Геморрой: удар по тылам

Как снять боль при геморрое

Боль – распространенный симптом как при внутреннем, так и при наружном геморрое. Однако, в случае с наружной формой геморроя, боль может быть гораздо сильнее и проявляться при любом движении: мышцы сдавливают выпавший геморроидальный узел, окруженный множеством нервных окончаний. Как результат – невозможность нормально ходить, сидеть и даже лежать. Без обезболивания в данном случае никак не обойтись.

Местные обезболивающие средства

Быстро и надежно снять болевой синдром при геморрое можно с помощью свечей и мазей с анестетиками в составе. Выбирайте ту форму препарата, которую сможете использовать непосредственно в месте локализации геморроидальных узлов. Если у Вас внутренний геморрой и дискомфорт вызывают узлы, расположенные в прямой кишке – используйте свечи, содержащие анестетик или любые другие, назначенные Вашим проктологом.

Если узлы расположены снаружи, лучше использовать крем, гель или мазь. Чаще всего назначают мази с местным анестетиком в составе. Помимо обезболивания, они снимают напряжение и воспаление, устраняют зуд, оказывают заживляющее действие.

Системные обезболивающие препараты

Ответ на вопрос о том, нужно ли принимать обезболивающие таблетки при геморрое, зависит от степени тяжести болевого синдрома. Если боль острая и применение местных средств не дает ощутимого облегчения, возможен прием таблеток с анальгетическим действием. Таблетки обладают быстрым и эффективным обезболивающим действием, однако имеют ряд противопоказаний. Кроме того, пользоваться ими на постоянной основе нельзя. 

Народные средства для снятия боли

Из народных средств для снятия боли можно рекомендовать прохладные сидячие ванночки. Но помните: принимать их можно не более пяти минут.

Лечение в период беременности и после родов

Лечение геморроя у беременных и в ранний послеродовой период не предусматривает хирургического вмешательства. Дело в том, что причины расширения вен прямой кишки в этот период имеют физиологический характер:
• изменение гормонального фона;
• повышение внутрибрюшного давления;
• увеличение объема циркулирующей крови;
• натуживание во время родов.

После родов гормональный фон постепенно нормализируется, что приводит к исчезновению склонности к запорам. Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается внутрибрюшное давление, восстанавливаются защитные силы организма и создаются все условия для выздоровления.

Поэтому в большинстве случаев возникший во время беременности или после родов болезненный узел самостоятельно исчезает под воздействием стандартных методов консервативного лечения.

Внимание! При консервативном лечении геморроидальных узлов у беременных, а также у женщин в период лактации следует соблюдать осторожность. Некоторое количество действующих веществ местно применяемых препаратов все-таки попадает в кровь и может принести вред ребенку. Поэтому лечиться нужно под наблюдением лечащего врача

Поэтому лечиться нужно под наблюдением лечащего врача.

Геморрой — как лечить?

Геморрой считается заболеванием, от которого можно избавиться полностью. Современная медицина применяет целый ряд технологий, позволяющих излечить геморрой безболезненно и эффективно. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и выраженности симптомов Пациентам с первой стадией можно проводить консервативное лечение флеботропными препаратами (например, детралексом) в сочетании со свечами и мазями. Эти препараты помогают бороться с такими симптомами геморроя как боль и зуд, снимают отеки и воспаления, улучшают кровоснабжение, что, в свою очередь, сопутствует общему улучшению состояния больного. Однако полного излечения от геморроя медикаментозными методами достигнуть не удается. Более действенными являются малоинвазивные процедуры: инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.

Методом выбора лечения больных второй стадией являются малоинвазивные процедуры. Прежде всего, это лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. В некоторых случаях можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию и склеротерапию. Лечение перечисленными способами характеризуется небольшой травматичностью и малой болезненностью для пациента, что делает их весьма привлекательными.

Лечение на ранних стадиях требует меньше времени и средств.
Узнайте, в какое время врач сможет принять вас.
Для этого нажмите «запись online» и выберите клинику.

Запись online

На сегодняшний день лигирование латексными кольцами получает все большую популярность, являясь одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Принцип действия метода заключается в том, что колопроктолог с помощью аноскопа получает доступ к геморроидальному узлу, после чего специальным инструментом – лигатором набрасывает на узел латексное кольцо. Латексное кольцо, напоминающее по своим свойствам резиновое, сдавливает ножку узла, нарушая этим его кровоснабжение, из-за чего узел отмирает и через 6 дней отпадает при дефекации.

Лигирование латексными кольцами не производится, если между внутренними и наружными геморроидальными узлами невозможно обозначить четкую границу, что встречается при комбинированном геморрое.

При третьей, если наблюдаются боли при геморрое, лучше проводить лечение, сочетающее несколько малоинвазивных процедур. Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению — геморроидэктомии.

В четвертой стадии методом выбора является хирургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить склеротерапию в сочетании с лигированием геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.

Любой геморрой лечит врач-проктолог, который при осмотре определяет, какой формы и размеров ваш геморрой, какую он имеет стадию, назначая по результатам анализов метод терапии.

Профилактика геморроя

Профилактика геморроя заключается главным образом в исключении факторов, способствующих его развитию, и включает:

• рациональный режим питания (избегать возникновения поносов и запоров, не увлекаться вредной – жирной, острой, пряной – пищей);
• привитие, начиная с детского возраста, определенных гигиенических навыков (тщательный туалет области заднего прохода после дефекации);
• спортивные нагрузки и гимнастика, что способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и предупреждению застоя крови в органах малого таза.

Специальные условия до 30 апреля
Прием проктолога + аноскопия + ректороманоскопия
со скидкой от 1000 руб.
Чтобы узнать цену, выберите клинику

Запись online

Внутренний геморрой

При внутреннем геморрое у больного появляются геморроидальные узлы, которые визуально практически незаметны. Они расположены под слизистой оболочкой прямой кишки (т.е. внутри анального канала в месте его перехода в прямую кишку) вследствие выпячивания стенок кровеносных сосудов. Обычно внутренние геморроидальные узлы безболезненны.

Признаки геморроя данного типа на начальной стадии — это небольшие кровяные выделения, которые можно обнаружить на туалетной бумаге после дефекации.

При этой форме заболевания тоже может возникать геморроидальный тромбоз.

1

A.M.I. HAL-Doppler II — аппарат для лечения геморроя

2

A.M.I. HAL-Doppler II — аппарат для лечения геморроя

3

Аппарат для проведения аноскопии

Для внутреннего геморроя характерны следующие признаки:

• выделение крови после дефекации;
• боль во время и (или) после дефекации;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• выпадение геморроидальных узлов;
• появление объемных образований;
• чувство дискомфорта и зуд в области ануса и т.д.

Геморроидальный тромбоз, выпадающие геморроидальные узлы – симптомы запущенного геморроя. Не доводите ситуацию до осложнений, не занимайтесь самолечением! Если появился хоть один из симптомов проктологического заболевания, срочно обратитесь к врачу-колопроктологу! На ранних стадиях геморрой лечится за 1 день с помощью малоинвазивных методик.

Немного фактов

Геморрой – одно из самых распространенных проктологических заболеваний. Возникает вследствие набухания и выпячивания геморроидальных вен. Вокруг прямой кишки могут образоваться узлы. Определить такое расстройство здоровья можно по нескольким симптомам – зуд, жжение, а также болезненные ощущения во время дефекации и даже сидения.

Расширение вен нижней части прямой кишки зачастую возникает у женщин в период вынашивания ребенка и после родов. Но известны и другие причины появления геморроя – сидячий образ жизни, наследственный фактор, тяжелый физический труд, диарея или запор в хронической форме, частое употребление спиртных напитков, неправильное питание.

Отсутствие адекватного лечения может привести к кровотечению. Известны также случаи сопутствующего развития железодефицитной анемии.

Для определения заболевания используют стандартные процедуры – внешний осмотр, пальцевое исследование анального прохода. По решению врача, задействуется ректороманоскоп и аноскоп.

Существует несколько методов лечения геморроя. В тяжелых ситуациях может понадобиться оперативное вмешательство. Но на ранних стадиях нарушения используют, как правило, консервативные методики лечения – устраняют воспаление, кровотечение и тромбоз с помощью суппозиториев и мазей. Дополнительно могут назначаться микроклизмы и ванны

Очень важно соблюдать правильное питание. Диета поможет нормализовать стул и устранить дискомфорт во время дефекации

Для избавления от неприятных симптомов также часто назначают препарат Безорнил. Производят местное средство от геморроя в форме мази. В состав входят безопасные натуральные вещества.

Лучшие антикоагулянты от геморроя

Средства для местного применения с антитромбозным, противоотечным, антивоспалительным и стимулирующим действием. Они содержат гепарин, который эффективно разжижает кровеносные сгустки, рассасывает геморроидальные узлы и стимулирует регенерацию соединительной ткани.

Нижфарм «Нигепан» – суппозитории для рассасывания геморроидальных узлов

5.0

★★★★★
оценка редакции

100%
покупателей рекомендуют этот товар

Свечи на основе гепарина и бензокаина обладают выраженным антитромбозным, обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

Препарат назначается при наличии геморроидальных узлов с воспалениями в дозировке 1 суппозитория 2 раза в сутки. Продолжительность лечения составляет 2 недели.

Средство снижает проницаемость сосудов и препятствует оттоку экссудата в поврежденные ткани, а также улучшает кровоток в поврежденных тканях, стимулируя их регенерацию.

Нигепан не имеет возрастных ограничений и может применяться при наличии сопутствующих заболеваний.

Его безопасность в группах беременных и кормящих женщин не изучалась, поэтому мы не рекомендуем использовать этот препарат, будучи в положении.

Достоинства:

• Рассасывает геморроидальные узлы;
• Укрепляет стенки сосудов;
• Снимает отек и воспаления;
• Устраняет боль;
• Не имеет существенных противопоказаний;
• Доступная цена (около 250 рублей).

Недостатки:

Недостаточно данных о безопасности.

Суппозитории Нигепан назначаются в лечении геморроя, осложненного образованием узлов и воспалительными процессами.

Hemofarm A.D. «Гепатромбин Г» – скорая помощь при осложненном геморрое

5.0

★★★★★
оценка редакции

100%
покупателей рекомендуют этот товар

Мазь для лечения внутреннего и наружного геморроя с антитромботическим, веносклерозирующим и противоотечным действием предназначена для наружной обработки пораженной области. В составе средства – гепарин натрия и преднизолон.

Лекарство применяется от 2 до 4 раз в день до исчезновения острых болевых ощущений, после мазь наносится раз в сутки в течение недели. Длительное и неумеренное ее использование влечет гиперемию кожи и аллергическую сыпь.

Гепатромбин противопоказан при грибковых и инфекционных поражениях эпидермиса, туберкулезе, сифилисе, а также в первом триместре беременности.

Достоинства:

• Простота применения;
• Мгновенно снижает боль и чувствительность;
• Рассасывает узлы;
• Укрепляет стенки поврежденных сосудов;
• Препятствует оттоку экссудата;
• Цена 150 рублей.

Недостатки:

Имеются противопоказания.

Средство применяется в комплексном лечении осложненного геморроя, а также для заживления анальных трещин и при тромбофлебите вен заднего прохода.

Причины развития геморроя у женщин

Хронический геморрой у женщин, как правило, развивается после 30 лет, с возрастом риск развития болезни повышается. Женщины страдают от расширения геморроидальных вен в четыре раза реже, чем мужчины. Однако риск возрастает при наличии разрешающих факторов:
• хронические запоры;
• длительное сидение на унитазе;
• ожирение;
• сидячая работа, малоподвижный образ жизни;
• болезни, протекающие с хроническим кашлем;
• заболевания органов малого таза.

Типичная причина развития острого геморроя у женщин – беременность или роды. В таких случаях адекватное консервативное лечение приводит к исчезновению проблемы. Однако если терапия была несвоевременной или неаккуратной, болезнь переходит в хроническую форму.

Лечение

Лекарственная терапия геморроя нацелена на:

• устранение симптоматики;
• профилактику осложнений;
• при хроническом течении – предупреждение обострений;
• подготовку к операции;
• послеоперационное восстановление.

Основной метод консервативной коррекции симптомов геморроя (код МКБ – К64) – нормализация работы ЖКТ и стула при помощи употребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон.

Однако это не является самостоятельным эффективным методом лечения, особенно на 3-4 стадии заболевания.

Рекомендованы продукты питания, богатые пищевыми волокнами, а также препараты, содержащие лактулозу и оболочку семян подорожника – они удерживают влагу, что позволяет больному избежать натуживания при опорожнении кишечника.

Кроме того, показано употребление пшеничных отрубей, морской капусты и льняного семени в натуральном виде или в виде лекарственных препаратов.

При выраженной боли показаны ненаркотические анальгетики и комбинированные средства местного применения (гели, мази, свечи), содержащие противовоспалительные, обезболивающие, ранозаживляющие компоненты. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием для назначения местных антикоагулянтов (препараты гепарина на мазевой основе) и системных флеботоников, содержащих диосмин, гесперидин, рутозиды и др. флавоноиды.

При тромбозе геморроидальных узлов с воспалением окружающих мягких тканей назначаются комбинированные препараты, содержащие обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, а также системные флеботоники.

Для снятия воспаления и боли используются топические препараты, обладающие противовоспалительными и обезболивающими свойствами, а также системные нестероидные противовоспалительные препараты комбинированного действия.

Для остановки геморроидальных кровотечений назначают местные кровеостанавливающие или сосудосуживающие препараты в форме мазей или свечей, а также системные гемостатики (этамзилат натрия, транексамовая кислота).

Внутренний геморрой 1-3 стадии при неэффективности лекарственной терапии требует проведения малоинвазивного хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение геморроя возможно при отсутствии хронических заболеваний в стадии декомпенсации и тяжелых нарушений функций органов, а также при наличии письменного согласия больного на проведение вмешательства.

Геморроидэктомия – радикальное вмешательство, которое показано пациентам с 3-4 стадией заболевания с выраженными наружными узлами в том случае, если применение малоинвазивных методов неэффективно или противопоказано больному.

Это наиболее эффективный метод лечения геморроя, однако он требует длительной реабилитации и часто сопровождается возникновением послеоперационных осложнений.

Чаще всего используют открытую и закрытую геморроидэктомию, выполняемую при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или УЗ-ножниц. Ни один из этих методов удаления геморроидальных узлов не имеет существенного преимущества над другими.

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает в себя:

• динамическое наблюдение больного;
• проведение комплексной консервативной терапии;
• хирургическое вмешательство.

Проведение оперативного лечения возможно только после планового купирования воспалительного процесса.

При остром тромбозе геморроидальных узлов консервативная терапия показана:

• при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей;
• если сроки от начала болезни до момента выбора терапевтической тактики составляют более 3 суток.

Тромбэктомия показана:

• при изолированном тромбозе не более двух наружных геморроидальных узлов;
• если срок от момента тромбоза до момента выбора тактики лечения не превышает 3 суток.

Тромбэктомия в течение 2-3 дней с момента образования тромбов позволяет существенно сократить срок послеоперационного восстановления больного.

При профузных геморроидальных кровотечениях применяют:

• склеротерапию;
• прошивание сосуда;
• лигирование кровоточащего узла.

Профилактика геморроя (МКБ-10 –К64) направлена на восстановление работы ЖКТ, устранение запоров, соблюдение личной гигиены.

При появлении симптомов геморроя больному рекомендуется обратиться за помощью к врачу-колопроктологу.

Своевременное обнаружение и лечение заболевания на ранних стадиях существенно улучшают прогноз и уменьшают риск развития осложнений.

Внутренний геморрой

Что происходит с геморроидальными венами кишечника?

Геморроидальные вены кишечника оказываются в роли несчастного бассейна, только они умеют растягиваться. Длительная нагрузка приводит к их необратимому расширению, стенки вен истончаются, артериальная кровь застаивается, в итоге образуются так называемые геморроидальные узлы. Видоизмененные и до отказа заполненные кровью вены начинают давить на ткани, покрывающие кишечник изнутри. Те в свою очередь тоже растягиваются, на них появляются разрывы и трещины. Удерживать геморроидальные узлы в стенке прямой кишки им становится все труднее и труднее. По израненному кишечнику систематически продвигаются каловые массы, дополнительно травмируя его, вызывая кровотечение и воспаление. На последних стадиях болезни узлы выбухают из стенок прямой кишки, а при напряжении мышц кишечника могут сползать вниз и даже выступать наружу.

Немного фактов

Варикозное расширение вен поражает каждого второго жителя планеты, начиная с сорокалетнего возраста. Причины заболевания кроются под неправильным образом жизни, неполноценным питанием, отсутствием или избытком физической нагрузки, а также физическими и эмоциональными стрессами. Все это провоцирует патологические изменения работы сосудистой системы, а в частности сосудистых стенок. Чаще всего от варикозного заболевания страдают нижние конечности. И проблема тут не только эстетического характера, главное заключается в том, что состояние обусловлено нарушением сосудистого кровообращения и является фактором риска для возникновения геморроя.

При варикозной болезни в процессе длительного застоя, деформируются стенки крупных кровеносных сосудов.

Причинами возникновения варикоза могут быть различные факторы:

Наследственность. Если у ваших родных стоит диагноз варикозное расширение вен, то вы можете входить в зону риска этого заболевания. При предрасположенности к болезни необходимо больше времени уделять профилактическим мероприятиям, правильному питанию, специальной физической нагрузке, укрепляющей стенки сосудов.

Возраст. Наш организм стареет и все ткани подвержены изменениям, связанным с возрастными деформациями. Не являются исключением и сосуды. Сопутствующие заболевания, такие как гипертония, нарушения функций сердечно-сосудистой системы, патологии кровообращения увеличивают возможность приобрести проблемы с венами. При нарушениях работы сердца в первую очередь страдает система циркуляции крови, возникают застойные явления, которые могут спровоцировать варикозные патологии.

Тесная одежда. Постоянное ношение тесной одежды может провоцировать нарушения кровоснабжения и застойные явления, вызывающие деформацию сосудов.

Повышенная масса тела и беременность. Большой вес вызывает различные патологии сосудов, нарушая циркуляцию крови, что служит причиной для возникновения варикоза.

Геморрой является одним из частных случаев варикозного расширения вен, сосудистой патологией, при которой происходит расширение кавернозных вен в прямой кишке, что служит причиной развития геморроидальных узлов. Причины возникновения заболевания идентичны варикозному расширению, отличие состоят только в локализации нарушенных вен. Однако считается, что люди, имеющие в анамнезе варикозные нарушения, входят в группу риска образования геморроидальных узлов.

Чаще всего геморрой начинается незаметно, не принося никаких неприятных моментов. Через некоторое время может проявляться дискомфортное ощущение присутствия инородного тела в прямой кишке. К этому проявлению может присоединяться зуд и жжение. На начальном этапе симптомы заболевания не присутствуют постоянно, а могут возникать при определенных обстоятельствах, например: при расстройстве кишечника, при нарушении питания, после бани.

Явно выраженная симптоматика болезни обычно проявляется после длительного течения, и острые приступы сменяются бессимптомным хроническим периодом. Одним из негативных проявлений геморроя может являться наличие кровянистых выделений или кровотечения из заднего прохода. Это происходит вследствие травмирования геморроидальных узлов и дополнительно может сопровождаться болезненными ощущениями разной силы.

В процессе развития болезни интервалы между острыми периодами уменьшаются, и если не начать лечение вовремя, заболевание может перерасти в тяжелую форму с осложнениями в виде выпадения геморроидальных узлов и обильных кровотечений, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Для предотвращения серьезных патологий необходимо вести правильный образ жизни, соблюдать режим питания, много двигаться. Проведение комплексных мероприятий, связанных с медикаментозным назначением и отказом от вредных привычек, поможет существенно улучшить общее самочувствие и снимет негативные проявления при начинающемся геморрое.

Ванночки

Хорошим местным противовоспалительным эффектом обладают ванночки с настоями лекарственных растений. Этот метод не рекомендуется применять при кровотечении или инфекционных осложнениях геморроя (парапроктит, свищ и др.). Могут проводиться следующие процедуры:1. Холодные ванны помогают снизить зуд и жжение в области заднего прохода. Принимать такую водную процедуру можно не более 5 минут в день и только при отсутствии воспалительных заболеваний органов малого таза.2. Теплые ванны с добавлением ромашки, шалфея, зверобоя, луковой шелухи. Процедура проводится курсами по 10 дней.3. Паровые ванны: в глубокую емкость (горшок, кастрюлю) заливается горячий отвар лекарственного растения. Пациент устраивается в таком положении, чтобы область промежности и анальное отверстие находились над паром. Такую ванночку можно применять каждый день или через день.Все процедуры не должны быть слишком продолжительными. Оптимальным считается срок 5-10 минут в день.

Радикальное лечение патологии

Малоинвазивные методы

Хронический геморрой врачи лечат хирургическими методами. На начальных стадиях развития болезни предпочтение отдается малоинвазивным методикам, которые проводятся амбулаторно (без помещения пациента в стационар) и предусматривают короткий реабилитационный период.

Важное преимущество малотравматичных операций – короткий список противопоказаний.
Список методов, которые подойдут большинству пациентов, включает:
• склеротерапию (введение в расширенные вены веществ, которые вызывают «спаивание» стенок расширенных вен);
• инфракрасную коагуляцию (прижигание ножки узла);
• лигирование внутреннего геморроидального узла латексными кольцами. Склеротерапия и инфракрасная коагуляция применяются на I – II стадии развития внутреннего геморроя

Эффективность этих методов на I стадии составляет 85%, а на II – около 72%. Если узел лигируют латексными кольцами, эффективность превышает 93%

Склеротерапия и инфракрасная коагуляция применяются на I – II стадии развития внутреннего геморроя. Эффективность этих методов на I стадии составляет 85%, а на II – около 72%. Если узел лигируют латексными кольцами, эффективность превышает 93%.

Операция геморроидэктомия

Геморроидэктомия –  удаление увеличенных геморроидальных узлов хирургическими методами, то есть при помощи скальпеля.

Такое лечение необходимо проводить в стационаре. Реабилитационный период значительно дольше, и хуже переносится пациентами. Поэтому хирургическое удаление узлов проводят только на последних стадиях заболевания, когда малоинвазивные методики уже не эффективны.

Геморроидэктомию могут сочетать с дезартеризацией геморроидальных узлов под контролем УЗИ. Этот метод часто применяется при внутреннем геморрое III стадии.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от количества увеличенных узлов, места их расположения, а также от наличия осложнений и сопутствующих патологий.

Острый геморрой код по МКБ 10

На кого геморрой «напасть» может?

Прежде считалось, что геморрой — заболевание наследственное. Однако если и можно говорить о наследственности, то только в отношении традиций питания. Вот «гастрономические предпосылки геморроя»: злоупотребление острой пищей, алкоголем, курение, отсутствие в рационе достаточного количества растительной клетчатки.
Первые две причины увеличивают приток артериальной крови, третья — сужает сосуды, четвертая и пятая способствуют запорам. А постоянные запоры — одна из наиболее частых причин (80%) обострения геморроя: твердые каловые массы сильно травмируют узлы, нарушая и без того поврежденный кровоток.
Кроме того, к геморрою ведут поднятие тяжестей и большие физические нагрузки. Сидячая работа и сидячий досуг — тоже серьезные факторы риска, ведь и то, и другое способствует застою крови в малом тазу и нарушает подачу кислорода к стенкам венозных сосудов.
У деревенских жителей геморрой случается редко, чему помогают разумные физические нагрузки, здоровое питание и отсутствие моды на всякие оздоровительно-похудательные диеты. А вот во время беременности горожанки и селянки равны: прямая кишка в этот период вынужденно прижимается к тазу, из-за чего сдавливаются венозные сосуды. Дополнительная нагрузка на узлы — потуги при родах.
Геморрой также может быть осложнением таких заболеваний, как цирроз печени, или опухоль матки.