Митральная регургитация. причины, симптомы, диагностика и лечение регургитации митрального клапана

Особенности лечения

Лечение ПМК зависит от степени выраженности патологии. Какое-либо специальное лечение пролапс митрального клапана 1 степени не требует. Нет ограничений по физической нагрузке. Возможны занятия любым видом спорта, за исключением тяжелой атлетики, силовых тренажеров. Даже от армии пациент не освобождается.

Основное лечение при ПМК 1 степени – здоровый образ жизни, профилактика инфекций, диспансеризация. Но иногда врачи принимают решение о протезировании митрального клапана уже на этой стадии болезни. Такое случается, если причина патологии – аутоиммунные процессы в организме, которые обязательно будут прогрессировать, создавать риск фатальных осложнений. Удовлетворительное состояние пациента в данный отрезок времени позволяет прогнозировать хороший эффект от операции, отсутствие негативных последствий. Затягивание оперативного вмешательства может привести к невозможности его выполнения даже по жизненным показаниям.

ПМК 2 степени сопровождается негативной симптоматикой, требует не просто постоянного наблюдения за больным, но и симптоматического медикаментозного лечения: наличие признаков недостаточности кровообращения, аритмии, синкопальные состояния. Схема терапии строго индивидуальна, является исключительной прерогативой врача. Физические нагрузки не запрещены, но вид и дозировку подбирает врач. От армии освобождения нет, за исключением пролапса МК 2 степени с регургитацией выше 2-ой степени или при наличии аритмии, нарушении проводимости сердца. Спортом можно заниматься, если отсутствуют:

• синкопы;
• нет аритмии (суточный мониторинг);
• отсутствует регургитация (допплерография);
• сохранена сократительная способность сердца (ЭхоКГ);
• не было тромбоэмболий в анамнезе. все показатели системы свертываемости в норме;
• в роду никто не погибал от внезапной остановки сердца на фоне ПМК.

Для профилактики прогрессирования патологии рекомендуют:

• успокоительные средства: настойку пустырника, валерианы, боярышника, Новопассит, Персен;
• митральная недостаточность или аритмия предполагают назначение бета-блокаторов (Дилтиазем, Сотагексал, Бисопролол, Аденозин, Пропанорм, Аллапинин, Амиодарон), антикоагулянтов (Кардиомагнил, Варфарин, Финилин, Гиpyгeн, Гиpyлoг, Apгaтpoбaн), которые купируют загрудинный дискомфорт, учащенное сердцебиение, тревожность.

Показаны при ПМК физиотерапевтические процедуры (электрофорез с бромом, магнием на воротниковую зону), массаж, бальнеотерапия, гирудотерапия, иглоукалывание, акупунктура. Хирургическое вмешательство применяется по тем же показаниям для коррекции клапана или его замены. При планировании небольших оперативных вмешательств обязательна превентивная антибиотикотерапия (удаление зуба, полипы в гайморовых пазухах, миндалины) показаны курсы превентивной антибиотикотерапии.

ПМК 3 степени характеризуется серьезными структурными нарушениями в сердце, которые вызывают недостаточность МК, стойкую аритмию: расширение полости левого предсердия, утолщение стенок желудочка, нарушения в работе кровеносной системы. Эта степень патологии требует оперативной коррекции клапана, его ушивания или протезирования. Вместо занятий физкультурой, спортом рекомендуются специальные гимнастические упражнения, ЛФК, необходим здоровый, крепкий сон.

Симптоматическое лечение заключается в использовании:

• витаминов группы В, РР, Е, С;
• тахикардия купируется Беталоком, Атенололом, Пропранололом, которые улучшают питание коллагеновых волокон;
• вегетососудистую дистонию лечат адаптогенами (элеутерококк, лимонник, женьшень), витаминно-минеральными комплексами (Магне В6, Магнелис В6, Витрум, ДоппельГерц, Пиковит).

Используют сеансы психотерапии (групповые и индивидуальные), снимающие эмоциональное перенапряжение. Под запретом находится табак, алкоголь, поднятие тяжестей, силовые нагрузки.

Лечение

Лечение пролапса митрального клапана 1 степени в некоторых случаях не проводится. Это относится к бессимптомному течению заболевания. У детей нет ограничений для физических упражнений, но профессиональный спорт нежелателен.

Стратегии терапии пациентов с ПМК можно разделить на следующие категории:

• Бессимптомные пациенты с минимальными признаками заболевания
• Пациенты с симптомами вегетативной дисфункции
• Пациенты с признаками прогрессирования тяжелой ПМК
• Пациенты с неврологическими проявлениями
• Пациенты со средним систолическим щелчком и поздним систолическим шумом

При бессимптомном течении болезни должен быть подтвержден доброкачественный прогноз, обязательно проводится первоначальная эхокардиография для стратификации риска. Если исследование показало клинически значимую митральную регургитацию и не наблюдаются тонкие створки, тогда врачебные осмотры и эхоКГ-исследования проводятся каждые 3-5 лет. Дополнительно рекомендуется вести нормальный, здоровый образ жизни с достаточной физической активностью.

Лечебные мероприятия при наличии симптомов вегетативной дисфункции заключаются в следующем:

• Устранение ортостатической непереносимости с помощью общих и специфических способов воздействия
• Воздержание от стимуляторов, таких как кофеин, алкоголь и сигареты
• Амбулаторный 24-часовой мониторинг Холтера может быть полезен для выявления суправентрикулярных и / или желудочковых аритмий

Лечебные мероприятия при наличии центральных неврологических признаков включают следующее:

При отсутствии фибрилляции предсердий проводится антибактериальная терапия, также может быть рассмотрен прием клопидогреля или аспирина для модификации факторов риска

Важное значение имеет прекращение курения и использования оральных контрацептивов.
При наличии фибрилляции предсердий проводится соответствующее антикоагулянтное лечение, особенно оно необходимо при наличии в истории болезни инсульта / транзиторной ишемической атаки (ТИА).. Основные группы препаратов, используемых при лечении ПМК, включают:

Основные группы препаратов, используемых при лечении ПМК, включают:

• Седативные средства, которые используются при определении нарушений со стороны вегетативной нервной системы
• Бета-блокаторы, показанные при тахикардии и аритмии
• Лечение, улучшающее питание миокарда (панангин, магнерот, рибоксин), содержащее в своем составе электролиты, необходимые для сердца;
• Антикоагулянты, которые назначают редко, только при наличии тромбоза.

Очень важно оптимизировать образ жизни, потому что он часто усугубляет течение ПМК симптомами хронической усталости и нервного перенапряжения. В частности, рекомендуется:

• Соблюдать режим отдыха и работы
• Поддерживать физическую активность на приемлемом уровне (насколько это позволяет общее состояние)
• Периодически посещать специализированные санатории, где проводят общеукрепляющий массаж, иглоукалывание, грязелечение и т. д.

Хирургическое вмешательство при первой степени пролапса митрального клапана не показано.

В некоторых случаях рекомендуется травяная терапия, которая включает использование инфузий различных смесей, содержащих в своем составе пустырник, боярышник, шалфей, зверобой.

Методы лечения

Терапия хирургическая. Это единственная возможность восстановления нормального состояния сердца, пороки не устраняются медикаментами.

Тем не менее, с ходу назначать операцию не станет ни один здравомыслящий врач. Нужен подготовительный этап. Он как раз предполагает прием медикаментов для частичной или полной стабилизации состояния.

Среди фармацевтических групп:

Антикоагулянты. Подойдут Аспирин Кардио и его аналоги на основе ацетилсалициловой кислоты. Предотвращают развитие тромбов, улучшают реологические свойства крови.
Нитраты. Для обеспечения нормальной сократимости миокарда

Важно не злоупотреблять, это средства экстренного действия в большинстве случаев. Подойдет классический
Нитроглицерин.
Гликозиды

Нормализуют ритм, снимают патологическую фибрилляцию и экстрасистолию.
Диуретики. Для выведения излишков жидкости из организма пациента. Предотвращают развитие отеков, снижают нагрузку на почки и выделительный тракт вообще.
Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и бета-блокаторы. Наименования подбираются специалистом.

Прием средств проводится в комплексе. Эффект достигается в перспективе 3-6 месяцев, затем уже можно планировать операцию.

В острых случаях хирургическое лечение показано в срочно порядке, риски в этой ситуации много выше.

Характер вмешательства всегда заключается в протезировании. Митральный клапан заменяется на механический или естественный.

В отсутствии патологических отклонений выраженного рода, когда симптоматики нет, показано динамическое наблюдение под контролем кардиолога. Срочного лечения не требуется.

Нужно понимать, что доктор всеми силами будет оттягивать момент операции и это не прихоть, а желание обезопасить больного от возможных осложнений. Если специалист с ходу рекомендует лечь под нож — обращаться повторно к нему не следует.

Интересно:

Изменение образа жизни смысла не имеет, как и применение народных рецептов.

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана

КЛАСС I

1. 1. Пациенты с  острой тяжелой митральной недостаточностью (Уровень достоверности: B)

2. 2. Пациенты с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана и СН II, III, IV ФК по NYHA, при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (тяжелая дисфункция ЛЖ определяется как фракция выброса меньше 30%) и/или КСР больше 55 мм. (Уровень достоверности: B)

3. 3. Асимптомные пациенты с хронической тяжелой митральной недостаточностью и легкой, умеренной дисфункцией ЛЖ, фракция выброса 30-60% и/или КСР больше или равно 40 мм. (Уровень достоверности: B)

4. 4. Более показана пластика, чем протезирование митрального клапана у большинства пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью, которым необходима операция, и пациенты должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом по восстановлению МК. (Уровень достоверности: C) 

КЛАСС IIА

1. 1. Показана пластика МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 60% и КСР меньше 40 мм), у которых вероятность хороших результатов пластики клапана больше 90 %. (Уровень достоверности: B)

2. 2. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с нормальной функцией ЛЖ и пароксизмом фибрилляции предсердий. (Уровень достоверности: C)

3. 3. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление ЛА больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке). (Уровень достоверности: C)

4. 4. Показано вмешательство на МК у пациентов с тяжелой хронической МР*, развившейся в результате первичной патологии митральных структур, симптомами III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса мене 30% или КСР больше 55 мм), которым больше подходит восстановление МК. (Уровень достоверности: C) 

КЛАСС IIБ

1. Возможна пластика митрального клапана у пациентов с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана, вследствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 30%), у кого, несмотря на оптимальную терапию СН, включая бивентрикулярный кардиостимулятор, присутствуют симптомы III-IV ФК по NYHA. (Уровень достоверности: C) 

КЛАСС III

1. 1. Вмешательство на  митральный клапан не показано асимптомным пациентам с  митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и КСР менее 40 мм), у которых есть существенные сомнения о возможности пластики МК. (Уровень достоверности: C)

2. 2. Изолированная операция МК не показана пациентам с легкой или умеренной  митральной недостаточностью. (Уровень достоверности: C)

Во многих случаях, тип операции — пластика или протезирование МК важна в выборе времени операции. Хотя тип оперативного вмешательства до операции фактически никогда не определяется, во многих случаях выбор оперативного вмешательства может быть определен заранее. Летальность при плановых операциях по поводу  митральной недостаточности  после протезирования митрального клапана  составляет 2 – 7%,  после пластики митрального клапана 1 – 4%. В настоящее время используют  три основных  метода коррекции  митральной недостаточности: пластика клапана, протезирование митрального клапана  с частичным или полным сохранением хордального аппарата и протезирование митрального клапана без сохранения хордального аппарата.  В большинстве случаев  пластика клапана  является операцией  выбора  и должна выполняться всегда, когда это возможно.

Своевременность оперативного вмешательства позволяет добиться хороших результатов хирургической коррекции пороков сердца, уменьшает степень оперативного риска и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Суть и классификация порока

При ПМК на стадии систолы ЛЖ происходит прогибание створок клапана в полость левого желудочка.

При наступлении систолы левого желудочка половинки клапана смыкаются, выталкивая тем самым кровь из желудочка в аорту.

За счет того, что створки клапана находятся в состоянии пролабирования, часть крови возвращается назад в предсердие.

В современной медицине практикуется классификация РМК согласно ее тяжести:

• 1 степени – митральная регургитация 1 ст. считается незначительной и является нормой. Ее можно встретить как у людей молодого, так и пожилого возраста. Для диагностирования используется самый простой метод – аускультация. Как правило, в этой ситуации патология не требует специального лечения. Достаточно того, что пациент будет несколько раз на протяжении года проходить обследование у специалистов. Это необходимо для того, чтобы избежать возможности развития сопутствующих заболеваний либо каких-либо осложнений;
• 2 степени – умеренная МР — характеризуется развитием нарушений кровообращения, а также сокращения сердца. Диагностировать патологию этой тяжести можно посредством применения таких методов обследования, как электрокардиограмма или электрофизиологический осмотр сердца и системы. При прослушивании сокращения сердца пациента специалисты имеют возможность услышать специфический щелчок, который образуется во время пребывания сердца в фазе систолы;
• 3 степени – регургитация такой тяжести считается наиболее сложной и опасной. Среди симптомов, которые могут проявляться у пациентов, можно выделить наличие отеков верхних и нижних конечностей, увеличение объема печени, значительное повышение показателей венозного давления. Пациенты, у которых диагностирована РМК 3 ст. получают инвалидность 1 группы.

Хотелось бы также отметить, что регургитация МК 2 степени классифицируется по причине ее развития на такие группы:

1. Первичная. Основная причина ее развития заключается в нарушениях строения соединительной ткани, оказывающих негативное влияние на конструкции створок митрального клапана. Эти нарушения развиваются в период внутриутробного развития ребенка. В результате таких нарушений клапан становится более эластичным и податливым.
2. Вторичная. Этот дефект развивается в результате дистрофии миокарда, имеющей под собой ревматическое происхождение. Нередко причиной вторичной регургитации 2 степени является также механическое повреждение целостности грудной клетки, которое влечет за собой нарушение целостности сердца.

Симптомы и диагностика

Большая часть больных с подобной патологией не чувствует какого-либо дискомфорта и неприятных ощущений, но постепенно, по мере того, как растет объем левого предсердия, нарастает и легочное давление, а также ремоделирование левого желудочка. Больного начинает мучить одышка и усталость, повышенное сердцебиение, то есть проявляют себя признаки сердечной недостаточности.

Митральная регургитация 1 степени подобных признаков не имеет, а вот при умеренной и тяжелой форме при пальпации выявляется увеличение левого предсердия. Левый желудочек гипертрофирован. Кроме того, при прослушивании слышны шумы.

Об анатомии и норме

Митральный клапан располагается между левым предсердием и левым желудочком. При сокращении левого предсердия кровь из него поступает в левый желудочек. Затем сокращается левый желудочек, и кровь поступает в аорту. Ток крови из левого желудочка в левое предсердие блокируется митральным клапаном. 

На картинке представлена нормальная анатомия сердца

Митральная регургитация (недостаточность митрального клапана)

В некоторых случаях, митральный клапан смыкается недостаточно или его створки прогибаются в полость левого предсердия, что приводит к поступлению крови из полости левого желудочка в левое предсердие. 

Причины митральной регургитации

В норме, незначительная митральная регургитация встречается и у здоровых. По некоторым данным она встречается у 70% людей. Выраженная (от умеренной до тяжелой) недостаточность митрального клапана наблюдается в следующих случаях:  

• Пролапс митрального клапана 
• Перенесенный инфекционный эндокардит 
• Врожденный порок сердца 
• Приобретенный порок сердца (например, вследствие ревматизма) 
• Перенесенный инфаркт миокарда 
• Травма грудной клетки 
• т.н. относительная митральная недостаточность, возникшая вследствие расширения левых отделов сердца. 

Осложнения митральной недостаточности

• Гипертрофия (увеличение мышечной массы) и дилатация (расширение) полостей сердца 
• Сердечная недостаточность 
• Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия) 
• Легочная гипертензия 

Симптомы митральной недостаточности 

Непосредственно, митральная недостаточность не имеет симптомов, кроме шума в сердце, который может выслушать врач. Зависимости интенсивности шума от выраженности недостаточности нет. Появление симптоматики связано с осложнениями митральной ругргитации: сердечной недостаточностью и мерцательная аритмия.

Диагностика митральной регургитации

Ультразвуковое исследование сердца подтверждает или опровергает диагноз, а так же позволяет определить степень митральной недостаточности. Остальные исследования направлены на оценку состояния организма, выявление дополнительных факторов риска и возможных осложнений заболевания. Вероятнее всего врач предложит Вам провести следующие исследования: 

• ЭКГ 
• Холтеровский мониторинг 
• Рентгенографию органов грудной клетки 
• Нагрузочную пробу (например, велоэргометрия)
• Биохимическое исследование крови 
• Общий анализ крови 

Обычно незначительная и умеренная митральная недостаточность не нуждаются в каком-либо лечении. При выраженной и тяжелой митральной недостаточности проводят оперативное лечение: протезирование или пластика митрального клапана. Медикаментозное лечение показано при осложнениях митральной недостаточности.  

Особенность заболевания

Митральная регургитация 1 степени, что это такое? Сердце человека состоит из двух предсердий и двух желудочков. Между ними находится митральный клапан из двух створок.

В результате развития патологии клапана сердца, между его створками просвет становится слишком большим или маленьким.

Это приводит к тому, что часть крови возвращается обратно в предсердие. При развитии такого состояния ставится диагноз митральная регургитация 1 степени.

В этом случае все внутренние органы и ткани организма недополучают в необходимом количестве крови, обогащенной кислородом.Первая степень заболевания считается самой легкой. Это связано с тем, что недостаточность крови минимальная.

Результатом прогрессирования недуга является накапливание крови левом желудочке. Постепенное скапливание крови приводит к его существенному увеличению в размерах.

Кроме увеличения в размерах, увеличивается также и общая нагрузка на сердце. Одним из наиболее значимых признаков регургитация митрального клапана 1 степени считается левожелудочковая гипертрофия.

Беременность при пролапсе 2 степени

При наличии данного диагноза беременность возможна при отсутствии симптомов. Как правило, в этом случае беременность и роды проходят без каких-либо осложнений. На протяжении всего срока вынашивания женщина должна наблюдаться у кардиолога во избежание неблагоприятного влияния на плод.

Дети с врожденным выбуханием створки митрального клапана могут иметь следующие патологии:

• дисплазия тазобедренных суставов;
• сколиоз;
• плоскостопие;
• косоглазие;
• нефроптоз;
• варикоцеле;
• грыжи пупочные и паховые.

Дети с вторичным пролапсом митрального клапана второй степени осенью и зимой часто простужаются осенью и зимой, постоянно болеют тонзиллитами. Они могут испытывать слабость и головокружения, быстро устают, у них появляется одышка, иногда случаются обмороки. Дети становятся излишне ранимыми и раздражительными, быстро возбуждаются, впадают в уныние. Такое состояние требует вмешательства врача-кардиолога.

Механизм развития

Раннее определение факторов становления митральной регургитации необходимо с одной стороны для понимания характера изменений и разработки теоретической части вопроса, с другой — для поиска путей устранения явления.

Чтобы лучше понять что происходит, нужно обратиться к анатомическим и физиологическим данным.

Митральный клапан представляет собой небольшое, от 4 до 7 кубических сантиметров отверстие между кардиальными структурами.

Благодаря нему кровь беспрепятственно поступает из предсердий в желудочки органа, затем подобное «окно» закрывается, давление растет, жидкая соединительная ткань выбрасывается в магистральные артерии и далее, благодаря заданному импульсу отправляется по всему телу.

Процесс движения крови строго односторонний, из предсердий в желудочки. Рефлюксов быть в норме не должно.

Регургитация определяется обратным током, потому количество выбрасывающейся жидкости существенно снижается. Интенсивность обмена падает.

Исходя из тяжести явления, выделяют два варианта:

• Гемодинамически незначимую регургитацию. Объем кровь, возвращающейся обратно, незначителен. Потому на данном этапе проблема практически не заметна. Симптомов нет, но лечение уже требуется, чтобы предотвратить патологические изменения в дальнейшем.
• Дисфункциональную регургитацию. Встречается несколько чаще. Обуславливает нарушение кровообращения во всем организме.

Частота развития регургитации — примерно 2% на популяцию. Это второе по распространенности отклонение. Чаще имеет приобретенное происхождение, и в 12-15% ситуаций врожденное.

Отрыв сухожильных нитей митрального клапана

Причины:

Миксоматозная дегенерация митрального клапана, обычно
в сочетании с пролапсом митрального клапана.

• Инфекционный эндокардит.
• Наследственные болезни соединительной ткани.
• Ревматический кардит.
• Травма сердца.
• Идиопатический отрыв.

Визуализация свободной хорды.

Одномерная ЭхоКГ:

Дополнительные линейные эхосигналы имеющие систолическую вибрацию
в левом предсердии.

Эхосигналы от хорды в левом предсердии.

Визуализация «болтающейся» створки.

Одномерная ЭхоКГ:

1. Хаотическое движение поврежденной митральной створки.
2. Диастолическая вибрация поврежденной створки.
3. Феномен смыкания створок во время диастолы.

1. Большая амплитуда (угол) движения поврежденной створки.
2. Участок поврежденной створки не имеет связи с подклапанными
   структурами.
3. Участок поврежденной створки во время систолы проникает
   за линию смыкания створок в полость левого предсердия.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Оценка степени митральной регургитации (1-4 градации).
2. Определение систолической и диастолической функции
   левого желудочка.
3. Оценка степени легочной гипертензии.

Дифференциальный диагноз:

1. Инфекционный эндокардит.
2. Открытый атриовентрикулярный канал.
3. Врожденная недостаточность митрального клапана.

Диагностика

В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики является ЭХО-кардиоскопия с доплерографией, которая позволяет оценить выраженность порока и степень его декомпенсации.

Помимо этого, проводится ЭКГ и суточный мониторинг ЭКГ для установления ритма сердца, а также фонокардиография для регистрации тонов и шумов сердца. Для уточнения вида порока сердца проводится рентгенограмма.

Не стоит забывать о 4 стандартных методах диагностики: осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. В частности, при митральном стенозе можно выслушать трёхчленный тон — ритм перепела.