Легкие человека: схема строения, функциональное значение

Как выполняют сегментэктомию легкого?

Удаление сегмента легкого выполняют в операционной под интубационным (через трубку, введенную в трахею) наркозом. Пациента укладывают на бок и фиксируют в таком положении с помощью валиков, мешков с песком. Хирургическое вмешательство должен проводить торакальный хирург, который хорошо ориентируется в анатомии бронхов. Сегментэктомия — сложная в техническом исполнении операция, она требует от врача соответствующего опыта.

Операцию можно выполнить одним из двух способов:

• Открытым, через разрез в промежутке между соседними ребрами.
• Малоинвазивным способом — с помощью видеоассистированной торакоскопии (VATS). Вместо разреза в стенке грудной клетки делают три прокола. Через один из них вводят инструмент с видеокамерой — торакоскоп, а через два других специальные хирургические инструменты. Такая малоинвазивная операция имеет преимущества по сравнению с открытой: она сопровождается меньшим риском осложнений, после нее пациента меньше беспокоят боли, сокращается восстановительный период. Но такая операция более сложна и требует соответствующего оснащения.

В клинике Медицина 24/7 работают торакальные хирурги, которые имеют большой опыт проведения операций VATS и в совершенстве владеют этой методикой. В наших операционных применяется новейшая аппаратура от ведущих мировых производителей.

В первую очередь хирург должен идентифицировать сегмент легкого, который нужно удалить. Для этого легкие раздувают через трубку, установленную в трахею. Нужный бронх пережимают, так, чтобы соответствующий сегмент остался надутым, а остальное легкое снова спускают. Бронх и артерию лигируют, сегмент удаляют.

Затем легкое вновь аккуратно раздувают и проверяют, нет ли кровотечения, утечки воздуха. Если всё в порядке, накладывают швы. В грудной полости оставляют две дренажные трубки для оттока содержимого. Когда пациент начинает самостоятельно дышать, их подключают к аспиратору.

Классификация и стадии периферического рака

Стадирование периферического рака легкого (равно как и центрального) зависит от размеров опухоли, прорастания ее в здоровые ткани, метастазирование в регионарные лимфоузлы и расположенные рядом органы. Наиболее актуальной и общепринятой классификацией раковых заболеваний является система TNM, согласно которой определяется стадия заболевания.

Критерий Т — характеристика непосредственно первичной опухоли. Тх — обнаружение участков опухоли в биоматериале (мокроте, промывных водах из бронхов), при этом обнаружить первичный очаг рака невозможно. То — первичный очаг не найден. Тis — рак «in situ» (локализованный). Т1 — размер периферического очага не превышает 3 см, он окружен здоровой легочной и бронхиальной тканью без видимых признаков прорастания в окружающие области.

Т2 — очаг со следующими признаками (как минимум 1):

• Опухоль превышает 3 см в диаметре.
• Прорастание опухоли в один из двух главных бронхов, при этом ее размер не имеет первостепенного значения.
• Прорастание рака в пристеночную плевру.
• Сочетание периферического рака со спадением легочной ткани или обструктивной бронхопневмонией.
• Распространение патологического процесса на ворота легкого, но при этом орган еще не полностью вовлечен в опухолевый процесс.

T2а — опухоль 3-5 см в наибольшем измерении. Т2b — диаметр опухоли 5-7 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухолевый процесс любого размера, который проходит с вовлечением грудной стенки, перикардиальной сумки, пристеночной плевры и средостения, диафрагмы, либо превышающий 7 см, сопровождающийся спадением или пневмонией целого легкого.

Т4 — образование любого размера, которое распространяется на органы и сосуды, средостение, пищевод, трахею, позвоночник и др.

Сюда же относятся периферические процессы, протекающие с образованием выпота в плевральной полости, характер которого определялся цитологически, а также с наличием отдельного опухолевого узла в той же доле легкого.

Критерий N — наличие пораженных регионарных лимфоузлов. Nх — недостаточное количество данных о состоянии локальных лимфатических узлов. N0 — отсутствие признаков регионарных метастазов в лимфоузлы. N1 — поражение раком местных бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов. N2 — метастазы в лимфоузлах области средостения и бифуркации (разделения) трахеи. N3 — распространение рака на лимфоузлы соседнего легкого, надключичной и подключичной областей.

Критерий М — отдаленные метастазы:

• М0 — метастазов в органах нет.
• М1 — имеются отдаленные метастазы.

Все вышеперечисленные признаки учитываются для определения стадии периферического рака. Всего выделяют 4 стадии процесса, из которых 1 — самая легкая, а 4 — самая неблагоприятная.

Периферический рак легкого включает в себя такие формы, как заболевание верхушки легкого (опухоль Панкоста), круглая, полостная и пневмониеподобная опухоль.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Клиника рака Панкоста

Клинические проявления при карциноме верхушечного отдела обусловлены одноименным синдромом, очень часто сочетающимся с синдромом Горнера.

Синдром Панкоста обусловлен прорастанием опухолью нервов, исходящих из позвоночного канала между последним шейным и первым или вторым грудным позвонком. Клинически синдром проявляется:

• очень интенсивной болью, часто стреляющей;
• нарушениями активных движений руки;
• слабостью мышц плечевого пояса;
• онемением пальцев, «ползанием мурашек» — парестезиями кожи;
• при вовлечении в раковый узел возвратного нерва пациент начинает сипеть, из-за неполного закрытия голосовой щели может появиться поперхивание при еде;
• сдавление опухолевыми массами верхней полой вены проявится нарастающей синюшной отечностью лица и шеи.

Синдром Горнера развивается при распространении ракового процесса на нервный ганглий на уровне первого грудного позвонка, манифестируя симптомами:

• невозможностью поднять верхнее веко — птоз;
• постоянно узким зрачком вне зависимости от освещённости — миоз;
• западением глаза, визуально как будто уменьшившимся — энофтальм;
• на половине лица и в коже руки перестают функционировать потовые железы — ангидроз.

Инфильтрация плевры раковыми клетками вызывает болевой синдром в грудной клетке, усиливающийся при глубоком дыхании.

Первым проявлением заболевания может быть любой симптом, но чаще всего пациенты жалуются на постепенно нарастающую боль с прогрессирующими двигательными нарушениями, окружающие замечают глазные симптомы.

Что такое Очаговый туберкулез легких —

Очаговый туберкулез легких относят к послепервичному (вторичному), который возник в организме с первичными туберкулезными очагами, ранее излеченными.
Очаговый туберкулез легких составляет около 50% всех вновь выявленных заболеваний туберкулезом. Он может протекать без субъективных ощущений и обнаруживается только во время массового флюорографического обследования. Но при дополнительном обследовании нередко устанавливается, что больные не придавали значения ряду симптомов туберкулезной интоксикации на протяжении длительного времени.
Клинико-рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: свежую мягкоочаговую и хроническую фиброзно-очаговую. В процессе заживления различных форм туберкулеза образуются очаговые изменения. Эти очаги замещаются фиброзной тканью, инкапсулируются, и их рассматривают как фиброзные остаточные очаги.

Поражение легких 50-75%

Соответствует КТ-3. В зависимости от индивидуальных особенностей организма и клиники, прогноз условно благоприятный или условно неблагоприятный. Ввиду того. что объем вовлечения паренхимы легких уже довольно большой, повышается риск необратимых фиброзных изменений, нарушения архитектоники поддерживающего матрикса, хронической обструктивной болезни. Это значит, что у некоторых пациентов, перенесших пневмонию КТ-3, функциональность легких может не восстановиться на все 100% после перенесенного заболевания.

В группе высокого риска — пациенты пожилого возраста (старше 60 лет) и с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет и почечная недостаточность.

Пациентам из этой группы целесообразно делать повторное КТ легких после перенесенного коронавируса или в процессе терапии, чтобы следить за процессом восстановления.

Важно, чтобы количество КТ-исследований за 12 месяцев не превышало пяти, а диагностика проводилась на современных мультиспиральных сканерах (МСКТ легких) с суммарной эффективной дозой облучения не выше 3,5 – 4 мЗв. Последствия фиброзных изменений после коронавируса можно окончательно оценить через год

Последствия фиброзных изменений после коронавируса можно окончательно оценить через год.

Другие заболевания из группы Болезни органов дыхания:

Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?

Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:

КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;

КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;

КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;

КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;

КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.

Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.

* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.

Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.

Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.

Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.

Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:

1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.

2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.

3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.

4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.

Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.

Виды операций в торакальной хирургии

Классически операции на органах грудной клетки выполняют с помощью торакотомии – через разрез в промежутке между соседними ребрами по заднебоковой поверхности. При операциях на нижнем отделе пищевода и верхней части желудка может быть выполнена тораколапаротомия – разрез одновременно на стенке грудной клетки и брюшной полости. Доступ к органам средостения может быть выполнен с помощью стернотомии – рассечения грудины.

В клинике Медицина 24/7 широко применяются видеоассистированные торакоскопические вмешательства (VATS). Вместо разреза на грудной стенке делают несколько проколов. Через один из них вводят торакоскоп с миниатюрной видеокамерой, через остальные – специальные инструменты. VATS зачастую более предпочтительны даже при злокачественных опухолях – эффективность малоинвазивных вмешательств ничуть не ниже, не повышается риск рецидива.

Основные преимущества видеоассистированной торакоскопии перед операциями через разрез:

• Меньше травматизация тканей, кровопотеря. Пациенты переносят такие операции лучше.
• Меньше беспокоят боли в послеоперационном периоде.
• Сокращается период восстановления.
• Ниже риск осложнений: 6–34% против 58% при торакотомии.
• Лучше косметический результат.
• Сокращается срок госпитализации – пациентов быстрее выписывают домой.

При этом операции VATS более сложны в исполнении, они требуют от хирурга специальной подготовки, высокого уровня мастерства. В клинике Медицина 24/7 работают опытные врачи-специалисты, которые регулярно проходят стажировки в клиниках Израиля, Европы.

При различных новообразованиях в органах грудной клетки торакальные хирурги выполняют диагностические операции, во время которых проводят биопсию – получают образец опухолевой ткани для последующего анализа в лаборатории. Врачи в клинике Медицина 24/7 выполняют биопсию легких, средостения, тотальную биопсию рукоятки грудины.

Некоторые заболевания легких и плевры осложняются экссудативным плевритом – состоянием, при котором в плевральной полости вокруг легких скапливается жидкость. Эта проблема нередко возникает у пациентов с онкологическими заболеваниями, из-за нее ухудшается состояние больного, возникает угроза для жизни. В данных случаях выполняют пункцию плевральной полости (торакоцентез): в стенке грудной клетки делают прокол специальной иглой под контролем УЗИ и выводят жидкость. При необходимости проводят плевральное дренирование: после пункции в плевральную полость вводят трубку и подключают ее наружный конец к вакуумному аспиратору.

Если нужно предотвратить дальнейшее скопление жидкости в плевральной полости, торакальные хирурги в клинике Медицина 24/7 выполняют плевродез. Он может быть выполнен двумя способами:

• Химический – в плевральную полость вводят лекарственный препарат, который склеивает листки плевры.
• Хирургический – во время торакотомии или торакоскопии удаляют листок плевры.

Саркоидоз (болезнь Бенье — Бека — Шаумана)

Саркоидоз II стадии, как и дисеминированный туберкулез, чаще начинается бессимптомно или малосимптомно с сухого кашля, небольшой одышки, боли в груди. Аускультативные изменения, даже при значительной распространенности процесса, мизерные. Возможно одновременное поражение глаз, слюнных желез, кожи, сердца и других органов, увеличение отдельных групп периферических лимфатических узлов.

Туберкулиновые пробы преимущественно негативные или слабопозитивные. В гемограмме — лейкопения, лимфопения, возможно незначительное увеличение СОЭ. На рентгенограмме видно множественные очаги, увеличенные лимфатические узлы, обычно бронхолегочной группы, что бывает при диссеминированном туберкулезе. В отличие от туберкулеза, полости распада не образуются.

Диагностические критерии II стадии саркоидоза:

• наличие синдрома Лефгрена (температура 38-39 ° С, боль в суставах);
• локализация очагов преимущественно в нижних и средних отделах легких;
• очага однотипные, количество их уменьшается в направлении от корней легких;
• рентгенологические изменения при легочной форме саркоидоза без видимого увеличения внутригрудных лимфатических узлов характеризуются наличием очаговых теней и интерстициальных уплотнений в легких, чаще в средних отделах; при увеличении лимфатических узлов отмечается однородная тень, резко отграничена от окружающей ткани;
• при саркоидозе часто наблюдается гиперкальциемия, повышенная активность ангиотензинпревращающего фермента. При наличии соответствующего антигена выполняют тест Квейма;
• при бронхоскопическом исследовании находят нежную сосудистую сеточку на слизистой оболочке бронхов, саркоидные бляшки, признаки атрофического бронхита;
• использование антимикобактериальних препаратов для лечения неэффективно, позитивныеизменения наступают от назначения кортикостероидов.

Вопрос-ответ: лабораторная диагностика туберкулеза

В Чувашской Республике проходит акция «Белая ромашка», посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом, которая продлится до 20 апреля. О существовании этого недуга люди знали с древнейших времен. И в настоящее время туберкулез продолжает оставаться ведущей инфекционной болезнью, уносящей жизни людей во всем мире. Для 

В распознавании и дифференциальной диагностике туберкулеза, а также в эффективности проводимого лечения очень важную роль играют лабораторные методы исследования. На наиболее распространенные вопросы о лабораторной диагностике туберкулеза отвечает заведующий бактериологической лабораторией Ольга Стебловская.

— Ольга Евгеньевна, расскажите, что такое МБТ? 

Это туберкулёзные палочки — Микобактерии туберкулеза (МБТ). 

— Где же находят эти туберкулёзные палочки? 

При туберкулезе легких Микобактерии туберкулеза (МБТ) чаще всегонаходят в мокроте. Как много туберкулезных палочек выделяет больной и как долго зависит от формы туберкулезного процесса. Часто и много выделяют МБТ больные инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, особенно, если есть полости распада. Реже и гораздо меньше выделяют МБТ больные очаговым и диссеминированным туберкулезом легких. Если мокроты у больного много, МБТ находят в большем количестве, а  в скудной мокроте МБТ встречается реже и в виде единичных экземпляров.  

Второе место по эффективности выделения МБТ у больных, не выделяющих мокроту,занимают исследования промывных вод бронхов.  

Также можно искать МБТ в плевральной жидкости при плеврите, в моче- при туберкулезе мочеполовых органов, и в других выделениях организма больного.

— Как обнаруживают туберкулёзные палочки в лаборатории? 

Частота обнаружения МБТ зависит от способа исследования биоматериала

1. Бактериоскопический метод — поиск МБТ на стекле под микроскопом. Среди бактериоскопических  методов больше всего МБТ обнаруживает люминесцентная микроскопия,когда мазок окрашивают светящимися красителями и изучают в люминесцентном микроскопе. Бактериоскопическим методом МБТ обнаруживается чаще при обильном бактериовыделении- 100000 МБТ в 1 мл материала.

2. Бактериологический способ — посев выделений больного на искусственные питательные среды и получение культуры МБТ с последующим изучением ее свойств.По частоте обнаружения  МБТ посев материала на плотные или жидкие питательные среды занимает первое место. Для получения культуры МБТ достаточно всего 20-100 микробов в материале от больного. 

При бактериологическом способе исследования удается не только выявить туберкулезные палочки, но и подсчитать их количество, а также изучить лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам и составить схему лечения больного.

Бактериологический метод (посев материала на специальные среды) обнаружения МБТ очень высокоточный, но имеет существенный недостаток: для получения культуры требуется 4-12 недель.

Применение жидких питательных сред и специального оборудования (бактериологических анализаторов) позволяет определить рост МБТ уже через 5дней.

3. Молекулярно-генетические методы (ПЦР)- поиск в биоматериале генетических маркеров МБТ. Метод ПЦР очень точен, позволяет проводить исследование  небольшого количества материала и обнаружить 5-20 клеток МБТ. По оценкам специалистов метод ПЦР превосходит бактериоскопический и бактериологическийметоды, особенно при диагностике внелегочных форм туберкулеза.

В бактериологической лаборатории Республиканского противотуберкулезного диспансера  представлен полный спектр методов для диагностики туберкулеза:  

— бактериоскопические методы; классический посев и определение лекарственной чувствительности МБТ на плотных средах;

— ускоренная методика  на жидких средах с применением бактериологического анализатора BACTECMGIT 960;  

— молекулярно-генетические методики: ПЦР В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ и методика HAINTEST.

Восстановительный период

После сегментэктомии пациент может быть помещен в отделение интенсивной терапии, где он проводит одну ночь. Экстубация (удаление трубки из трахеи) обычно возможна в операционной, после того как вмешательство завершено. Через каждые 8 часов проверяют дренажные трубки. На следующий день выполняют анализ крови, чтобы оценить уровень гемоглобина и функцию почек. В первые 48 часов контролируют состояние сердечно-сосудистой системы. Многих пациентов в послеоперационном периоде беспокоят боли, и им требуется адекватное обезболивание. Так как многие больные, которым выполняют операции на легких, являются курильщиками, в послеоперационном периоде им требуется кислородная терапия.

Пациента выписывают домой после того, как удаляют дренажные трубки, он начинает передвигаться самостоятельно и переходит на полутвердую диету. В некоторых случаях, если из плевральной полости выделяется воздух, пациент может быть выписан с дренажными трубками, и их удаляют спустя некоторое время.

Обычно сроки госпитализации после сегментэктомии открытым способом составляют 5–7 дней, а после VATS -2-3 дня.

Необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Для скорейшего восстановления и профилактики осложнений проводят дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры.
• В течение недели нужно избегать физической активности и вождения автомобиля.
• Необходимо придерживаться диеты, рекомендованной врачом, своевременно являться на контрольные осмотры в клинику.

Другие заболевания из группы Болезни органов дыхания:

Лабораторно-инструментальная диагностика

Лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л считается неблагоприятным прогностическим признаком септических осложнений.

В анализе крови пациента возможны следующие изменения:

• Лейкоцитоз или лейкопения
• Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
• Повышение СОЭ
• Повышение острофазовых реактантов (СРБ, фибриноген, прокальцитониновый тест). Прочие изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о декомпенсации со стороны других органов и систем

Определение газов артериальной крови/пульсоксиметрия проводится пациентам с признаками дыхательной недостаточности, массивным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Снижение PaO₂ ниже 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Проводят бактериоскопию мокроты пациента для выявления возбудителя, посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам. Для тяжелых пациентов рекомендован забор венозной крови для посева гемокультур (2 образца крови из 2 разных вен, объем образцов — не менее 10 мл), ПЦР-исследование, серологическая диагностика для выявления респираторных вирусов, атипичных возбудителей бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляют очагово-инфильтративные изменения и плевральный выпот. КТ органов грудной клетки может быть целесообразной альтернативой рентгенографии в ряде ситуаций:

• При наличии очевидной клинической симптоматики пневомнии и отсутствии изменений на рентгенограмме
• В случаях, когда при обследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА, абсцесс легкого и пр.)
• Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели

Фиброоптическую бронхоскопию с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала или другую инвазивную диагностику (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия) проводят при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, а также при обструкции бронха бронхогенной карциномой или инородным телом

Если у пациента имеется плевральный выпот и есть условия для безопасного проведения плевральной пункции, необходимо проводить исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка; окрашивание мазков по Граму; посев с целью выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.