Легочное кровотечение: признаки, диагностика и неотложная помощь

Причины

Изолированный иммунный легочный капиллярит может стать причиной легочного кровотечения. Это микрососудистый васкулит, который ограничен поражением сосудов легких. Альвеолярное ЛК является его единственным симптомом. Возникает у пациентов от 18 до 35 лет.

Идиопатический легочный гемосидероз — синдром диффузного альвеолярного кровотечения, при котором определить основную болезнь не представляется возможным. Легочное кровотечение бывает в основном у пациентов в возрасте до 10 лет. Считается, что причиной является дефект в альвеолярном капиллярном эндотелии, вызванный, вероятно, аутоиммунным повреждением.

Некоторые из этих заболеваний могут также вызвать гломерулонефрит, в таких случаях говорят о легочно-почечном синдроме у больного.

Источники легочного кровотечения

Основными источниками ЛК считаются:

• варикозно расширенные вены, которые проходят через перибронхиальную, фиброзную, интраальвеолярную цирротическую ткань
• аневризмы Расмуссена (А. легочной артерии)
• бронхиальные артерии
• ветви легочной артерии
• тонкостенные сосудистые сплетения, которые формируются в очагах хронического воспаления и пневмосклероза
• анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями
• диапедезные легочные кровотечения, которые развились по причине нарушения проницаемости капилляров как результата воспаления сосудистой стенки или влияния на нее токсинов
• воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы

На сегодня нельзя четко определить источник легочного кровотечения. Основным из них являются бронхиальные артерии в составе большого круга кровообращения. Некоторые врачи считают, что ЛК чаще всего появляются в малом круге кровообращения, а именно в системе легочной артерии. Другая точка зрения исследователей говорит, что основной источник легочного кровотечения при острых процессах — легочная артерия, а при хронических — бронхиальная. Основой разногласий считают информацию о частом возникновении ЛК из анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами.

Исследования говорят, что 90% смертей от легочного кровотечения имеют связь с легочной гипертензией. На фоне повышения давления разрываются аневризматически измененные и склерозированные сосуды, что в части случаев приводит к профузным кровотечениям с летальным исходом. В США в недалеком 1939 году Auerbach проводил исследования аневризмы Расмуссена. И он доказал, что тромб образуется в зоне дефекта сосуда, и кровотечение останавливается при условии, что тромб способен выдержать напор давления крови.

Большинство врачей связывают проблему легочного кровотечения с коагулопатическим фактором. Но исследования, которые проводились с 20х годов, говорят, что в случаях заболевания туберкулезом легких с легочным кровотечением можно выявить гиперкоагуляцию, гипокоагуляцию и нормокоагуляцию. Такие же данные были получены в ходе исследований нагноительных заболеваний легких. На свертывающую систему влияние имеет и противотуберкулезная химиотерапия. При длительном приеме фтивазида возникает гипокоагуляция, а при длительных курсах стрептомицина — гиперкоагуляция. Втеркоагуляция вызывает усиление фибринолитической активности, уменьшает активность фибринстабилизирующего фактора и быстро растворяет фибриновые сгустки. Часть специалистов считают такой факт основной причиной развития легочного кровотечения.

Диагностика

Клинические проявления легочного кровотечения, также как диагностическая и лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном (степень II) или профузном (степень III) кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашливать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности — вследствие аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается асфиксия.

При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно проведение рентгенологического обследования (прежде всего КТ), которое позволяет установить его причину и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию.

При степени II (массивное легочное кровотечение) необходимо использовать наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование.

Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, легкого) возможна только при проведении неотложной трахеобронхоскопии. Сегментарную локализацию кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотечении степени I, долевую — при степени II, при степени III можно установить только сторону кровотечения.

Абсолютных противопоказаний для выполнения трахеобронхоскопии нет. Относительными противопоказаниями могут считаться выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой области, терминальное состояние. При массивном кровотечении из нижних дыхательных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и сразу приступать к лечебным манипуляциям.

Точно установить источник кровотечения и его локализацию можно только с помощью бронхиальной артериографии, реже – ангиопульмонографии, при которых проводится контрастирование поврежденного сосуда.

Катетеризация бронхиальных артерий осуществляется путем пункции бедренной артерии и ретроградного проведения катетера по методике Сельдингера в грудной отдел аорты.

Поиск устьев бронхиальных артерий осуществляют на уровне IV-VI грудных позвонков, чаще в промежутке, отграниченном воздушным столбом левого главного бронха. Как правило, обнаружить устья правых бронхиальных артерий, расположенных на правой боковой стенке аорты, нетрудно. Сложнее исследовать левые бронхиальные артерии и общий бронхиальный ствол, поскольку эти сосуды обычно отходят от передней стенки аорты, и фиксация зонда в их устьях затруднена. Целесообразно иметь панель катетеров с разными углами изгиба и длиной дистального кончика. Это позволяет сократить количество неудачных исследований.

Перед инъекцией контрастного вещества обязателен новокаиновый тест (10 мл 0,5%-го раствора прокаина) для предупреждения повреждения спинного мозга и уменьшения болевого синдрома при попадании катетера в межреберную артерию.

Ангиографические признаки легочного кровотечения разделяются на прямые и косвенные. К прямым симптомам относятся экстравазация контрастированной крови на высоте кровотечения и тромбоз ветвей бронхиальной артерии в ближайшем постгеморрагическом периоде.

Среди косвенных симптомов легочного кровотечения наиболее информативна периартериальная диффузия контрастного вещества. На ангиограммах она характеризуется исчезновением контуров сосуда, локальным избыточным пропитыванием периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом. В отличие от экстравазации, периартериальное пропитывание менее интенсивно и не имеет отчетливой границы с окружающими тканями.

При ангиографии возможно установление причины кровотечения, т.е. первичного заболевания. К редким причинам легочных кровотечений относятся аортолегочные свищи, обычно сопровождающиеся массивными геморрагиями.

Бронхоскопия и ангиография — ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения, как правило, трансформирующиеся в лечебные гемостатические процедуры.

Также в разделе

	Гипервентиляция Если у вас есть симптомы или признаки гипервентиляционного синдрома, обратитесь в отделение неотложной помощи. Маточное кровотечение — виды, причины, первые признаки, как остановить, первая помощь, лечение кровотечения, народные средства Если вам поставили диагноз — синдром…
	Перелом кисти руки Самопомощь Любая травма кисти руки должна быть обследована врачом за исключением самых незначительных. Быстрая помощь, может предотвратить дальнейшее…
	Халязион Лечение халязиона в домашних условиях Вам помогут теплые компрессы. Прикладывайте теплое, влажное полотенце на веко на 10-15 минут, 2-4 раз в день, это уменьшит…
	Аллергический ринит Аллергический ринит, часто называемый аллергией или поллинозом — слишком острая реакция иммунной системы на аллергены. Симптомы аллергии обычно длятся в…
	Тепловой удар: первая помощь Тепловой удар является наиболее тяжелым из тепловых заболеваний. Нередко он возникает во время физической нагрузки или тяжелой работы в условиях высокой…
	Будь готов: Аптечка для первой помощи Время от времени, каждый из нас пользуется аптечкой первой помощи. Не торопитесь, комплектуя ее для домашнего использования или путешествия. Аптечка для дома и…
	Инсульт: первая помощь Инсульт происходит при кровотечении в ткани мозга или блокировании нормального притока крови к мозгу. Уже через несколько минут лишенные жизненно важных…
	Солнечные ожоги: первая помощь Симптомы солнечного ожога обычно проявляются через несколько часов после пребывания на солнце. На обожженном месте возникает боль, краснота, припухлость,…
	Кашель: Лечение Лечение кашля зависит от его основной причины. Если у вас острый кашель, примите лекарств от простуды, чтобы уменьшить симптомы. При подозрении простуды или…
	Ушные Инфекции Большинство ушных инфекций проходят самостоятельно в течение нескольких недель. Вы можете лечить их в домашней обстановке с использованием болеутоляющих…

Легочное кровотечение

• Выделение при кашле алой крови или ее сгустков из дыхательных путей.
• Часть выделенной крови пенистая.
• Бледность кожных покровов.
• Кожа покрывается холодным липким потом.
• Одышка.
• Учащенное сердцебиение.
• Снижение артериального (кровяного) давления.
• Чувство страха.
• Шум в ушах.
• Головокружение.
• При массивном кровотечении – обморок.

Различают кровохарканье и легочное кровотечение.

• Кровохарканье – это выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок и примеси крови в мокроте, окрашенных кровью плевков. Объем выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки.
• Легочное кровотечение – это истечение алой крови или сгустков из дыхательных путей:
  • малое  (50-100 мл в сутки);
  • среднее (100-500 мл в сутки);
  • профузное (массивное) легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки).

• Инфекционные заболевания, приводящие к разрушению легочной ткани: туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза), гангрена легкого (состояние, характеризующееся омертвлением и гнойно-гнилостным распадом легочной ткани), абсцесс легкого, бронхоэктазы.
• Грибковые и паразитарные поражения легких (например, аспергиллез).
• Пневмосклероз.
• Опухолевые заболевания (например, рак легкого).
• Сердечно-сосудистые заболевания (например, тромбоэмболия легочной артерии).
• Травмы грудной клетки (например, перелом ребер).
• Системные (поражающие многие органы и системы) заболевания неизвестной природы (идиопатический гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера).
• Нарушение свертываемости крови при длительном и неадекватном приеме антикоагулянтов (препараты, разжижающие кровь).

• Легочное кровотечение определяется визуально: истечение алой крови или ее сгустков из дыхательных путей.
• Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути изнутри, определить источник кровотечения и произвести манипуляции по остановке кровотечения.
• Для выявления заболевания, послужившего причиной кровохарканья, пациенту могут быть предложены следующие методы обследования:
  • общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа);
  • общий анализ крови;
  • коагулограмма – исследование крови на ее способность к свертыванию;
  • анализ мокроты;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки;
  • ангиопульмонография – исследование сосудов легких с помощью вводимого в сосуды контрастного вещества (выделяется на снимках при проведении рентгенографии и позволяет определить наличие патологических изменений в сосудах легких);
  • биопсия – взятие кусочка легочной ткани для исследования на клеточный состав.
• Возможна также консультация хирурга.

• Обеспечение больному полусидячего положения с опущенными вниз ногами.
• Удаление крови из дыхательных путей (отсасывание с помощью специальных аппаратов).
• Введение кровоостанавливающих препаратов.
• Лечебная бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути изнутри, определить источник кровотечения и произвести манипуляции по остановке кровотечения: закупорка кровоточащего сосуда с помощью специальных средств. 
• Оперативное лечение – открытая операция на легких с ушиванием кровоточащего сосуда или удалением части легкого.
• При большом объеме потерянной крови – переливание крови и ее компонентов, введение препаратов, восстанавливающих объем циркулирующей крови.
• Антибиотики – для профилактики присоединения инфекции.
• Лечение основного заболевания, приведшего к легочному кровотечению.

• Дыхательная недостаточность.
• Асфиксия.
• Присоединение инфекции с развитием пневмонии.
• Анемия – дефицит эритроцитов (красные клетки крови) и гемоглобина (белок, переносящий кислород) в крови.
• При массивном легочном кровотечении возможен летальный исход.

• Своевременное выявление и лечение заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем, системных заболеваний (поражающих многие органы).
• Периодический контроль за состоянием свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов (препараты, разжижающие кровь).
• Избегание травм грудной клетки.

Также в разделе

	Медиастинит Медиастинит – заболевание, которого характеризуется воспалением в органах средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В…
	Плевральный выпот Плевральный выпот – это накопление жидкости в плевральной полости. В зависимости от причины возникновения выпотов, различают транссудаты и экссудаты. Они…
	Силикоз Силикоз — заболевание, которое вызвано вдыханием некристаллизованной кварцевой пыли, и проявляется узловым легочным фиброзом. Силикоз, который проходит в…
	Легочная гипертензия (первичная и вторичная) Легочная гипертензия — заболевание, которое характеризуется повышением давления в системе легочной артерии, что может быть вызвано существенным…
	Облитерирующий бронхиолит Облитерирующий бронхиолит – относится к заболеваниям малых дыхательных путей (МДП), во время которого, наносится вред бронхиолам. Бронхиолы – это органы…
	Стафилококковая пневмония Стафилококковая пневмония — заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в легких с вероятностью развития сепсиса. Течение тяжелое в…
	Затяжная пневмония Затяжная пневмония — остро начавшийся воспалительный процесс в легких, который разрешился за 4 недели и более. Затяжная пневмония, в отличие от того же…
	Профессиональная бронхиальная астма Профессиональная бронхиальная астма — заболевание, проявляющееся обратимой обструкцией  дыхательных путей, и развивающееся после нескольких месяцев или…
	Апноэ во сне Апноэ во сне — эпизоды частичного и/или полного закрытия верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к более чем 10-секундному прекращению акта…
	Пневмосклероз легких Пневмосклероз – заболевание легких, которое характеризуется заменой нормальной ткани легкого на соединительную ткань. Процесс является результатом…

Методы диагностики

• Рентгенография легких;
• Фибробронхоскопия;
• Компьютерная томография грудной клетки – при неясной причине кровотечения;
• Бронхиальная ангиография – для локализации источника кровотечения;
• Эхокардиография – если подозревается легочная гилертензия.

Компенсированное состояние больного (гемодинамика стабильная, нет признаков дыхательной недостаточности, сознание ясное):

• Больному придают полусидячее положение (если источник неизвестен), или полулежачее на больном боку (если источник известен);
• Налаживают проведение оксигенотерапии через носовые катетеры;
• Если больной возбужден, напуган – в/в мидазолам 1 мг или диазепам внутривенно медленно 2,5-10 мг;
• При сильном кашле – кодеин в таблетках или небольшие дозы промедола (5-10 мг внутримышечно);
• Постельный режим.

Декомпенсированное состояние больного (сильное кровотечение, признаки дыхательной недостаточности, гемодинамические нарушения, спутанность сознания):

• Немедленная интубация трубкой максимального для данного больного диаметра;
• Искусственная вентиляция легких 100% кислородом;
• Попытаться очистить дыхательные пу-ти с помощью отсасывания крови;
• После локализации кровотечения – возможно применение двухпросветной эндобронхиальной трубки. Такой прием обеспечивает лучшую изоляцию легких, но технически трудновыполним.

Глоточное кровотечение

Причины. Огнестрельные и неогнестрельные ранения глотки, в т.ч. ятрогенные после аденоидэктомии, тонзилэктомии, юношеские ангиофибромы, ангиомы, распадающающиеся злокачественные опухоли, варикозно расширенные вены небных дужек, задней стенки глотки, корня языка, нарушение свертывающей системы крови.

Симптомы. Выделение свежей крови из полости рта, иногда из полости носа. Возможны кашель, рвота с примесью измененной темной крови. Источник кровотечения выявляют при орофарингоскопии. Обычно видно свежую кровь, стекающую по задней стенке глотки и мягкому небу, а также кровь из миндаликовых ниш, следы крови на языке.

Осложнения. Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.

Первая врачебная помощь. Больного помещают на бок, прикладывают холод на область шеи, назначают кровоостанавливающие препараты. По показаниям выполняют тампонаду носоглотки (заднюю тампонаду носа), прижимают кровоточащую рану в ротоглотке (миндаликовая ниша) марлевым тампоном на зажиме с растворами кровоостанавливающих препаратов, гемостатической губкой. Пострадавшего срочно эвакуируют в оториноларингологическое отделение.

Специализированная помощь оказывают с учетом этиологического фактора, локализации кровотечения, степени кровопотери, тяжести состояния пациента, эффективности предшествующего лечения.

Для этого повторно производят аденоидэктомию, тампонаду носоглотки, лигирование сосудов, наложение тонзиллокомпрессора, прошивание миндаликовых ниш кетгутом, воздействуют на кровоточащие участки физическими факторами – электрокоагулятором, криоаппликатором, низкочастотным ультразвуком, высокоэнергетическим лазером, радиоволной.

Остановка кровотечения из глотки бывает затрудненной. У некоторых пострадавших после предварительной трахеостомии выполняют тугую тампонаду глотки, а при угрожающем кровотечении – перевязку наружной сонной артерии.

При сосудистых опухолях глотки осуществляют склерозирующую терапию, гемостатическую терапию. При постгеморрагической анемии в/в вводят эритроцитарную массу, плазму.

Контроль: Тесты. Тема:Пневмоторакс. Легочное кровотечение

Тема:Пневмоторакс. Легочное кровотечение.

Цель:развить у студентов навыки диагностики и лечения легочного кровотечения и пневмоторакса.

Задачи обучения:

1. Ознакомить студентов с причиной, клиникой легочного кровотечения.

2. Ознакомить студентов с дифференциальной диагностикой легочных кровотечении

3. Обучить студентов диагностике и неотложной помощи при легочных кровотечениях на догоспитальном этапе.

4. Ознакомить студентов с причиной, клиникой пневмоторакса

5. Ознакомить студентов с дифференциальной диагностикой пневмоторакса

6. Обучить студентов диагностике и неотложной помощи при пневмотораксе

• Ознакомить студента с особенностями ОДН у детей.

1.Причины и клиника легочных кровотечении.

2. Причины и клиника пневмоторакса

3. Дифференциальный диагноз легочных кровотечении.

4. Дифференциальный диагноз пневмоторакса

5. Алгоритм диагностики и неотложной помощи при легочном кровотечении на догоспитальном этапе.

6. Алгоритм диагностики и неотложной помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе.

Методы обучения:устный опрос, тестирование, работа в малых группах, дискуссии, презентации, обратная связь.

1. Руководство по скорой медицинской помощи + CD/ под ред. Багненко

С.Ф., Верткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. — М., 2008, 816 с.

2. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред.

1. Какой из нижеперечисленных признаков вызываетподозрение на кровотечения из легких:

C. наличие крови в мокроте +

E. наличие болей в грудной клетке

2. Какое из нижеперечисленных заболеваний может осложниться легочным кровотечением:

A. внебольничная пневмония

B. бронхоэктатическая болезнь +

3. Какой метод лечения наиболее эффективен при легочном кровотечении и стабильной гемодинамике на догоспитальном этапе:

4. Какой из нижеперечисленных признаков наиболее характерен для легочного кровотечения:

A. выделение крови темно-красного цвета

B. кровь алого цвета, пенистая +

C. выделение «ржавой» мокроты

D. в анамнезе имеется указание на злостное курение

E. кровь выделяется при изменении положения тела

5. Длительное кровохарканье при сухом кашле заставляет прежде всего заподозрить:

B. бронхоэктатическую болезнь

C. хронический обструктивный бронхит

D. кавернозную форму туберкулеза

6. Основанием для диагностики источника легочного кровотечения является:

A. физикальное обследование больного

7. При легочном кровотечении на фоне рака легких характерно:

A. коклюшеподобный судорожный кашель

B. мокрота с примесью крови +

D. боль в грудной клетке на стороне поражения

8. Неотложная помощь при остром легочном кровотечении:

A. успокоить больного, избегать резких движений, запретить ему говорить, дицинон+

B. дыхательные аналептики, интубация трахеи и ИВЛ

C. холод на грудную клетку, сердечные гликозиды

D. экстренная госпитализация в реанимационное отделение

E. введение гормональных препаратов, антиоксидантов

9. Возникновению легочных кровотечении способствует:

A. артериальная гипертензия

B. гипертензия в малом круге кровообращения

C. внутричерепная гипертензия

D. артериальная гипотензия+

10. Легочным кровотечением может осложниться все перечисленное КРОМЕ:

A. бронхоэктатическая болезнь

E. эмболия легочных артерии

11. При легочном кровотечении с асфиксией необходимо проводит:

12. При легочном кровотечении лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на:

A. на восполнение потерянной крови

B. на восстановление проходимости дыхательных путей.

C. на профилактику тромбозов и эмболии

D. на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови

E. на отсасывание крови из дыхательных путей

13. С целью профилактики тромбоза и эмболий при легочном кровотечении на догоспитальном этапе наиболее эффективный препарат:

14. Правильное положение больного с легочным кровотечением при транспортировке

D. с приподнятыми нижними конечностями

15. Если у больного с легочным кровотечением бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, то необходимо:

C. отсасывать кровь через катетер

Смещение сердца и средостения в сторону здорового легкого наблюдается при

В. клапанном пневмотораксе +

15. Укажите точку для плевральной пункции с целью эвакуации воздуха при напряженном пневмотораксе:

А.7-е межреберье по средней подмышечной линии

В.7-е межреберье по задней подмышечной линии+

С.2-е межреберье по средне-ключичной линии

Д.5-е межреберье по средней подмышечной линии

Е.4-е межреберье по средне-ключичной линии

Дата добавления: 2017-01-14 ; Просмотров: 2811 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Диагностика легочного кровотечения

Для диагностики самые важные методы — рентгенография и компьютерная томография. Но бронхоскопия считается самым информативным методом при легочном кровотечении. Она позволяет обнаружить, с какой стороной связано кровотечение, и фиксирует даже его источник. Диагноз ЛК предполагают, когда рентгенография обнаруживает распространенные двусторонние альвеолярные инфильтраты.

Такой метод как анализ мочи необходим с целью исключения легочно-почечного синдрома и гломерулонефрита. Также назначают определение формулы крови и содержания тромбоцитов, исследования коагуляции и серологические тесты (антитела к двуспиральной ДНК, антиядерные антитела и т.д.), это позволяет обнаружить болезнь, лежащую в основе легочного кровотечения. Титры ANCA могут превышать норму в части случаев изолированного иммунного легочного капиллярита. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза включает наличие железодефицитной анемии и гемосидерин-насыщенных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого при отсутствии признаков микрососудистого васкулита или других болезней.

По показаниям врач может назначить и другие исследования. Для документирования функции легких применяются исследования функции органа. Увеличение способности к диффузии монооксида углерода сочетается с ЛК. Эхокардиографию применяют, чтобы исключить наличие у пациента митрального стеноза. При бронхоальвеолярном лаваже в большинстве случаев получают жидкость, остающуюся геморрагической даже после последовательного получения нескольких промывных вод. Часто назначают биопсию легкого, если не выявлена основная причина, вызвавшая кровотечение.

При синдроме альвеолярного кровотечения нужна дифференциальная диагностика (отличие болезни в ходе диагностики от других болезней). Легочное кровотечение отличают от таких состояний:

• аутоиммунные болезни (включая синдром Гудпасчера и системные васкулиты)
• легочные инфекции
• антифосфолипидный синдром
• реакции на лекарства
• воздействие токсических веществ на организм
• пороки сердца (в т.ч. например митральный стеноз)
• трансплантация костного мозга и других органов
• идиопатический легочный гемосидероз
• изолированный иммунный легочный капиллярит
• нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или антикоагулянтными лекарственными средствами

Кровопотеря в судебно-медицинском отношении

В суд.-мед. практике обычно встречаются с последствиями острой К., к-рая служит основной причиной смерти при травмах, сопровождавшихся массивным наружным или внутренним кровотечением. В подобных случаях суд.-мед. экспертиза устанавливает наступление смерти от острой К., наличие и характер связи между повреждением и причиной смерти, а также (при необходимости) определяет количество излившейся крови. При осмотре трупа обнаруживается картина острого малокровия

Обращает внимание бледность кожных покровов, трупные пятна выражены слабо, внутренние органы и мышцы малокровны, бледны. Под эндокардом левого желудочка сердца наблюдаются характерные для смерти от К

кровоизлияния в виде тонких пятен и полосок, диагностическое значение которых впервые было установлено в 1902 г. П. А. Минаковым. Обычно пятна Минакова темно-красного цвета, хорошо контурированы, диам. 0,5 см и более. Чаще локализуются в области межжелудочковой перегородки, реже — на сосочковых мышцах у фиброзного кольца. Патогенез их окончательно не выяснен. П. А. Минаков связывал их образование со значительным увеличением отрицательного диастолического давления в полости левого желудочка при массивных потерях крови. Другие авторы объясняют их возникновение раздражением ц. н. с. под влиянием гипоксии. Пятна Минакова встречаются более чем в половине случаев при смерти от острой К., поэтому оценка их проводится в совокупности с другими изменениями. В случаях, когда смерть от К. наступает быстро вследствие острого кровотечения из крупных кровеносных сосудов (аорты, сонной артерии, бедренной артерии) или из сердца, морфол, картина острого малокровия не выражена, органы при этом имеют почти обычную окраску.

В суд.-мед. практике большое значение придается определению количества излившейся крови как при внутренних, так и при наружных кровотечениях. При ранении крупных кровеносных сосудов смертельный исход возможен при быстрой потере ок. 1 л крови, что связано не столько с общим обескровливанием, сколько с резким падением кровяного давления и анемизацией головного мозга. Определение количества излившейся при наружном кровотечении крови производится путем определения сухого остатка крови и последующего пересчета его на жидкую. Сухой остаток определяют либо сравнением веса одинаковых по площади участков пятна крови и предмета-носителя, либо путем извлечения крови из пятна щелочным р-ром. Пересчет сухого остатка на жидкую кровь производят исходя из того, что 1000 мл жидкой крови в среднем соответствует 211 г сухого остатка. Этот метод позволяет производить определение лишь с известной степенью точности.

При кровотечении учитывается и степень пропитывания поврежденных мягких тканей для решения вопроса о сроке жизни пострадавшего.

При экспертной оценке следует помнить о возможности кровотечения в результате нарушений в системе свертывания крови (проверяется путем сбора подробных анамнестических данных у родственников умершего).

Библиография: Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1976, библиогр.; Вагнер Е. А. и Тавровский В. М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере, М., 1977, библиогр.; Вейль М. Г. и Шубин Г. Диагностика и лечение шока, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Кулагин В. К. Патологическая физиология травмы и шока, Л., 1978; Патологическая физиология экстремальных состояний, под ред. П. Д. Горизонтова и H. Н. Сиротинина, с. 160, М., 1973; Петров И. Р. и Васадзе Г. Ш. Необратимые изменения при шоке и кровопотере, Л., 1972, библиогр.; Соловьев Г. М. и Pадзивил Г. Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии, М., 1973, библиогр.; Progress in surgery, ed. by М. Allgower а. о., v. 14, Basel, 1975; San-dri tter W. a. L a s с h H. G. Pathologic aspects of schock, Meth. Achiev. exp. Path., v. 3, p. 86, 1967, bibliogr.

Способы диагностики

Установить причинные факторы помогает ряд диагностик и консилиумы с участие врачей разных направлений. Во время аускультативном скрининге можно обнаружить хрипы влажного среднепузырчатого типа в легких и булькающие — в районе грудины. При проведении аспирации медики отмечают укорочение перкуторного звука, шумы в плевре, ослабленное дыхание и дрожание в голосе. В некоторых случаях симптоматику заболевания может провоцировать носовое кровотечение, поэтому пациентов отправляют на консультацию к отоларингологу и предписывают прохождение риноскопического исследования.

Подтвердить медицинское заключение помогают такие процедуры:

• рентген-скрининг полипозиционного характера;
• КТ или МРТ легких.

Дополнительно могут назначить: бронхографию, артериографическое сканирование, а также ангиопульмонография.