Эндотрахеальный (интубационный) наркоз: преимущества, показания, противопоказания

Симптомы

Осложнения, развивающиеся при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, сопровождаются развитием разнообразных симптомов. Переломы зубов определяются визуально. В этом случае во рту больного обнаруживаются обломки и просматривается пораженный зуб. При травме слизистых оболочек возникает истечение крови изо рта и носа. Если больной лежит на спине, то скопление экстравазата происходит в области ротоглотки, благодаря чему он выявляется при ларингоскопии. Проникновение оборудования в пищевод проявляется ритмичным вздутием и спадением живота, а также отсутствием в легкие дыхательных шумов.

Закусывание контура больным может определяться визуально. При обструкции респираторных путей мокротой отмечается возникновение типичных хрипов. В таких случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, издающая специфический сигнал, который указывает на непроходимость дыхательного тракта. У таких больных возникает диффузный цианоз, снижение SpO2, учащение сердцебиения и развивается возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации характеризуется возникновением прогрессирующей дыхательной недостаточности. Декомпенсация состояния,обусловленная развитием коллапса трахеи, происходит практически мгновенно.

Отек гортани проявляется развитием лающего кашля, одышки, осиплости голоса. При стенозе отмечается появление постоянной одышки, умеренной гипоксии и субъективного ощущения тяжести вдоха.

Не интубировать / не реанимировать

Некоторые пациенты выражают свои пожелания, используя расширенную директиву, документ, который четко указывает на их пожелания в отношении их медицинского обслуживания. Некоторые пациенты выбирают вариант «не интубировать», что означает, что они не хотят, чтобы их помещали в аппарат ИВЛ для продления их жизни. Не реанимировать означает, что пациент решает не иметь СЛР.

Пациент контролирует этот выбор, поэтому он может временно изменить этот выбор, чтобы он мог перенести операцию, требующую искусственного дыхания. Но это обязательный юридический документ, который не может быть изменен другими при нормальных обстоятельствах.

Побочные эффекты интубации

Потенциальные побочные эффекты и осложнения интубации включают:

• повреждение голосовых связок;
• кровотечение;
• инфекционное заболевание;
• разрыв или прокалывание ткани в грудной полости, которая может привести к коллапсу легких;
• повреждение горла или трахеи;
• повреждение зубов;
• накопление воздуха.

Осложнения чаще возникают, если врач выполняет интубацию в экстренных ситуациях

Тем не менее, важно помнить, что в этих случаях интубация может быть спасательной процедурой

Легкие побочные эффекты, которые могут возникнуть после процедуры:

• боль в горле;
• трудности с речью;
• затрудненное дыхание или глотание.

В редких случаях человек может испытывать посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), особенно если он не был психологически подготовлен к процедуре.

Хотя большинство людей не испытывают побочных эффектов от анестезии, пожилые люди или люди с ожирением подвергаются более высокому риску развития осложнений. Человек может чувствовать тошноту или у него возникнет рвота после пробуждения от анестезии. Он может также испытывать временную потерю памяти.

Восстановление после интубации

Многие люди испытывают боль в горле и затруднение с глотанием сразу после интубации, но восстановление обычно проходит быстро. Однако, если у человека появились следующие симптомы после процедуры, он должен немедленно сообщить врачу, поскольку они могут быть признаком серьезных проблем:

• тяжелое воспаление горла;
• затрудненное дыхание;
• боль в груди;
• затруднение при разговоре или глотании;
• сбивчивое дыхание;
• боль в шее;
• отек лица.

В большинстве случаев человек полностью восстановится после интубации в течение нескольких часов до нескольких дней и не будет иметь долгосрочных осложнений.

Противопоказания

В первую очередь при осмотре и сборе анамнеза анестезиолог обращает внимание на дыхательную активность пациента, его речь. Таким образом он сможет выявить некоторые особенности

К основным противопоказаниям относятся: изменения в анатомическом строении, травмы органов шеи, черепа; отек или разрыв языка, трахеи, отек гортани, глотки и т.д.

Кроме того, выделяются особенности, при которых интубация не противопоказана, однако они приводят к некоторым сложностям в проведении процедуры:

• толстая короткая шея;
• ожирение;
• толстый язык;
• узкий рот;
• скошенная нижняя челюсть;
• аномалии в анатомическом строении гортани;
• сильно выступающие вперед верхние резцы.

Ожирение является противопоказанием к интубации трахеи

В случаях, когда невозможно применять оротрахеальную интубацию, ее заменяют назотрахеальной, для этого вида используется более тонкая трубка.

Осложнения

Интубации трахеи является врачебной манипуляцией (традиционно выполняется врачом анестезиологом-реаниматологом) и требует специальной подготовки. Анатомические особенности пациента такие как ожирение, короткая шея, невозможность широкого раскрывания рта и ограничение движений в шейном отделе повышают риск осложнений. Наиболее частыми из них являются:

• Рубцовый стеноз трахеи
• Непреднамеренная интубация пищевода
• Повреждение слизистых оболочек глотки
• Повреждение зубов и зубных протезов (коронок)
• В крайне редких случаях может произойти разрыв трахеи

В экстренной ситуации, при попытке интубации пациента с «трудными» дыхательными путями может возникнуть ситуация «не могу интубировать, не могу вентилировать». При этом резко возрастает вероятность осложнений, поскольку персонал действует более жёстко в своих попытках любой ценой обеспечить вентиляцию лёгких. Если проходимость дыхательных путей восстановить всё же не удалось, то в течение нескольких минут наступает гипоксическая смерть мозга пациента и реанимационные мероприятия прекращаются.

Существуют различные способы интубации кроликов

Слепая интубация

Возможно проведение интубации кролика без визуализации гортани. После введения в анестезию, кролика помещают в лежачее положение на спине,  шею вытягивают так, чтобы она составляла прямую линию от ротового отверстия до гортани. Использование роторасширителя не нужно, и даже противопоказано, так как он стимулирует жевательные движения. Лингокаина гидрохлорид (Intubeze) распыляют как можно глубже в ротовую полость, двигая головой так, чтобы жидкость протекла через язык в гортань. Через одну-две минуты, когда местная анестезия подействует, трубку проводят через щель к входу в гортань. При правильном расположении конца эндотрахеальной трубки, если приложить к ее просвету ухо, слышны дыхательные звуки

Когда дыхательные звуки слышны, трубку осторожно продвигают вперед при каждом вдохе. Можно использовать водорастворимый любрикант с лидокаином луан (Luan), содержащий 1% лидокаина гидрохлорид, которым непосредственно перед началом исследования тщательно, одним слоем, смазывают поверхность инструмента, который будет введен

Необходимо наблюдать за дыхательными движениями кролика все время продвижения трубки. Дыхательные звуки становятся громче по мере продвижения трубки к гортани, они самые громкие, когда трубка проникает в гортань. Если дыхательные звуки уменьшаются при продвижении трубки в глубину, значит, она проникла в пищевод, в этом случае чувствуется сопротивление. Если трубка проникла через голосовую щель в гортань, кролик обычно кашляет и дыхательные звуки становятся слышны через трубку. Образование конденсата на стенках эндотрахеальной трубки подтверждает правильность позиции. Если трубка была введена в пищевод, ее можно пропальпировать рядом с трахеей. Если первая попытка закончилась безрезультатно, следующую процедуру следует проводить, используя трубку меньшего диаметра.

Интубация с визуализацией гортани

У крупных кроликов гортань можно увидеть с помощью эндоскопа, ларингоскопа или отоскопа. Применяют отоскоп или ларингоскоп (клинок размера 0-1), используемые в педиатрии. Для интубации кролика помещают в одну из двух позиций: на спину или на грудь с вытянутой шеей. Мягкое небо может быть необходимо отодвинуть от надгортанника концом эндотрахеальной трубки, так чтобы стал виден вход в гортань . Для облегчения интубации можно использовать проводник. Мочевой катетер маленького размера можно ввести в эндотрахеальную трубку перед введением ее в гортань и использовать его как проводник . Другой способ — сначала ввести тонкий 1,9 мм полугибкий эндоскоп, позволяющий увидеть гортань и ввести в нее эндотрахеальную трубку. Для интубации кроликов можно использовать эндотрахеальные трубки как с манжетой, так и без нее .

Многие исследователи считают, что кролики предрасположены к развитию угрожающих жизни осложнений после эндотрахеальной интубации. В исследовании Grint NJ. et al. (2006), у трех кроликов, которым проводилась интубация трубкой из поливинилхлорида, длиной 12 см и диаметром 2,5 мм, через 17-21 день после интубации появилось диспное, два кролика погибли, несмотря на лечение, третьего эутаназировали. При патологоанатомическом исследовании во всех трех случаях обнаружен очаговый  трахеит, причиной которого было механическое повреждение слизистой и химический ожог остатками дезинфицирующих средств . В другом исследовании, у 6 из 15 кроликов после интубации отмечали цианоз и одышку, 2 из них погибли из-за обструкции дыхательных путей некротизированными участками слизистой трахеи . Профилактировать возможные осложнения, связанные с интубацией, можно коротким курсом метилпреднизолона или дексаметазона .

Назальная интубация

Назальная интубация является альтернативой эндотрахеальной. Для этого можно использовать тонкую мягкую назогастральную трубку диаметром 1,0-1,5. Этот способ позволяет создавать высокое положительное давление и успешно вводить наркозную смесь в носоглотку . Назальная интубация используется у маленьких кроликов, у которых затруднена интубация через гортань. Иногда невозможно ввести назальную трубку, если корни резцов повреждают носовой ход. Назальная интубация сопровождается риском проникновения патогенной микрофлоры, в первую очередь Pasteurella multocida, из носовой полости в трахею и затем в легкие.

Уход за трахеостомой

• следить за сухостью и чистотой краев раны;
• при уходе соблюдать правила асептики;
• повязку менять раз в смену.

• стерильные одноразовые перчатки, стерильный алюминиевый лоток;
• перекись водорода, дистиллированная вода или средство для дезинфекции слизистых оболочек;
• перевязочный материал, например марлевый компресс, стерильный тампон;
• фиксирующая повязка для трахеотомической трубки;
• при необходимости — вата, материалы для ухода за кожей.

Уход за трахеостомой:

• удалить повязку с трахеостомы защитной перчаткой;
• надеть стерильные перчатки, очистить и осмотреть края раны;
• наложить на трахеостому повязку: вокруг трахеотомической трубки положить стерильный тампон;
• непосредственно после трахеотомии использовать всасывающие компрессы → опасность застоя секрета;
• через несколько дней наложить повязку со стерильным тампоном;
• трахеотомическую трубку закрепить при помощи специальной фиксирующей повязки; фиксировать не слишком туго (опасность перетягивания шеи), но и не слишком свободно, чтобы избежать выпадения трубки;
• пациентам с ожирением или чувствительной кожей под фиксирующую повязку подложить вату.

Ингаляционные анестетики

Изофлюран (Isoflurane) — ингаляционный препарат для общей анестезии с характерным затхлым эфирным запахом. У кроликов он быстро выделяется через респираторную систему и только около 0,2% метаболизируется в печени . Это безопасный анестетик для животных с нарушенной функцией печени и почек, имеет некоторые преимущества перед галотаном и рекомендован для анестезии кроликов.

Предположение, что изофлюран может обладать защитным эффектом на мозг, было подтверждено исследованиями, в которых изофлюран сохранял энергетическое состояние мозга во время ишемии. На модели кроликов с острой гипотензией, вызванной кровопотерей, было показано, что накопление лактата в мозге существенно меньше, а содержание АТФ и фосфокреатинина достоверно выше на фоне 3% изофлюрана (2 МАС), чем на фоне 70% закиси азота .

Он не угнетает сократимость миокарда так сильно как галотан. Установлено, что минимальная альвеолярная концентрация (MAC) % у кроликов составляет 2,05%  в отличие от 1,34% у птиц и 1,68% у кошек. MAC — это концентрация анестетика в альвеолах, которая предотвращает сокращение мышц в ответ на болевое раздражение у  50% особей . Введение в анестезию осуществляется концентрацией 2–3% и поддерживается 0,25-2%. Проблемой его использования является задержка дыхания в ответ на запах газа у слишком легко анестезированных кроликов.

В настоящее время начинают применять и другие ингаляционные анестетики. Allweiler S. et al. (2010) успешно испытали сочетание пропофола внутривенно в дозе 16+/-5 мг/кг для индукции в анестезию с севофлюраном 4,0+/-0,5% в кислороде для овариогистеректомии на 34 новозеландских белых кроликах .

Эндотрахеальная интубация затруднена у кроликов из-за трудности визуализации гортани. Рот кроликов широко не открывается, и широкое основание языка занимает большую часть носоглотки, закрывая гортань. Невозможно увидеть гортань без ларингоскопа, аурископа или эндоскопа . Даже с перечисленным оборудованием, может быть очень трудно увидеть гортань у кроликов мелких пород. Голосовая щель или вход в глотку обычно очень узкая и может пропустить только маленькую эндотрахеальную трубку. Обычно для интубации кролика массой 2,5 кг используют трубку диаметром 2,5 мм

Осторожность необходима для предотвращения ятрогенного повреждения гортани и глотки, ларингоспазма и респираторного дистресса

Индукция

Препараты для индукции обеспечивают быструю утрату сознания, что облегчает интубацию и предупреждает психологическую травму пациента.

· Этомидат (Amidate) (0,3 мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием и не связан со значительным снижением давления; гемодинамически нейтральный препарат по сравнению тиопенталом натрия. Наиболее часто используемый препарат в США.

· Кетамин (Ketalar) (1 – 2 мг/кг в/в) вызывает «диссоциативное» состояние, обладает анальгетической активностью, бронходилатирующим действием, может повышать внутричерепное давление. Может быть использован у пациентов бронхиальной астмой или анафилактическим шоком; не следует применять у пациентов с подозреваемымы или известным расслоением аорты или брюшной аневризмой аорты, а так же у пациентов с острым инфарктом миокарда. Так же основная программа обучения не рекомендует использовать кетамин у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, что вызывает обеспокоенность; в частности у пациентов с доказанной черепно-мозговой травмой. Тем не менее данные современной литературы поддерживают использование данного препарата в подобных клинических ситуациях, так как гемодинамическая стимуляция, оказываемая кетамином, может на деле улучшить перфузию головного мозга и предотвратить вторичную ишемию переферических отделов очага повреждения. Более того, в лаборатории кетамин возможно показал нейропротективные свойства .

· Пропофол (Diprivane) (2мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием. Однако, пропофол обладает отрицательным инотропным действием и снижает общее переферическое сопротивление.

· Мидазолам (Versed) (0,3 мг/кг) имеет медленное начало действия (2 -3 минуты без предшествующего введения опиоидов), препарат более длительного действия (вплоть до нескольких часов), чем этомидат. Исследование Sagarin и соавт. На основании Национального реестра дыхательных путей продемонстрировало, что во время проведения быстрой последовательной интубации доза мидазолама обычно занижена, по-видимому, из-за опасений гипотонии . Доза мидазолама для индукции должна составлять около 20 мг для 70 килограммового пациента. Использование мидазолама для индукции не рекомендуется, так ка он откладывает время наступления индукции, имеет склонность к развитию у пациентов гипотонии при индукционных дозах, а так же в связи с длительным действием.

Что такое эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный наркоз – это самый распространённый вид обезболивания, который достигается благодаря введению в человеческий организм летучих жидкостей или газов наркотической природы через интубационную трубку.

Ингаляционные анестетики попадают из дыхательных путей в систему кровообращения. Далее осуществляется их равномерное рассредоточение в органах человека и выведение посредством диффузионных законов.

Эффективность обезболивающих средств, длительность анестезии и скорость возврата к бодрствованию зависят от многих показателей:

• парциального давления;
• объёма вентиляции лёгких;
• диффузионной способности лёгких;
• альвеоловенозной разности давлений отдельно взятого компонента газовой смеси;
• проникновения клеток крови в ткани и органы;
• объёма кровотока в лёгких;
• кровообращения человека.

К ним относится наличие:

• резерва, который является источником кислорода;
• сигнализации, предупреждающей о снижении давления кислорода;
• блокировки, помогающей останавливать поступление оксида азота при снижении давления кислорода;
• антисептических средств;
• возможности разбора дыхательного контура;
• безопасности использования медицинской аппаратуры для пациентов и врачей.

Современная техника для осуществления эндотрахеального наркоза состоит из следующих компонентов:

• системы, имеющей высокое давление (она обеспечивает подачу к главным узлам аппарата сжатых медицинских газов);
• дозиметров, которые обеспечивают постепенное дозирование кислорода и оксида азота;
• испарителей летучих наркотических веществ (необходимы для формирования совокупности газовых анестетиков и кислорода);
• дыхательного контура, гарантирующего поступление к пациенту и удаление от него наркотических средств (состоит из клапанов рециркуляции, адсорбера, элементов присоединения и специальных шлангов для дыхания);
• приборов для осуществления искусственной вентиляции лёгких;
• контрольно-измерительных устройств;
• ларингоскопа;
• интубационной трубки.

Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии

    В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).

    Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.

    Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.

    Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.

Рисунок «Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку»

Осложненная интубация

Интубировать животное может оказаться непросто, если есть обструкция верхних дыхательных путей (новообразование, отек из-за травмы) либо если анатомическое расположение трахеи отлично от нормы (брахицефалические породы).

В этих случаях необходимо заранее подготовиться. Надо обязательно приготовить несколько трубок разного диаметра, в случае, если не удастся поставить трубку предполагаемого диаметра, надо попытаться использовать трубку меньше. Обязательно приготовить металлические мандрены или толстые уретральные катетеры, они могут служить проводниками при постановке интубационной трубки. Всегда должен присутствовать набор для экстренной трахеотомии и кислородный концентратор или баллон с кислородом, для того чтобы провести вентиляцию легких 100%-ным кислородом.

При интубации брахицефалов бывает сложно визуализировать гортань, в этом случае можно воспользоваться бронхоскопом либо провести дигитальную (под контролем пальцев) интубацию.

Для дигитальной интубации необходимо, чтобы помощник держал голову животного так же, как при рутинной интубации. Указательным пальцем следует отвести  надгортанник к языку и нащупать отверстие между двумя черпаловидными хрящами, после чего поместить интубационную трубку между надгортанником и указательным пальцем, прижать трубку к надгортаннику и под контролем пальца провести ее в трахею.

Следует помнить, что быстрая и правильная интубация поможет избежать апноэ и гипоксии, что сохранит жизнь и здоровье животному.

Причины

Осложнения, возникающие непосредственно при введении интубационной трубки,чаще развиваются в результате врачебной ошибки. При длительной вентиляции,происходящей посредством эндотрахеального доступа некоторые процессы, которые происходят в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога или реаниматолога. Напрямую далеко не во всех случаях они связаны и с проблемами, выявляющимися после экстубациии с действиями специалиста. Выделяют целый ряд причин, которые способствуют развитию осложнений интубации трахеи.

Некорректная установка клинка очень часто является основной причиной данного патологического состояния. Осложнения интубации трахеи очень часто обусловлены тем, что ларингоскоп может оказывать давление на зубы в нижнем направлении, при этом инструмент может опираться на зубы, но жесткого давления на них следует избегать. Давление на данную анатомическую область может стать причиной повреждения жевательного аппарата с дальнейшим попаданием обломков в пищеварительные либо дыхательные пути.

Неправильное положение интубационной трубки, обусловленное ее ошибочным введением в пищевод может стать причиной перерастяжения желудка и вызвать регургитацию. При необходимости пожизненной интубации больного в этом случае, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, которая иногда становится причиной смерти больного.

Травматическое повреждение трахеи происходит при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без лекарственной седации, если больной находится в сознании. Такие негативные последствия чаще всего возникают при неотложных ситуациях и чаще возникают у лиц, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.

Назальная интубация чаще всего выполняется при вмешательствах на ЛОР-органах, при нижнечелюстных абсцессах, хирургических вмешательствах в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Травматизация внутренней области носа возникает в результате использования не корректно подобранных трубок, психомоторного возбуждения больного, истончения слизистой оболочки и поверхностного расположения сосудистой сети.

Скопление мокроты, обусловленное не своевременной санацией,вызывает непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может формировать твердые скопления и прилипать к стенкам аппаратуры. Для устранения таких последствий применяется бронхоскопияс визуальным контролем. Очищение респираторных путей при помощи стандартного электроотсоса возможно не во всех случаях.

Обсеменение патогенной флорой аппаратуры обусловлено проникновением возбудителя в просвет трубок при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Симптомы инфицирования могут возникать во время вентиляции, так и после удаления трубки.

Индивидуальные реакции также не стоит исключать, так как они являются ответом организма на введение постороннего предмета. Паталогические симптомы в этом случае возникают через несколько часов с момента проведения экстубации и могут вызывать нарушение проходимости трахеи, воспалительную инфильтрацию тканей, дыхательную недостаточность.