Гестационный сахарный диабет при беременности

Как выявляют диабет у беременных?

При постановке на учет беременным женщинам назначается биохимический анализ крови, в нем наряду с другими показателями определяют и сахар.

Нормальное значение сахара крови у беременных – не выше 5.0 ммоль\л.

Даже однократный результат сахара крови  5.1 ммоль\л и выше при беременности — это сахарный диабет.

Если сахар крови натощак в пределах 5.1-7.0 ммоль\л, то ставится диагноз гестационный диабет, если же выше 7.0 ммоль\л, то скорее всего женщина страдала сахарным диабетом еще до беременности, и такой диабет не пройдет после рождения ребенка.

Всем беременным, у кого сахар крови на раннем сроке был нормальный, на 24-28 неделе беременности акушеры назначают тест на толерантность к глюкозе. Это самый точный способ выявления гестационного диабета.

Если у женщины хотя бы одно значение сахара крови превышает норму, то диагностируется сахарный диабет. Тест нельзя проводить во время острых инфекционных заболеваний, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при постельном режиме, при исходно повышенном сахаре крови натощак.

В ряде случаев для уточнения диагноза необходим анализ крови из вены на гликированный гемоглобин.

Лечение гестационного сахарного диабета у беременных: подбор фармакотерапии

Контролировать ГСД помогает модификация образа жизни, в частности, повышение физических нагрузок. Клетки мышечной ткани изначально используют запасы гликогена для получения энергии, однако по мере повышения активности они вынуждены потреблять глюкозу сыворотки крови, благодаря чему ее уровень падает. Физические упражнения способствуют также повышению чувствительности мышечных клеток к инсулину. В долгосрочной перспективе физическая активность снижает риск развития ГСД при повторных ­беременностях.

Пероральные гипогликемические препараты во время беременности и лактации ­противопоказаны!

Все препараты инсулина в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами FDA разделены на две ­группы:

• категория В (неблагоприятное воздействие на плод не выявлено в исследованиях на животных, адекватные и контролируемые исследования на беременных не ­проводились);
• категория С (неблагоприятное воздействие на плод было выявлено в исследованиях на животных, исследования на беременных не ­проводились).

В соответствии с рекомендациями Российского национального ­консенсуса:

• все препараты инсулина для беременных должны назначаться с непременным указанием торгового ­названия;
• госпитализация при выявлении ГСД не обязательна и зависит от наличия акушерских ­осложнений;
• ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению или досрочному ­родоразрешению. 

Список источников

1. Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
2. Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16:450–455.
3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002.
4. Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376–380.
5. Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for gestational diabetes mellitus? //European Journal of Endocrinology 2010; Т.162: № 3 — С.491–497.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11‑S66.
7. Краснопольский В. И., Дедов И. И., Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //Сахарный диабет. 2012; № 4.
8. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011; 118: 751–753.
10. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
11. International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676–682.
12. Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17: 490–518.
13. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39–43.

Причины возникновения

В среднем болезнь диагностируют у 4-6% женщин

Лицам, с выраженной предрасположенностью к болезни, необходимо подходить к этому вопросу с особым вниманием. В группу риска входят женщины:

1. С наследственной предрасположенностью (имеются кровные родственники с подобным диагнозом).
2. С чрезмерным весом.
3. С тяжелым течением беременности, которая в прошлом закончилась выкидышем, замиранием или патологией плода.
4. Уже имеющих крупных детей и рожденных младенцев с весом более 4 кг.
5. При поздней беременности, после 30 лет.
6. С нарушением толерантности к глюкозе.
7. Имеющих многоводие при нынешней беременности.
8. С заболеваниями органов мочеполовой системы.
9. С интенсивным ростом плода и выделением чрезмерного количества прогестерона (прогестерон уменьшает выработку инсулина, из-за чего поджелудочная работает при повышенной нагрузке и постепенно истощается. В момент, когда блокируется выработка инсулина клетки становятся нечувствительными к гормону и количественный показатель глюкозы в крови увеличивается).

Гестационный сахарный диабет (при беременности) и физическая нагрузка

Что такое гестационный диабет и почему он возникает?

Во время беременности гормональный статус женщины сильно меняется. Повышается уровень гормона прогестерона, кортизола, пролактина. Все эти гормоны повышают сахар крови. Чтобы сохранить уровень сахара нормальным, поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина — единственного гормона, снижающего сахар крови. Но не у всех женщин поджелудочная железа справляется с такой повышенной нагрузкой, и тогда развивается сахарный диабет. Гестационный диабет появляется только во время беременности, и проходит сразу после родов.

   Риск развития диабета во время беременности не у всех беременных женщин одинаков. Он гораздо выше, если:

•  у женщины есть избыточный вес,
•  в предыдущие беременности был гестационный диабет,
•  ближайшие родственники (родители, братья и сестры, дети) страдают диабетом,
•  в предыдущих родах рождались дети с массой тела больше 4 кг.

А зачем лечить диабет беременных, если он сам пройдет после родов?

Лечить нужно обязательно! Гестационный диабет без лечения приводит к развитию осложнений у ребенка — так называемой диабетической фетопатии. Ребенок рождается крупнее нормы, это сопровождается высоким риском травм во время родов, как ребенка, так и матери. После родов у детей, рожденных матерью с сахарным диабетом, гораздо чаще бывают дыхательные нарушения, требующие интенсивного лечения, часто развиваются гипогликемии — резкое снижение сахара в крови. Предотвратить проблемы со здоровьем новорожденного ребенка может только тщательный контроль сахара крови матери, поддержание нормальных значений всю беременность.

Показания к инсулинотерапии, рекомендации Российского национального консенсуса

Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид) проникают через плацентарный барьер и могут оказывать тератогенное действие, поэтому не применяются при ­ГСД.

• Невозможность достижения целевого уровня глюкозы в плазме крови
• Признаки диабетической фетопатии по УЗИ (косвенное свидетельство хронической гипергликемии )
• УЗИ-признаки диабетической фетопатии ­плода:
• крупный плод (диаметр живота больше или равен 75 ­процентилю);
• ­гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия и/или ­кардиопатия;
• двухконтурность ­головки;
• отек и утолщение подкожно-жирового ­слоя;
• утолщение шейной ­складки;
• впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае если другие причины ­исключены).

При назначении инсулинотерапии беременную ведут совместно эндокринолог (терапевт) и акушер-­гинеколог.

Германия, Австрия и Швейцария

Рекомендации по скринингу гестационного диабета, единые для Германии, Австрии и Швейцарии: «S3-Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsorge».

Посмотрите, пожалуйста, страницу 25 этого документа. Там есть таблица 3, факторы риска гестационного диабета.

Получается, если бы у Вас нашли хоть один фактор риска — скрининг был бы при первом обращении.

Если Вы не попадаете в группу риска — скрининг в виде глюкозотолерантного теста назначается в 24 недели (см. стр. 19).

То есть они решили сэкономить, и по-своему интерпретировали рекомендации FIGO. В рекомендациях FIGO (стр. 16) идет разделение по видам клиник: если они полностью оборудованные (fully resourced settings) — то тактика будет, как в первой части ответа. Если «any setting» (basic), то тактика будет такой, какую описали Вы.

Это достойно сожаления, но поменять ничего нельзя. Ни один врач в Австрии не рискнет отступить от этих рекомендаций. Вы правильно сделали, что купили гликометр и начали измерять сахар сами!

Глюкозотолерантный тест показывает наличие/отсутствие толерантности к глюкозе, что может быть при скрытом сахарном диабете и как составляющая метаболического синдрома.
Фото:

Ведение пациенток с ГСД

В течение 1–2 недель после установки диагноза пациентке показано наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей ­практики.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

1. Тест проводится на фоне обычного питания. По крайней мере в течение трех дней до исследования в день должно поступать не менее 150 г ­углеводов.
2. Последний перед исследованием прием пищи должен содержать по крайней мере 30–50 г ­углеводов.
3. Тест проводят натощак (8–14 часов после приема ­пищи).
4. Пить воду перед проведением анализа не ­запрещается.
5. В ходе исследования нельзя ­курить.
6. Во время проведения теста пациентка должна ­сидеть.
7. По возможности накануне и во время исследования необходимо исключить прием препаратов, способных изменять уровень глюкозы в крови. К ним относятся поливитамины и препараты железа, в состав которых входят углеводы, а также кортикостероиды, бета-блокаторы, бета-­адреномиметики.
8. Не следует проводить ­ПГТТ:
   • при раннем токсикозе ­беременных;
   • при необходимости в строгом постельном ­режиме;
   • на фоне острого воспалительного ­заболевания;
   • при обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного ­желудка.

Рекомендации для беременной с выявленным ГСД согласно Российскому национальному ­консенсусу:

1. Индивидуальная коррекция рациона в зависимости от массы тела и роста женщины. Рекомендуется полностью исключить легкоусвояемые углеводы и ограничить количество жиров. Пища должна распределяться равномерно на 4–6 приемов. В умеренных количествах могут быть использованы некалорийные ­подсластители.

   Для женщин с ИМТ>30 кг/м2 среднесуточный калораж должен быть снижен на 30–33 % (приблизительно 25 ккал/кг в день). Доказано, что такая мера позволяет уменьшить гипергликемию и уровень триглицеридов плазмы .

2. Аэробные физические нагрузки: ходьба не меньше 150 минут в неделю, ­плавание.
3. Самоконтроль основных ­показателей:
   • уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, перед едой и через 1 час после ­еды;
   • уровень кетоновых тел в моче утром натощак (перед сном или в ночное время рекомендуется дополнительно принимать углеводы в количестве около 15 г при кетонурии или ­кетонемии);
   • артериальное ­давление;
   • шевеления ­плода;
   • масса ­тела.

   Кроме того, пациентке рекомендуется вести дневник самоконтроля и пищевой ­дневник.

Факторы риска ГСД

Оценка риска развития ГСД должна производиться еще при первом визите беременной женщины к акушеру-гинекологу по поводу беременности. Существуют факторы, которые увеличивают риск развития ГСД по крайней мере вдвое , ­это:

• избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2 и выше 30 кг/м2);
• увеличение массы тела после 18 лет на 10 ­кг;
• возраст беременной старше 40 лет (по сравнению с женщинами в возрасте 25–29 ­лет);
• принадлежность к монголоидной расе (по сравнению с ­европеоидной).

Кроме того, вероятность ГСД повышают курение, малоподвижный образ жизни, генетическая предрасположенность к сахарному диабету (СД) 2‑го типа. В последние годы появилась информация, свидетельствующая, что низкорослость может быть ассоциирована с ГСД . Более высока вероятность развития инсулинорезистентности во время беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также артериальной гипертензией .

Выделяют и факторы риска, связанные с течением беременности. Так, вероятность развития ГСД значительно увеличивается при многоплодной беременности (в два раза при беременности двойней и в 4–5 раз — тройней), а также при быстрой прибавке в весе во время беременности. Применение бета-адреноблокаторов или кортикостероидов для предотвращения угрозы преждевременных родов повышает риск ГСД на 15–20 % и более .

К факторам риска ГСД, связанным с акушерским анамнезом, ­относятся:

• ГСД при предыдущих ­беременностях;
• глюкозурия (во время настоящей или предыдущей ­беременности);
• крупный плод в анамнезе и/или ­гидрамнион;
• мертворождение в ­анамнезе.

Что нельзя при гестационном сахарном диабете? При ГСД необходимо ограничить количество потребляемой энергии за сутки. Изменения в рационе должны быть направлены на переход к дробному питанию (например, три основных приема пищи и три «перекуса»). Углеводы должны составлять не более 50 % рациона, с содержанием жиров и белков по 25 %.

Согласно стандартам Американской диабетической ассоциации 2013 года женщину относят к категории высокого риска развития ГСД при выявлении у нее хотя бы одного из критериев: ожирение; отягощенная наследственность; ГСД в анамнезе; глюкозурия; синдром поликистозных яичников в ­анамнезе.

О низком риске развития ГСД говорят, если женщина отвечает всем нижеперечисленным критериям: возраст младше 25 лет; нормальный вес до беременности; принадлежность к этнической группе с низкой вероятностью развития СД; отсутствие родственников первой линии, страдающих СД; отсутствие НТГ в анамнезе; отсутствие отягощенного акушерского ­анамнеза.

Женщины, не попадающие в категорию высокого и низкого риска, имеют умеренный риск развития ­ГСД.

Прегестационный диабет

Сахарный диабет в течение беременности сопровождается многочисленными неблагоприятными эффектами в отношении матери и плода. У матерей с сахарным диабетом риск самопроизвольного выкидыша увеличивается в 2 раза, а риск преэклампсии и эклампсии — в 4 раза по сравнению с пациентками без диабета. Кроме того, риск инфекции, многоводие, кесарева сечения и послеродовых кровотечений также растет. У новорожденных от матерей с прегестационным сахарным диабетом риск перинатальной смерти увеличивается в 5 раз, а риск врожденных аномалий развития — в 2-3 раза.

Важнейшим фактором, определяющим прогноз для плода при сахарном диабете матери, является степень контроля за уровнем глюкозы в материнской крови. Без адекватного контроля за гликемии матери перинатальная смертность при сахарном диабете превышает 30%. Но при адекватном ведении беременности при сахарном диабете перинатальная смертность может быть снижена до 1%. Дети от матерей с сахарным диабетом имеют повышенный риск врожденных аномалий развития, в частности пороков сердца и синдрома каудальной регрессии. При тяжелом диабете с сосудистыми осложнениями риск ЗВУР и внутриутробной смерти плода.

Эпидемиология. Частота прегестационного диабета у беременных составляет около 1%, но имеет тенденцию к росту в связи с улучшением лечения диабета типа 1 и увеличением популяционной частоты диабета типа 2.

Факторы риска. Худшие перинатальные исходы наблюдаются при росте тяжести сахарного диабета и ухудшении контроля за уровнем глюкозы. Поэтому пациентки с сахарным диабетом классов К, Р, и Н имеют значительно больший риск неблагоприятных перинатальных исходов, чем пациентки классов В, С. Среди больных с диабетом классов В, С прогноз перинатального результата определяется более степенью компенсации, чем продолжительностью диабета. Перинатальный прогноз ухудшают такие факторы, как наличие сопутствующей гипертензии, пиелонефрита, кетоацидоза и недостаточный контроль за уровнем глюкозы в крови. Степень гликемического контроля определяют по уровню гликозилированного гемоглобина каждые 8-12 мес.

Лечение. Целью ведения пациенток с сахарным диабетом является образование пациенток, контроль уровня глюкозы в крови матери, внимательный мониторинг состояния матери и плода. Для достижения благоприятных исходов беременности, уменьшение материнских и перинатальных осложнений важнейшим условием является строгий контроль за уровнем глюкозы в крови до оплодотворения и в течение всего гестационного периода. Для достижения состояния эугликемии назначают диабетическую диету, адекватные дозы инсулина и специальный режим физических упражнений.

Пациентки с сахарным диабетом могут не осознавать тяжести своего состояния и необходимости строгого соблюдения режима, диеты и дозы. Желательно, чтобы такие пациентки получили доконцепционную консультацию по осложнениям беременности при сахарном диабете, увеличении риска врожденных аномалий развития плода при недостаточном контроле за уровнем НдЬА1С. Сопутствующие хронические заболевания почек при сахарном диабете могут перейти в состояние декомпенсации при беременности и значительно ухудшают последствия беременности.

При декомпенсации или субкомпенсации диабета пациенткам рекомендуют отложить беременность и запланировать ее после достижения оптимального гликемического контроля. Всем пациенткам с сахарным диабетом на доконцепционном этапе рекомендуют ежедневное употребление 4 мг фолиевой кислоты, что может уменьшить риск рождения детей с пороками нервной трубки.

Американская диабетическая ассоциация рекомендует пациенткам с сахарным диабетом применять диету общей калорийностью 2200 ккал / день

Но основное внимание следует уделять углеводной диете, поэтому пациенток инструктируют относительно употребления не более 30-45 г углеводов на завтрак, 45-60 г углеводов на обед и ужин и 15 г углеводов на перекусы. Количество белков и жиров пациентки могут самостоятельно увеличивать или уменьшать в зависимости от необходимых калорий для поддержания или снижения массы тела

Беременные с сахарным диабетом должны придерживаться этой диеты в течение беременности с дополнительным употреблением 300 ккал / день для нужд плода.

Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности?

Также в разделе

Патофизиология последствия гестационного сахарного диабета и влияние на плод

Начиная с самых ранних сроков беременности плод и формирующаяся плацента нуждаются в большом количестве глюкозы, которая непрерывно подается к плоду с помощью белков-транспортеров. В связи с этим утилизация глюкозы при беременности значительно ускоряется, что способствует снижению ее уровня в крови. Беременные женщины имеют тенденцию к развитию гипогликемии между приемами пищи и во время сна, так как плод получает глюкозу ­постоянно.

Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности для ребенка и матери:

По мере прогрессирования беременности чувствительность тканей к инсулину неуклонно снижается, и концентрация инсулина компенсаторно увеличивается . В связи с этим повышается базальный уровень инсулина (натощак), а также концентрация стимулированного с помощью глюкозотолерантного теста инсулина (первая и вторая фазы инсулинового ответа). С увеличением гестационного срока повышается и элиминация инсулина из ­кровотока.

При недостаточной выработке инсулина у беременных развивается гестационный сахарный диабет, который характеризуется повышенной инсулинорезистентностью. Кроме того, для ГСД характерно увеличение содержания проинсулина в крови, что свидетельствует об ухудшении функции бета-клеток поджелудочной ­железы.