичном амилоидозе унитиола. Амилоидные солитарные образования удаляют оперативным путем — это единственный радикальный метод лечения локализованных форм амилоидоза.

Прогноз при диффузных формах амилоидоза неблагоприят­ный.