Бронхоэктатическая болезнь — симптомы и лечение

Патофизиологические нарушения

Патофизиологические нарушения, возникающие при П., зависят от объема поступившего в плевральную полость воздуха, скорости его поступления и других факторов. При закрытом П. с небольшим количеством поступившего в плевральную полость воздуха эти нарушения невелики, при выраженном П. возникают весьма значительные расстройства, при открытом П. они наиболее выражены. Наряду с возникающим обычно полным коллапсом легкого отмечаются смещение и колебания (флотации) средостения во время вдоха и выдоха, что ведет к перегибу и сдавлению полых вен, уменьшению притока крови к сердцу. Нарушения газообмена при открытом П. в значительной степени связаны с появлением так наз. парадоксального дыхания (перемещение воздуха во время выдоха из здорового в спавшееся легкое и обратное поступление его во время вдоха). Такое маятникообразное движение воздушного потока резко снижает эффективность дыхания и увеличивает объем так наз. мертвого пространства легких. Кардиопульмональные нарушения могут быстро прогрессировать при развитии клапанного П.в результате постепенного увеличения объема воздуха в плевральной полости и прогрессирующего повышения давления в ней. Если не созданы условия, способствующие выхождению воздуха наружу, напр, не произведено дренирование плевральной полости, то воздух начинает проникать в подкожную клетчатку или средостение, развивается подкожная или медиастинальная эмфизема (см. Пневмомедиастинум, Эмфизема), нарастает удушье, снижается объем систолического выброса крови. Развивающаяся прогрессирующая легочная и сердечная недостаточность (см. Легочное сердце) может привести к летальному исходу.

Классификация

Ателектаз следует разделять по времени возникновении (врожденный или приобретенный) и по мере распространенности:

• тотальный;
• частичный, который бывает в одной или нескольких долях — долевой, в сегментах — сегментарный, а также в базальных отделах — дисковидный.

Тотальный ателектаз левого легкого

Ателектаз нижней доли левого легкого

Долевой ателектаз обычно связан с закупоркой долевых либо сегментарных бронхов, ведь бронхиальное дерево — это целая система воздуховодных трубочек, которая берет начало от трахеи и разделяется на 2 легких главными — самыми широкими бронхами, разветвляется до бронхиол, всего насчитывается 21 порядок бронх.

Дыхательная система

Ателектаз нижней доли приводит к перетягиванию нижнего отдела средостения – комплекса органов между плевральными полостями, включая сердце, пищевод, вилочковую железу и пр.

Ателектаз верхней доли правого легкого

Для ателектаза верхней доли характерно небольшое перетягивание верхнего средостения. Патология приводит к компенсаторному вздутию средней доли и верхушки нижней доли.

Дисковидный ателектаз легкого

Дисковидный спад паренхимы соседних долей легкого наблюдается при диффузионных патологиях бронхиального дерева, которые чаще всего вызваны пневмонитами, фиброзирующими альвеолитами, саркоидозом.

Синдром средней доли

Разновидность ателектаза, при которой происходит обтурация крупного бронха средней доли правого легкого (в левом она отсутствует), например, увеличенным лимфатическим узлом, вызванным перенесенным туберкулезом, воспалительными заболеваниями, либо в результате онкологии.

Строение легких

Кроме того, ателектаз различают в зависимости от причины и механизма развития патологии:

• обтурационный (возникший в результате закупорки органов дыхания);
  функциональный (вызван нарушениями условий процесса расправления лёгкого во время вдоха);
• компрессионный (в основе патологии сдавливание — компрессия);
• смешанный (возможно сочетание вышеперечисленных причин).

Обтурационный ателектаз

Обтурационный механизм развития патологии обусловлен закупоркой просвета бронхов инородными телами, рвотными массами, мокротой, кровью, новообразованиями. Иногда отмечают полное перекрытие просвета так называемый дистелектаз. В местах перекрытия потока воздуха происходит его резорбция – рассасывание в легочной капиллярной системе, возникает застойное полнокровие и другие нарушения лимфо- и кровообращения, возможны процессы склерозирования. Если обтурирующий фактор не устранен в течение трех суток, это ведет к необратимым последствиям.

Функциональный ателектаз

Чаще всего встречается у лежачих больных, он связан с нарушениями механики движений диафрагмы, уменьшения её подвижности либо угнетения дыхательного центра. Наблюдается гипопневматоз и нарушение дыхательного растяжения отдельных, чаще всего — базальных долей, как при дисковидном типе.

Кроме того, нарушения диафрагмального движения дыхания и глубины вдоха могут быть при повышенном внутрибрюшном давлении (при асците, метеоризме) вызваны острыми болями (например, при фибринозном плеврите, перитоните), при ожирении, чересчур тугих корсетах и медицинских повязках, а также в результате паралича диафрагмы.

Компрессионный ателектаз

По-другому компрессионное спадение легкого называется коллапсом и возникает при сдавливании лёгкого газами или жидкостью извне (экссудатом, транссудатом, кровью, фиброзной тканью). Компрессионный механизм развития ателектаза имеет более оптимистичный прогноз при лечении, так как в патогенезе отсутствуют эндобронхиальные факторы — спадение легкого не вызывает выраженной задержки лимфы или полнокровия.

Симптомы

Иногда такое спадение формируется медленно и вызывает только небольшую одышку.

Люди, у которых отмечается синдром средней доли, нередко не видят признаков, хотя могут иметь сухой кашель.

Если же отклонение эволюционирует быстро и в больших областях главного органа дыхательной системы, то кожный покров становится синеватого или пепельного оттенка. Появляется сильная одышка, и боль на пораженной стороне имеет очень острый характер. При инфицировании этим заболеванием поднимается температура тела, учащается пульс. Если артериальное давление значительно снижается, возникает шок.

Причины

Фактор развития могут быть разными: воспалительными, дистрофическими, механическими. Среди конкретных провокаторов патологического процесса:

• Попадание жидкости в дыхательные пути.
• Поражения головного мозга.
• Пневмоторакс.
• Опухоль.
• Механические структуры, которые сдавливают ткани парного органа.
• ХОБЛ.
• Частые инфекционные воспаления.
• Аутоиммунные процессы. Например, банальная аллергия или бронхиальная астма.
• Попадание в бронхи инородного тела.
• Синдром средней доли — специфическое поражение одноименного фрагмента легкого, которое приводит к ее спонтанному выключению из дыхательной деятельности.

Вариаций этих причин и их групп масса. Например, те же воспалительные процессы — это очень обобщенное название.

Сюда входит все: от плеврита до пневмонии, туберкулеза. При клиническом описании сути расстройства используются точные формулировки.

Симптомы

Клиническая картина зависит от формы и степени заболевания, размеров очага ателектаза. Небольшие ацинарные разновидности, также как и сегментарные формы часто протекают вообще без признаков.

Обнаружить их можно по результатам КТ или рентгенографии. В других ситуациях, клиника не самостоятельна. Признаки ателектаза соответствуют дыхательной недостаточности и кардиальной дисфункции (нарушениям в работе сердца).

Клиническая картина будет такой:

Основные симптомы ателектаза — одышка и ощущение нехватки воздуха. Как результат — количество дыхательных движений в минуту растет. ЧДД достигает 16-20 и более. В зависимости от стадии болезни.

Чем она запущеннее, тем меньше влияния требуется, чтобы спровоцировать нарушение. Сначала одышка появляется при физической нагрузке, затем — в состоянии покоя.

При стремительно развивающемся ателектазе, клиника достигает пика в течение нескольких суток. Времени на развертывание требуется совсем мало.

• Слабость. Ощущение нехватки сил для работы, порой и для повседневной активности. Состояние, когда в буквальном смысле сложно переставлять ноги, поскольку конечности наливаются тяжестью.
• Удушье. Ощущение выраженной нехватки воздуха. При остром течении ателектаза, этот симптом возникает почти сразу. Особенно, если поражены крупные по площади очаги: доли или все легкое.
• Бледность кожных покровов. Изменение оттенка дермы. На беловатый, затем на бежевый, землистый.
• Шумный выдох. Из-за сужение просвета бронхов, которые развиваются практически всегда, наблюдается свистящее дыхание. Ателектаз в этом случае похож на ХОБЛ.

Отграничить патологический процесс от хронической обструктивной болезни легких можно только после диагностики.

• Сонливость. Желание прилечь в дневное время. В темный период суток все с точностью до наоборот.
• Головные боли. Как результат поражения центральной нервной системы, мозга. Интенсивность средняя. При гипоксии выраженной степени, гораздо сильнее. Не снимается стандартными анальгетиками.

Требует комплексной коррекции кровотока, газообмена. Иначе постепенно растет вероятность инсульта.

Цианоз носогубного треугольника. Посинение области вокруг рта. Как следствие нарушения газообмена в тканях.

• Падение артериального давления. Сердечное проявление или же результат роста концентрации углекислого газа в кровеносной системе.
• Тахикардия. Увеличение частоты сердечных сокращений. В норме, ЧДД находятся в пределах до 90 ударов в минуту. На фоне патологического процесса, ателектаза с дыхательной недостаточностью и 120 — не предел.
• Ночная бессонница. При большом желании отдохнуть, ничего не получается. Это явный признак неврологической дисфункции. Значит, страдает и головной мозг.
• Непереносимость физической нагрузки. Так называемое снижение резистентности к механической активности.

Симптомы ателектаза легкого соответствуют явлениям гиперкапнии (избыток углекислого газа), гипоксемии (дефицит кислорода). Они обусловлены слабой дыхательной деятельностью и скудным газообменом.

2.Причины

Ателектаз – не болезнь, а патологический феномен; соответственно, единого патогенеза здесь нет, причины и механизмы развития могут быть самыми разными.

Первичный, врожденный ателектаз новорожденных обусловлен, как правило, обтурацией (закупоркой, блокированием) воздуховодных путей слизью и/или околоплодной жидкостью, или же дефицитом сурфанктанта – особого поверхностно-активного секрета, который в норме выстилает альвеолы.

Вторичные, приобретенные ателектазы возникают в силу следующих факторов:

• осложненное кардиохирургическое, торакальное или абдоминальное открытое вмешательство, а также интубационный наркоз как таковой;
• ряд заболеваний бронхо-легочной системы (включая опухолевые процессы, туберкулез, различные типы пневмонии, инфаркт легкого, хронический бронхит и мн. др.);
• тяжелые открытые торакальные травмы с пневмо-, гидро-, гемотораксом (проникновение в плевральное пространство, соотв., воздуха, жидкости или крови);
• вдыхание инородных тел или масс;
• длительная адинамия (неподвижность) у лежачих больных.

К основным факторам риска относятся:

• младенческий и пожилой возраст (несформированность или старение тканей, органов, структур дыхательной системы);
• неврологические бульбарные нарушения, затрудняющие акт глотания;
• недоношенность плода (резко повышает риск врожденного ателектаза);
• избыточный вес;
• курение;
• длительный прием некоторых медикаментов, активных в отношении органов дыхания, и др.

Способы лечения солидного рака

В рамках лечения солидного рака применяются те же подходы, которые используются во всей онкологии. Ключевыми методами является хирургия, лучевая терапия и химиотерапия.

Радикальные операции

Радикальные вмешательства предполагают полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей и зоны возможного метастазирования. Здесь выделяют:

• Типовые операции — удаление ткани пораженного органа в оптимальном объеме для достижения радикальности. Также выполняется необходимая лимфодиссекция.
• Комбинированные радикальные вмешательства — удаляется первично пораженный орган, и проводится частичная резекция соседних органов и тканей, на которые распространился рак.
• Расширенные операции — помимо затронутых органов и стандартных групп лимфатических узлов, на которые распространяется рак, удаляют дополнительные группы лимфатических узлов.

Раньше проведение обширных радикальных операций зачастую приводило к инвалидизации больного. Сейчас же идет тенденция не только к его излечению, но и сохранению приемлемого качества жизни. Поэтому совершенствуются хирургические технологии органосохраняющих методик и реконструктивных операций после удаления рака.

Нерадикальные операции

• Паллиативные вмешательства. Они проводятся при наличии отдаленных метастатических очагов. На первом этапе предполагается удаление первичного опухолевого очага в радикальном объеме. Вторым этапом проводятся попытки лечения метастазов, если это возможно. В целом такие операции не подразумевают полного излечения и проводятся для улучшения состояния больного и облегчения тягостных симптомов.
• Симптоматические паллиативные операции. Они выполняются по жизненным показаниям, при развитии осложнений рака. Ликвидации опухоли они не предусматривают и направлены восстановление жизненно важных функций, например, дыхания, отведение кишечного содержимого, возобновление пассажа желчи, остановку кровотечения и др.

Лучевая терапия

Лучевая терапия предполагает использование ионизирующего излучения в дозировках, приводящих к гибели раковых клеток. Все методы можно разделить на три большие группы — дистанционная лучевая терапия, контактная лучевая терапия и системная лучевая терапия.

При дистанционной лучевой, терапии источник ионизирующего излучения находится за пределами тела пациента на определенном расстоянии. При таком лечении используется сложное высокотехнологичное оборудование, которое генерирует определенный вид ионизирующего излучения (ИИ). При помощи специальных технологий производят распределение его дозы таким образом, чтобы максимально полно облучить рак и минимально затронуть не вовлеченные в процесс ткани.

Контактная лучевая терапия

При контактной лучевой терапии ИИ располагается либо непосредственно возле раковой опухоли, либо в ее толще. Здесь выделяют:

• Аппликационную ЛТ. Таким методом лечатся поверхностно расположенные опухоли, например, рак кожи, рак вульвы или рак влагалища.
• Внутриполостная ЛТ — ИИ вводят в полость полого органа (матка, желудок, мочевой пузырь и др) с помощью специального аппликатора, заполненного радиоактивным материалом. Таким методом лечится рак полых органов.
• Внутритканевая ЛТ — ИИ вводят непосредственно в раковую опухоль с помощью игл или трубочек, заполненных радиоактивным материалом. Таким методом может лечиться рак простаты, рак тела матки, рак шейки матки, рак желудка и др.

Как правило, контактную лучевую терапию сочетают с дистанционной ЛТ, что позволяет максимально сфокусировать воздействие ионизирующего излучения на раковой опухоли, при этом минимально затронув окружающие ткани.

Системная радионуклидная терапия

Эффективность этого метода лечения основана на том, что опухоли захватывают определенные молекулы и используют их для своего дальнейшего роста. Если на эти молекулы присоединить радиоактивные изотопы, они избирательно накопятся в опухолевой ткани и разрушат ее. Как правило, таким образом проводят лечение отдаленных метастазов.

3.Симптомы и диагностика

Выделяют несколько клинических типов ателектаза (обтурационный, дистензионный, компрессионный, смешанный), однако доминирующим и наиболее грозным его следствием является дыхательная недостаточность. Отмечается цианоз (синюшность кожных покровов), одышка с аритмичным, поверхностным, учащенным дыханием, тахикардия, «провал» артериального давления, реже – боль в области спавшегося легкого. У новорожденных зачастую выражены «стонущие хрипы», мышечное напряжение, судороги.

Выраженность клинической картины варьирует от малосимптомной до фатальной. Острый дефицит связанного кислорода в крови (гипоксемия), смещение рН крови в кислотную сторону (ацидоз), общее кислородное голодание (гипоксия), прогрессирующие изменения в паренхиме легких и структуре дыхательных путей (в т.ч. за счет хронически повышенной нагрузки на непораженные участки) создают реальную угрозу жизни.

Своевременная и точная диагностика легочного ателектаза критически важна, однако зачастую она сопряжена с рядом сложностей, поскольку симптоматика может быть неспецифичной. Помимо тщательного изучения жалоб и анамнеза, производится аускультативное и перкуторное исследование; назначают ряд лабораторных анализов крови (общеклинический, биохимический, определение рН и газового состава, выявление антител и др.). По показаниям осуществляются инструментальные исследования: спирометрия, рентгенография, бронхоскопия (в т.ч. в лечебных целях), КТ, эндоскопическая биопсия для гистологического анализа.

Как диагностируют солидный рак

Методы диагностики солидного рака можно разделить на несколько групп:

Методы, позволяющие обнаружить наличие образования. В некоторых случаях, если рак располагается поверхностно, его можно увидеть во время осмотра или пропальпировать. В остальных случаях на помощь приходят методы медицинской визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологическое исследование, ПЭТ, эндоскопическое исследование и другие. В некоторых случаях обнаружить рак помогают лабораторные анализы, в частности определение онкомаркеров — особых молекул, количество которых повышается при возникновении той или иной формы новообразования.

Методы, позволяющие верифицировать диагноз. Окончательный диагноз можно поставить только после морфологического исследования опухолевой ткани. Для этого фрагмент новообразования изучают под микроскопом после специального окрашивания. В ряде случаев для уточнения диагноза и определения молекулярно-генетического профиля образования проводят дополнительное тестирование, например, иммуногистохимическое исследование, молекулярно-генетическое тестирование. Это позволит подобрать оптимальную схему лечения, учитывая прогностические особенности рака.

После постановки диагноза необходимо определить стадию заболевания. Здесь на помощь приходят методы лучевой диагностики (то же УЗИ, КТ, МРТ), которые позволяют верифицировать размеры рака, его взаимоотношения с рядом расположенными тканями, вовлечение в процесс лимфатических узлов и наличие метастазов.

Патогенез

При ателектазе происходит диффузионное уменьшение поверхности легких, спадение части альвеол и сокращение их количества, которые способны нормально функционировать.

Известно, что в структуре легких более 300 млн альвеол, в которых перфузирует кровь параллельно и последовательно во время вентиляции. Это обеспечивает газообмен между воздухом в альвеолах и в легочных капиллярах. В случае ателектаза в невентилируемых участках перфузии нет, газообмен не происходит, что приводит к дыхательной недостаточности. Усугубление процессов вызывает транссудацию и образование локального отека. В дальнейшем формируется пневмосклероз — функциональная паренхима замещается соединительными тканями.

Вовлечение паренхимы легкого: что это?

Паренхима легких — это ткань дыхательного органа, похожая на пористую губку. Она пронизана тонкой сетью сосудов и капилляров, покрыта плевральной оболочкой, содержит эластичный внеклеточный матрикс, который состоит из соединительной ткани и поддерживает форму легких. Между легкими расположены другие органы: бронхиальное дерево, артерии, средостение. Суть компьютерной томографии заключается в составлении карт плотности легочной ткани.

На посрезовых томограммах легких паренхима занимает наибольшую площадь изображения. В норме она представляет собой ткань, окрашенную однородным темным цветом, без светлых участков уплотнения, а именно:

• Инфильтратов по типу «‎матовых стекол»‎;
• Интерстициального компонента (воспаления интерстициальных перегородок);
• Изолированных воспалительных очагов, окруженных уплотнениями округлой формы (симптом «‎обратного гало» или «ободка»);
• Сетчатого рисунка (симптома «‎булыжной мостовой», «‎сотового легкого»).

Наличие этих признаков на КТ легких говорит о патологическом процессе и поражении дыхательного органа.

Формулировка «‎вовлечение паренхимы легкого» (15, 25, 50%…) означает, какой процент ткани дыхательного органа подвержен этим патологическим изменениям и в связи с этим не может полноценно функционировать.

При этом в заключении важен не только процент вовлечения паренхимы легких, то есть процент поражения легких, а все обнаруженные специфические признаки воспаления. Если по количеству «‎матовых стекол» можно сделать вывод о проценте инфильтрации альвеол жидкостью, то о тяжести заболевания и хроническом характере осложнений после перенесенного коронавируса в большей степени скажут признаки консолидации, утолщения межальвеолярных перегородок и фиброза.

Например, если у одного пациента выявлено поражение легких по типу «‎матового стекла» с вовлечением паренхимы легких 30%, а у другого — 15%, но также присутствуют интерстициальный компонент и признаки фиброза легких на нескольких участках, то в первом случае пациент может вовсе не испытывать трудностей с дыханием, а во втором случае симптомы острого респираторного заболевания могут быть выраженными даже с небольшим процентом поражения. Это значит, что сам по себе процент вовлечения паренхимы легких в воспалительный процесс изолированно от других клинически значимых данных, описанных в заключении, не говорит о тяжести заболевания.

Симптомы

Проявления быстро развившегося ателектаза отличаются от постепенного возникновения такой патологии. Больной обычно:

• испытывает острую боль в груди;
• учащается пульс;
• возникает усиленная одышка;
• отмечается цианоз и отставание во время актов дыхания пораженной области грудной клетки по сравнению со здоровой стороной;
• ослабление дыхания и голосовое дрожание;
• осложнения инфекциями, проявляющиеся в виде лихорадки.

Синдром ателектаза обтурационного проявляется в виде малопродуктивного кашля и при аускультации в пораженной области дыхание не прослушивается или резко ослаблено.

Тогда как замедленное развитие ателектаза сопровождается малозаметными клиническими проявлениями и для выявления необходима рентгенография. Оно может привести к склеротическим изменениям легочной ткани – так называемому фиброателектазу.

Механизм развития

Можно назвать как минимум 6 крупных патогенетических процессов, которые как раз и приводят к становлению ателектаза. Вот они:

Аспирация, вдыхание жидкостей. Как правило, такие проблемы возникают у новорожденных. При попадании в дыхательные пути слизи, околоплодных вод, наблюдается интенсивная закупорка бронхов.

Это отличный источник развития воспалительных процессов, инфекционных состояний. Но еще раньше, если количество жидкости было значительным, часть легкого отключается, выходит из функциональной активности.

Это результат закупорки альвеол, нарушения газообмена на мельчайшем уровне. Нужно сказать, что не всегда аспирация приводит к ателектазу. Это один из возможных вариантов, но он не гарантирован.

Воспалительные явления. Как инфекционного, так и аутоиммунного ряда. Причиной может быть все что угодно: от банального бронхита, пневмонии, до астмы, аллергической реакции. Все зависит от индивидуальных особенностей организма.

При повторяющемся расстройстве, вероятность нарушения становится выше. Потому лица с хроническими болезнями нижних дыхательных путей имеют больше шансов столкнуться с расстройством.

Обструктивные изменения. Ателектаз развивается как итог застойных процессов, нарушения нормального отведения воздуха и наполнения им легочных тканей. В этом случае происходит закупорка дыхательных путей, сужение их просвета. Следствие — спадение легкого.

Чтобы лучше понять, достаточно представить себе сдувшийся мяч. Если воздух в камеру не поступает, он потеряет форму и уменьшится в размерах. Тут принцип точно такой же.

• Нарушения работы головного мозга. Церебральные структуры регулируют дыхательную деятельность на рефлекторном уровне. Если происходит нарушение целостности нервной системы, особого центра в ГМ, дыхание угнетается. Газообмен, наполняемость тканей воздухом нарушается.
• Компрессия легких извне. Опухолями, воздухом, кровью, слизью и проч.
• Закупорка путей инородными объектами. Не обязательно крупными. К ним стоит отнести частички текстиля: ворсинки. Также пылинки абразивных материалов, цемента, бетона, асбеста. Список можно продолжать и дальше.

Ателектаз легких развивается на фоне воспалительных, дегенеративных патологий, врожденных аномалий и прочих состояний. Выявить этиологию нужно, чтобы быстро назначить качественное лечение.

Иначе справиться с заболеванием не получится. Придется бороться с симптомами. Перспектив у такой терапии нет.

Лечение

Лечение ателектазов направлено на активацию и восстановление дыхательной функции в полной мере, очистку слизистых пробок и восстановление воздушной проходимости (бронхоскопию, отсос содержимого трахеи), аэрацию невентилируемых отделов легкого, купирование вторично возникшего инфекционного процесса. Для это применяют отхаркивающие, муколитические и антибиотические препараты.

Доктора

специализация: Пульмонолог

Царевский Кирилл Львович

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Этимизол
Сальбутамол
Пульмозим

• Для стимуляции дыхательного центра и усиления синтеза сурфактанта назначают Этимизол.
• Важны бронхорасширяющие препараты – Сальбутамол, Сервент.
• При обострениях инфекционного процесса эффективным оказывается муколитик Пульмозим.

Процедуры и операции

В случае компрессионного ателектаза проводят:

• дренаж плевральной полости;
• плевральные пункции.

При опухолях бронха может быть показано хирургическое вмешательство, лучевое либо консервативное лечение.

При механической закупорке и удаления слизи, гноя используют бронхоскоп, аппарат «искусственный кашель».

При функциональной патологии – дистензионном функциональном ателектазе рекомендуется дыхательная гимнастика, а также вдыхание смесей газов, диоксида углерода, кислорода и пр. Крайней мерой является резекция ателектированной части легкого.