Реабилитация после аппендицита

Симптомы

Основной симптом аппендицита — боль в животе. Сперва боль отмечается по всему животу, особенно в его верхней части, пациент не может чётко указать пальцем, где у его болит. На медицинском языке такая боль называется нечётко локализованной, она не сосредоточена в одной точке. (Нечетко локализованная боль — обычное явление всякий раз, когда проблема находится в тонкой или ободочной кишке, в том числе, и в червеобразном отростке.) Указать точное место боли так трудно, что когда пациента просят указать пальцем на место, где болит, большинство людей показывают локализацию боли круговым движением руки вокруг середины живота.

Затем, когда воспаление червеобразного отростка нарастает, оно распространяется сквозь стенку червеобразного отростка к его наружной оболочке, а затем по выстилке живота, тонкой плёнке, которая называется брюшиной. Когда воспаляется брюшина, боль меняется и может быть чётко определена на одном небольшом участке. Если червеобразный отросток разрывается, инфекция распространяется по брюшной полости, боль снова становится распространённой, так как внутренняя выстилка живота становится воспалённой.

Также при аппендиците могут быть тошнота и рвота, которые могут быть обусловлены непроходимостью кишечника. Кроме этого, обычным симптомом аппендицита бывает повышение температуры, как реакция организма в ответ на воспаление. С другой стороны, отсутствие температуры не исключает аппендицита, так как в принципе это заболевание может протекать без температуры.

Литература:

1.  
O’Connor
TW, Hugh TB (1979) Abdominal drainage: a clinical review.
Aust N Z J Surg 49:253-260

2.  
Gilas
T, Schein M, Frykberg E (1998) A surgical Internet dis­cussion list (Surginet):
a novel venue for international communication among surgeons. Arch Surg 133:1126-1130

3.  
Petrowsky
H, Demartines N, Rousson V, et al.
(2004) Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal
surgery: a systematic review and meta-analysis.
Ann Surg 204:1074-1085

4.  
Wittmann
DH, Schein M, Condon RE (1996) Management of secondary peritonitis. Ann Surg 224:10-8

5.  
Lewis
RT, Goodall RG, Marien B, et al. (1990)
Simple elective cholecystectomy: to drain or not.
Am J Surg 159:241-245

6.  
Askew
J (2006) Survey of the current surgical treatment of gallstones in Queensland. Aust N Z J Surg 76:536

7.  
Nursal
TZ, Yildirim S, Tarim A, et al.
(2003) Effect of drainage on postoperative nausea, vomiting, and pain after. Langenbecks Arch
Surg 388:95-100

8.  
Dominguez
EP, Giammar D, Baumert J, et al.
(2006) Prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for
acute cholecystitis. Am Surg
72:265-268

9.  
Pai
D, Sharma A, Kanungo R, et al. (1999)
Role of abdominal drains in perforated duodenal ulcer patients: a prospective
con­trolled study. Aust N Z J Surg 69:210-213

10. Lee YJ, Leung KL, Lai PBS, et al. (2001) Selection of patients for laparoscopic
repair of perforated peptic ulcer.
Br J Surg 88:133-136

11. Urbach
DR, Kennedy ED, Cohen MM (1999) Colon
and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and
meta-analysis. Ann Surg 229:174-180

12. Jesus
EC, Karliczek A, Matos D, et al.
(2004) Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane Database Syst
Rev 18(4):CD002100

13. Surgery
of the Anus, Rectum and Colon. Goligher Jc.
Baillieae Tindal,
London 1984

14. Rotstein
OD, Meakins JL (1999) Diagnostic and therapeutic challenges of intraabdominal
infections. World J Surg 14:159-166

15. Broome AE, Hansson LC, Tyger JF (1983) Efficiency
of various types drainage of the peritoneal cavity—an experimental study in man. Acta Chir Scand 149:53-55

Перевод проф. И. В. Фёдорова

Диагностика

Диагностирование острого аппендицита основывается на анализе истории болезни (симптомов) и физическом обследовании. В случае необходимости диагноз подтверждается лабораторными исследованиями крови на количество лейкоцитов (неспецифический индикатор воспаления) и методами визуализации, такими как УЗ-исследование, компьютерная томография (КТ), МРТ и рентгенография.
Дифференциальная диагностика заболевания проводится, в частности с:
кишечной непроходимостью;
острым холециститом;
перфорированной язвенной болезнью;
мезаденитом (воспалением лимфоузлов в кишечной брыжейке);
дивертикулом Меккеля у детей;
правосторонним пиелонефритом;
инфекциями мочевыводящих путей;
гастроэнтеритом;
внематочной беременностью.

Симптомы аппендицита

Аппендицит обычно начинается с боли в середине живота, которая может проходить и вновь появляться.

В течение нескольких часов боль переходит в нижнюю правую сторону живота, где находится аппендикс, и становится острой и постоянной. Боль может усиливаться при надавливании на живот рядом с аппендиксом, при кашле или ходьбе.

Если у вас аппендицит, могут возникнуть и другие симптомы, например:

• тошнота;
• рвота;
• отсутствие аппетита;
• запор;
• температура 38º C или выше;
• понос.

Если у вас появилась боль в животе, которая постепенно усиливается, немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь.

Аппендицит можно легко перепутать с другим заболеванием, таким как инфекция мочевыделительной системы, болезнь Крона, гастрит, кишечная инфекция или заболевания яичников. Однако все состояния, при которых появляется постоянная интенсивная боль в животе, требуют немедленной медицинской помощи.

Позвоните по номеру скорой помощи — 03 со стационарного телефона, 112 или 911 — с мобильного, если боль в животе резко усилилась и охватила всю брюшную полость. Это возможный признак разрыва аппендикса.

Как подготовиться к приему врача?

Обратитесь семейному врачу или врачу общей практики, если у вас болит живот. Если у вас аппендицит, вы, вероятно, будете госпитализированы в хирургическое отделение для удаления аппендикса.

Вопросы, которые доктор может задать вам ! Чтобы выяснить причину боли в животе, ваш врач, вероятно, задаст вам ряд вопросов, например:

• • Когда появилась боль в животе?
  • Где у вас болит?
  • Боль перемещалась?
  • Насколько сильно выражена боль?
  • Что усиливает боль?
  • Что помогает устранить боль?
  • У вас есть лихорадка?
  • Вы чувствуете тошноту?
  • Какие еще признаки и симптомы у вас есть?

Вопросы, которые вы можете задать своему врачу:

• • Есть ли у меня аппендицит?
  • Нужно ли мне пройти обследования?
  • Какая еще может причина боли?
  • Требуется ли мне операция, и если да, то как скоро?
  • Каковы риски операции?
  • Как долго мне нужно будет оставаться в больнице после операции?
  • Как долго длится выздоровление?
  • Как скоро после операции можно вернуться к работе?
  • Если ли у меня разрыв аппендикса?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Диагностика ! Для диагностики аппендицита врач изучит ваши жалобы и симптомы, проведет общий осмотр и исследует живот. Исследования, применяющиеся для диагностики аппендицита, включают: Исследование живота. Врач слегка надавит на болезненный участок брюшной стенки, а затем отпустит руку. Если боль усиливается, это свидетельствует о воспалении брюшины аппендикса (перитонеальные симптомы) Врач также исследует наличие напряжения мышц брюшной стенки при пальпации (мышечный дефанс), которое также указывает на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Кроме того, врач проведет ректальное пальцевое исследование. Для этого он, надев стерильную перчатку и обильно смазав ее вазелином, введет указательный палец в задний проход пациенту. Женщинам детородного возраста должно быть выполнено гинекологическое исследование для исключения возможных гинекологических проблем, которые могут вызывать боль в животе. Анализ крови. Позволяет вашему врачу определить повышение уровня лейкоцитов, что может указывать на инфекцию. Анализ мочи. Ваш врач может попросить вас сдать мочу для анализа, чтобы убедиться, что причиной боли в животе не являются инфекция мочевых путей или камни в почках. Визуализационные исследования. Ваш врач может также рекомендовать рентгенографию брюшной полости, абдоминальное ультразвуковое исследование или компьютерную томографию (КТ), чтобы подтвердить аппендицит или найти другие причины вашей боли.

Лечение ! Для лечения воспаленного аппендицита обычно требуется хирургическое вмешательство. Перед операцией вам может быть однократно введен антибиотик для профилактики инфекции. Хирургическая операция для удаления аппендикса (аппендэктомия). Выполняют как открытую аппендектомию с использованием одного брюшного разреза длиной от 5 до 10 сантиметров (лапаротомия) на передней брюшной стенке, так и лапароскопическую с использованием нескольких небольших разрезов. Во время лапароскопической аппендэктомии для удаления аппендикса хирург вставляет в брюшную полость специальные хирургические инструменты и видеокамеру. В большинстве случаев после лапароскопических вмешательств больные короче период реабилитации, меньше выражены послеоперационные боли и меньше образуются рубцы. Этот метод больше подходит для людей пожилого возраста или страдающих ожирением. Однако при перфорации аппендикса и распространении инфекции по брюшной полости (перитонит) или формировании абсцесса, вам может потребоваться открытая аппендэктомия, которая позволит вашему хирургу провести санацию брюшную полость. После удаления аппендикса вам придется провести в больнице один или два дня.

Дренирование аппендикулярного абсцесса ! Если сформировался аппендикулярный абсцесс, для его дренирования в брюшную полость помещают дренаж через отверстие в передней брюшной стенке. Спустя несколько недель после дренирования абсцесса может быть выполнено удаление червеобразного отростка. Изменение образа жизни и домашнее лечение ! Восстановление после аппендэктомии займет несколько недель. Если произошел разрыв аппендикса и развился перитонит, восстановление будет более долгим.

Осложнения

Наиболее частое осложнение аппендицита — прободение. Прободение червеобразного отростка может привести в периаппендикулярному абсцессу (скоплению инфицированного гноя) или разлитому перитониту (инфицирование всей брюшной полости). Основная причина прободения червеобразного отростка — промедление с постановкой диагноза и лечением.

Более редкое осложнение — кишечная непроходимость. Непроходимость возникает, когда воспаление вокруг червеобразного отростка вызывает прекращение работы мышц кишечника, и это не позволяет пищи проходить по кишечнику. Если часть кишки над местом, где нарушена проходимость, начинает заполняться жидкостью и газом, живот раздувается и могут возникнуть тошнота и рвота.

Опасное осложнение аппендицита — сепсис (заражение крови), состояние, при котором бактерии попадают в кровь и переносятся к другим частям организма. Это очень серьёзное, угрожающее жизни осложнение. К счастью, оно развивается не так часто.

Диагностика аппендицита

Диагностика аппендицита может быть затруднена, особенно, если у вас нет типичных симптомов. Так бывает примерно у каждого второго больного. Более того, иногда аппендикс может располагаться в необычном месте, например, в тазу, за толстой кишкой или печенью. Боль при аппендиците могут имитировать другие заболевания, например, инфекция мочевого пузыря или мочевыводящих путей, болезнь Крона или гастрит.

Врач расспросит вас о жалобах, осмотрит живот и проверит, усиливается ли боль при надавливании в области аппендикса (нижняя правая сторона живота). Если ваши симптомы соответствуют типичным признакам аппендицита, обычно этого достаточно, чтобы ваш врач с уверенностью мог поставить диагноз.

Дополнительные обследования при аппендиците

Если же ваши симптомы нетипичны, могут потребоваться дополнительные обследования и анализы, чтобы подтвердить диагноз и исключить прочие заболевания. Исследования при подозрении на аппендицит:

• анализ крови, чтобы проверить, борется ли ваш организм с инфекцией;
• анализ мочи, чтобы исключить другие заболевания, например, инфекцию мочевого пузыря;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) — они очень хорошо зарекомендовали себя в диагностике аппендицита;
• тест на беременность для женщин.

Неотложные операции на толстой кишке

Вопросы дренирования после неотложной
резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть
рассмотрены вместе. В обоих случаях
контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия.
Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении
сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить
скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо
ректальной культи). Около 60%
респондентов (табл. 6 и 7) в этой
ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.

Тема дренирования после левосторонней
гемиколэктомии с анастомозом или без него обсуждается на протяжении 30 лет. Пропоненты заявляют, что дренаж предотвращает реоперацию при несостоятельности швов. Критики утверждают, что сам дренаж провоцирует
несостоятельность. Трудно определить
достоверность данных 8 исследований Petrowsky et al. [] , который включил неотложных и плановых пациентов, с дренажём и без него. Все 8 исследований показали отсутствие разницы в послеоперационных
осложнениях при дренировании и без оного, но некоторые авторы сообщили о
высокой частоте раневой инфекции при дренировании.
Они говорят о небольших преимуществах отказа от дренирования в отношения
протечки. Это подтверждает ранний
мета-анализ by Urbach et al. [], который заключил, что «какая-то значительная
польза от рутинного дренирования при кишечных или ректальных анастомозах в
плане уменьшения частоты несостоятельности или других осложнений отсутствует». Эти же авторы сообщили, что «20 наблюдаемых
истечений среди всех 4-х исследований, которые имели место у больных с
дренажём, только в 1 случае (5%), гной или кишечное содержимое действительно
появились через дренаж». Даже
чрезмерно осторожные авторы заключают, что «недостаточно данных, показывающих,
что рутинное дренирование при колоректальных анастомозах предотвращает
анастомотические или другие осложнения» (12).

Табл.
6. Вы ставите дренаж при операции
Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?

Табл. 7. Вы
ставите дренаж при колэктомии и первичном анастомозе на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?

Хирург
решается на дренаж в этой ситуации по следующим соображениям:

1.              
Борьба с резидуальной или профилактика рецидивной
интраабдоминальной инфекции путем удаления экссудата или дренирования
околокишечного абсцесса, обнаруженного или уже дренированного по ходу операции. Тщетность такого дренирования в плане достижения
поставленной цели уже обсуждалась в разделе острого аппендицита.

2.              
Дренирование зоны будущей возможной несостоятельности
анастомоза. Однако, высокий риск,
склонность соустья к дегерметизации – обстоятельства, не подходящие для
наложения анастомоза в экстренней ситуации.
Кроме того, дренирование не помогает в случае истечения, не говоря о ложном
чувстве безопасности при отсутствии выделений по дренажу (13). Только
патологический оптимист может предполагать, что кал будет выделяться по дренажу
наружу, а трубка не забьётся фибрином.
В заключении: дренаж после неотложной резекции толстой кишки – пустая трата
времени.

Основные правила питания в послеоперационном периоде

После аппендэктомии диета назначается для нормализации перистальтики, обмена веществ, повышения защитных сил организма и ускорения процесса заживления раны. При этом режим питания и рацион как для взрослых, так и для детей должны быть максимально щадящими для толстого кишечника, чтобы не допустить сильного давления на швы и их расхождения.

Ничем не отличается диета после лапароскопии аппендицита. Человек после такой операции выздоравливает быстрее, но питание должно быть таким же щадящим, как и после классической аппендэктомии.

Калорийность лечебного питания должна составлять 2200-2500 килокалорий в сутки. Кушать нужно небольшими порциями по 5-6 раз в день, то есть через каждые 2-3 часа, а пить до двух литров воды и напитков в сутки. Такое количество потребляемой жидкости в послеоперационном периоде поможет вывести токсины и улучшит циркуляцию крови, что благотворно скажется на процессе заживления раны.

Еще одна особенность – диета после удаления аппендицита по дням. Новые продукты и блюда нужно добавлять в меню постепенно. Это один из главных принципов щадящего режима питания.  Но на всех этапах диеты готовить нужно на пару, запекать или варить. Жареные блюда строго запрещены.

Также очень важно ограничить соль до 8 граммов на сутки, чтобы кровь не сгущалась. А об алкоголе и вовсе придется забыть, пока не заживут швы, поскольку этиловый спирт замедляет регенерацию тканей и разрушает антибиотики, которые часто назначают после операции

Конечно, нужно еще уяснить для себя, сколько дней нужно соблюдать диету после аппендицита. Возвращаться к привычному питанию рекомендуется не раньше, чем через месяц после оперативного вмешательства, соблюдая все необходимые условия на каждом этапе реабилитации.

Как питаться в первые три дня после операции

Первые часы после операции, пока человек отходит от наркоза, ему нельзя есть. Но разрешено пить воду небольшими порциями – по 2-3 глотка. А через 12 часов нужно накормить его куриным бульоном, который восстановит утраченные силы.

Также уже можно понемногу давать больному легкое галетное печенье, кисель, некрепкий чай, йогурт и мягкий нежирный творог.

Главное помнить, что в первые дни после операции по поводу аппендицита питание должно быть максимально щадящим. Если на вторые-третьи сутки человек чувствует себя хорошо, в рацион можно добавить пюре из вареной тыквы и кабачков, обезжиренный йогурт, крем-суп с сухариками, протертое мясо курицы, кролика или перепелки.

Первая неделя после операции

На этом этапе диета направлена на предотвращение запоров и вздутия кишечника. В первую неделю после операции специалисты советуют планировать питание после удаления аппендицита по дням. В первые три дня оно должно быть очень легким, почти голодным.

А с четвертого дня меню можно разнообразить продуктами, богатыми клетчаткой, например, запеченными яблоками, отварными овощами (морковью, свеклой, тыквой), кашами на воде. Полезно кушать сливочное масло по столовой ложке в день, нежирные сорта морской рыбы, мяса и кисломолочные продукты. Из сладостей разрешаются зефир, апельсины, персики, клубника

Важно, чтобы все блюда были протертыми. Для этого их измельчают в блендере или на мясорубке

Несмотря на то, что выбор продуктов при этой диете ограничен, питание даже на первом этапе реабилитации все равно должно быть разнообразным. В ежедневное меню нужно включать все разрешенные продукты. Но готовить еду положено без специй и приправ и желательно даже без соли.

Первый месяц после операции

Диета после операции по удалению аппендицита в первый месяц должна подготовить организм больного к переходу на обычное питание. Ее окончание должно быть постепенным, без резкого перехода, чтобы человек, не успев восстановиться, не получил дополнительный стресс.

После строгой первой послеоперационной недели меню постепенно расширяется, чтобы организм плавно вернулся к привычному для него рациону. При этом новые продукты нужно добавлять по одному, чтобы была возможность проследить, как отреагирует пищеварительный тракт человека на тот или иной продукт. Если появятся вздутие живота, рвота или диарея, нужно исключить  «вредный» продукт из рациона до конца месяца.

Вторая неделя диеты после аппендицита позволяет есть вареные овощи, омлеты, макароны, творожные и картофельные запеканки, отварную телятину, филе индейки, рис, черный и черствый белый хлеб, фрукты, несдобные сухари, свежую зелень. В этот период восстанавливается микрофлора кишечника, поэтому нельзя допускать излишеств и погрешностей в диете.

Причины острого аппендицита

Согласно механической теории возникновения острого аппендицита, первичным патогенным событием у большинства больных с аппендицитом является механическая обтурация (закупоривание) просвета аппендикса. Обтурация может быть следствием различных факторов, таких как каловые камни, лимфоидная гиперплазия, инородные тела, паразиты, а также первичные (карциноиды, аденокарциномы, саркомы Капоши и лимфомы) и метастатические (из толстой кишки и молочной железы) опухоли.
В соответствии с механической теорией, обструкция аппендикса приводит к воспалительным реакциям, повышению внутрипросветного давления, и, в конечном итоге, к ишемии (снижению кровоснабжения). Аппендикс увеличивается в размерах, вызывая воспаление окружающих тканей – жировых отложений и брюшины.
Исследование Carr NJ показало, что вопреки распространенному мнению, механическая закупорка аппендикса не является главным фактором развития острого аппендицита . Поэтому существуют и другие, альтернативные теории возникновения патологии. Так, например, согласно эндокринной теории, аппендицит обуславливается наличием в слизистой аппендикса энтерохромаффинных клеток, выделяющих гормон серотонин, который принимает участие в процессах воспаления. Представители инфекционной теории полагают, что определенные инфекционные болезни (туберкулез, амебиаз, брюшной тиф и иные) способны самостоятельно причинить патологию. Тем не менее, специфического для аппендицита инфекционного агента пока не было обнаружено.

Классификация дренажей

Дренажи
ставят из лечебных или профилактических соображений.

Лечебные:

• Для обеспечения оттока внутрибрюшной жидкости
  или гноя (периапендикулярный абсцесс, диффузный перитонит).
• Для контроля за источником инфекции при
  невозможности его удаления другими, радикальными способами; например, при
  наружном кишечном свище (дуоденальная культя).
• Профилактические:
• Для предупреждения рецидива инфекции – с целью
  эвакуации остатков серозной жидкости или крови, предупреждения образования
  абсцесса.
• Для контроля за ожидаемым или вероятным
  истечением с линии шва (толстокишечный анастомоз, дуоденальная культя, пузырный
  проток).
•  Для оповещения об осложнениях (в надежде, что
  дренаж сработает в случае кровотечения или истечения химуса из анастомоза).

Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на
проблему дренирования глазами общего хирурга.
Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?

Литература –
плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной
дренирование в неотложной хирургии. Анализируя
несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании
при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих
тенденциях. Поэтому мы приводим
мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на
абдоминальное дренирование. Из 700
членов только 70 дали ответ. Хотя
это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при
любых опросах в сети.

В опросе
приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не
академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб
и масло», всего из 23 стран. Более всего
(14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10,
Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15,
Австралии и Южной Африки – по 3.

Хирурги,
активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более
интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и
географические отличия в их хирургической тактике.

Общие ситуации, когда дренаж может быть
использован