Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

Механизм действия

Иллюстрация механизма действия тиазидных диуретиков на дистальные извитые канальцы нефронов.

Тиазидные диуретики контроля гипертензии частично за счет ингибирования реабсорбции из натрия (Na + ) и хлорид (Cl — ) ионы из дистальных извитых канальцев в почках , блокируя тиазидные чувствительных Na + -Cl — Симпортер . Термин «тиазид» также часто используется для лекарств с аналогичным действием, которые не имеют химической структуры тиазидов , таких как хлорталидон и метолазон . Эти агенты более правильно назвать тиазидоподобными диуретиками .

Тиазидные диуретики также увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах . Снижая концентрацию натрия в эпителиальных клетках канальцев, тиазиды косвенно увеличивают активность базолатерального антипортера Na + / Ca 2+ для поддержания внутриклеточного уровня Na + , способствуя выходу Ca 2+ из эпителиальных клеток в почечный интерстиций. Таким образом, внутриклеточная концентрация Ca 2+ снижается, что позволяет большему количеству Ca 2+ из просвета канальцев проникать в эпителиальные клетки через апикальные Ca 2+ -селективные каналы (TRPV5). Другими словами, меньшее количество Ca 2+ в клетке увеличивает движущую силу реабсорбции из просвета.

Считается также, что тиазиды увеличивают реабсорбцию Са 2+ за счет механизма, включающего реабсорбцию натрия и кальция в проксимальных канальцах в ответ на истощение запасов натрия. Отчасти этот ответ связан с усилением действия гормона паращитовидной железы .

Описание

Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Значительно меньшую роль играет усиление фильтрации в клубочках.

Мочегонные средства в основном представлены следующими группами:

а) диуретики «петлевые» и действующие на кортикальный сегмент петли Генле;

б) диуретики калийсберегающие;

в) осмодиуретики.

Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия и его локализации (разные участки нефрона).

Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и др.). Действуют петлевые диуретики на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия; усиливается также выделение ионов калия.

К весьма эффективным мочегонным средствам относятся тиазиды — производные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид и др.). Их эффект развивается главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, где блокируется реабсорбция катионов (натрия и калия). Характерна для них гипокалиемия, иногда весьма опасная.

Как петлевые диуретики, так и бензотиадиазины используют при лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК, соответственно венозный ее возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют стенку сосудов: изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности снижается концентрация ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства.

Калийсберегающие диуретики также увеличивают выделение ионов натрия, но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия. По силе и продолжительности эффекта они значимо уступают «петлевым», но не вызывают гипокалиемии. Основные представители этой группы препаратов — спиронолактон, триамтерен — различаются по механизму действия. Спиронолактон — антагонист альдостерона, и его терапевтическая активность тем выше, чем больше уровень и продукция в организме альдостерона. Триамтерен не является антагонистом альдостерона, под влиянием этого препарата проницаемость оболочек клеток эпителия дистальных канальцев избирательно снижается для ионов натрия; последний остается в просвете канальца и удерживает воду, что приводит к увеличению диуреза.

Препараты группы осмодиуретиков — единственные, не «блокируют» мочеобразование. Они, фильтруясь, повышают осмотическое давление «первичной мочи» (клубочкового фильтрата), чем препятствуют реабсорбции воды в проксимальных канальцах. Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др.), острой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратирующих средств их назначают при отеке мозга.

Применение ингибиторов карбоангидразы (см. Ферменты и антиферменты) в качестве диуретических средств обусловлено угнетением активности этого фермента в почках (главным образом в проксимальных почечных канальцах). В результате снижается образование и последующая диссоциация угольной кислоты, уменьшается реабсорбция ионов бикарбоната и ионов Na+ эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается выведение воды (усиливается диурез). При этом повышается pH мочи и компенсаторно, в ответ на задержку ионов H+, увеличивается обменная секреция ионов К+. Кроме этого уменьшается выведение аммония и хлора, развивается гиперхлоремический ацидоз, на фоне которого препарат перестает действовать.

Что такое диуретики?

Диуретиками называют вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие
содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды.
Широкое использование диуретических препаратов для антигипертензивной терапии обусловлено тем, что лечение ими экономически выгодно и не вызывает чрезмерного снижения АД, в связи с чем нет необходимости в частом врачебном контроле; кроме того, препараты не вызывают феномен отдачи. Диуретики являются препаратами выбора при лечении АГ у лиц пожилого возраста, в том числе с сердечной недостаточностью.

Противопоказания.

Противопоказания включают:

• Гипотония
• Аллергия на серосодержащие препараты
• Подагра
• Почечная недостаточность
• Литиевая терапия
• Гипокалиемия
• Может усугубить диабет

Тиазиды снижают клиренс мочевой кислоты, поскольку они конкурируют за один и тот же переносчик, и, следовательно, повышают уровень мочевой кислоты в крови

Следовательно, их с осторожностью назначают пациентам с подагрой или гиперурикемией .. Хроническое введение тиазидов связано с повышением инсулинорезистентности, что может привести к гипергликемии .

Хроническое введение тиазидов связано с повышением инсулинорезистентности, что может привести к гипергликемии .

Тиазиды вызывают потерю калия в крови , сохраняя при этом кальций в крови.

Тиазиды могут снизить перфузию плаценты и отрицательно повлиять на плод, поэтому их следует избегать при беременности .

Тиазидные и нетиазидные диуретики