Кишечная непроходимость

Паралитическая непроходимость кишечника

Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдается у больных с перитонитом. Основными причинами являются воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нервных сплетений в стенке кишки.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитонита она может быть многократной.

Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетворительным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, состояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизненно важных органов.

Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непроходимости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии.

При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.

Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30-40 мин после введения препаратов.

Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45-50 мин — прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние годы появились новые препараты — прокинетики (цисаприд и его производные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника.

Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в просвет тощей кишки с помощью эндоскопа.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения больных с выраженными метаболическими нарушениями при различных этиологических факторах (острая непроходимость кишечника, перитонит, деструктивный панкреатит и т. п.).

Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.

Виды и симптомы непроходимости кишечника

Кишечная непроходимость — это неотложное состояние, связанное с частичным или полным нарушением продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту из-за механических препятствий или расстройств двигательной активности кишечника.

Существуют механический и динамический виды кишечной непроходимости.

Динамическая непроходимость проявляется парезом (снижение силы, отсутствие произвольных движений) толстой кишки, и бывает вызвана травмой, перитонитом, гипокалиемией, длительным отсутствием двигательной активности и отравлением солями тяжелых металлов.

Механическая непроходимость кишечника чаще всего обусловлена:

• Онкологической патологией — образованием опухоли в просвете кишечника;
• Перекрутом кишки (странгуляционная непроходимость);
• Наличием спаек, сращений между петлями кишечника, образовавшихся после перенесенной ранее операции;
• Удлинением нижней части ободочной кишки у пожилых людей;
• Резким переходом с естественного вскармливания на искусственное у детей до 1 года.

Признаки непроходимости кишечника, какой бы причиной она не была вызвана, одинаковы — это схваткообразные боли в животе с перерывом в 10-15 минут, тошнота, рвота (часто с запахом кала), вздутие живота и задержка стула.

Куда обратиться при симптомах непроходимости кишечника?

Кишечная непроходимость — это острое хирургическое заболевание пищеварительной системы, которое требует срочной госпитализации. Неотложную помощь при проявлении симптомах «острого живота» можно получить круглосуточно в Медицинском доме Odrex. Это крупная частная клиника с собственным отделением хирургии и службой скорой помощи.

Оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте в Odrex проводят хирурги со стажем работы более 20 лет. Клиника располагает инновационным диагностическим оборудованием и оснащенными на высоком уровне операционными, с уникальными наркозными станциями и системами стерилизации воздуха.

В клинике есть современные одноместные и двухместные палаты для максимально комфортного пребывания пациентов, которые перенесли не только операции при непроходимости кишечника, но и другие оперативные вмешательства.

Восстановление после операции на кишечнике

После операции по поводу непроходимости кишечника вашему желудку и кишечнику потребуется время, чтобы восстановить нормальную активность и выздороветь. Возможно, Вам не разрешат есть сразу. Ваша диета будет постепенной, от жидкости до мягкой и более объемной пищи.

Возможно, Вам понадобится обезболивающее в течение первой недели после процедуры

Некоторые лекарства, такие как опиоиды, могут мешать заживлению, вызывая тяжелые запоры и, таким образом, используются с осторожностью. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать кровотечение желудка или кишечника

Как правило, обезболивающие препараты тщательно вводятся и контролируются после операции по поводу непроходимости кишечника, а внутривенное введение фентанила, панадола или метадона является одним из распространенных методов обезболивания.

По мере того, как Вы меняете свою диету, Вам также может потребоваться рентген живота, чтобы подтвердить, что Вы лечитесь и что не осталось блокировки. В течение всего этого времени Вам понадобятся внутривенные жидкости для поддержания гидратации и питания. По мере изменения диеты у Вас должны начаться небольшие испражнения, и Вы можете ожидать нормальных испражнений, как только начнете есть твердую пищу.

Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Нелегко предсказать, сколько времени Вам понадобится для восстановления, так как это зависит от того, насколько хорошо Вы переносите жидкости и твердые вещества, а не от типа операции. Однако, операция включает удаление большого участка толстой кишки, и может занять занять некоторое время, чтобы оправиться.

Заворот слепой кишки

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение «пустоты» при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Классификация

В основу классификации кишечной непроходимости положены различные факторы. Соответственно, выбирается та или иная лечебная тактика.

В зависимости от причины патологического состояния, различают следующие виды заболевания:

Динамическая кишечная непроходимость (вследствие спазма или, наоборот, снижения тонуса кишечной стенки).

Механическая, которая делится на формы:

• странгуляционную;
• обтурационную;
• ишемическую (сосудистую);
• смешанную.

По уровню локализации процесса выделяют следующие варианты непроходимости:

• высокую тонкокишечную;
• низкую тонкокишечную;
• толстокишечную.

По степени выраженности:

• частичная;
• полная.

По клиническим признакам:

• острое;
• подострое;
• хроническое течение.

Стадии кишечной непроходимости:

• Стадия «илеусного крика» не зря носит такое название. Она характеризуется выраженной болью в животе и длится 2-12 часов.
• Интоксикация — период «светлого» промежутка, когда болевой синдром стихает и ослабляется кишечная перистальтика. Ощущение улучшения самочувствия обманчиво. Клиника характеризуется вздутием, асимметрией живота, отсутствием стула и газов.
• Терминальная стадия характеризуется нарушением кровообращения и развитием перитонита (воспаления брюшины). Наступает обычно через 36 часов после начала заболевания.

Показания к стомированию

При стоме любого вида ведущее показание — необходимость восстановления проходимости анатомического пути в несколько измененном виде. Другое дело, что чаще всего первопричиной блокировки проходимости полого внутреннего органа становится именно злокачественная опухоль.

Доброкачественные заболевания и травмы реже приводят к необходимости стомирования, к примеру, к удалению большой протяженности толстой кишки вынуждают множественные дивертикулы.

Структура — рубцовое сужение мочеточника при мочекаменной болезни или после облучения забрюшинной области, гортани после травмы, желудка после ожога или кишечника в результате спаечной болезни, тоже может стать основанием для формирования обходного пути с помощью стомы.

Ещё реже стому накладывают с вспомогательной целью — для проведения лечебных мероприятий, на время выключая анатомическую область из функции, к примеру, делают трахеостому при необходимости длительной аппаратной вентиляции легких.

Причины

В норме продвижение пищи по кишечнику обеспечивается сокращениями стенки кишки (перистальтика кишечника). Нарушение перистальтики кишечника может быть связано как с полным расслаблением мышечного слоя (паралитическая кишечная непроходимость), так и наоборот — с длительным спазмом (спастическая кишечная непроходимость). Обе эти формы относятся к так называемой динамической кишечной непроходимости. Как правило, динамическая кишечная непроходимость развивается:

• после операций на органах брюшной полости
• осложняет течение аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита и т.д.
• при приеме некоторых лекарств (средства для наркоза, опиаты и т.д.)

Другая разновидность кишечной непроходимости — механическая кишечная непроходимость — возникает при наличии препятствия в том или ином месте кишечника. Она может быть связана с заворотом, узлоообразованием, защемлением кишки, например, при длительном голоданием и обильном приеме пищи (так называемая странгуляционная кишечная непроходимость), а также с механической закупоркой просвета кишечника (обтурационнная кишечная непроходимость) при:

• спайках;
• опухолях кишечника и соседних органов (опухоль сдавливает кишечник снаружи);
• инородных тела;
• грыжах;
• желчных камнях
• формировании комка пищи, богатого пищевыми волокнами.

Источники

• Tan LJ., Othman MS., Hiu J., Wong KT., Lai SK. Idiopathic ileal volvulus with multiple concomitant infections in a starving man. // Malays J Pathol — 2021 — Vol43 — N1 — p.81-85; PMID:33903310
• Piroth AC., Urbanschitz T., Lederer KA., Lipnik K., Degasperi B. . // Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere — 2021 — Vol49 — N2 — p.134-141; PMID:33902122
• Chang A., Sivasubramaniam M., Souchon A., Pacilli M., Nataraja RM. Current assessment of parental and health professional perception of the colour of neonatal vomiting: Results of a scoping survey. // Pediatr Surg Int — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33899141
• Mitani Y., Kubota A., Goda T., Kato H., Watanabe T., Riko M., Tsuno Y., Kumagai T., Yamaue H. Optimum therapeutic strategy for meconium-related ileus in very-low-birth-weight infants. // J Pediatr Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33896618
• Evola G., Caramma S., Caruso G., Schillaci R., Reina C., Reina GA. Intestinal obstruction and ischemia by necrotic annular Meckel’s diverticulum: Case report and review of the literature. // Int J Surg Case Rep — 2021 — Vol82 — NNULL — p.105897; PMID:33895628
• Zaufel A., van de Wiel SMW., Yin L., Fauler G., Chien D., Dong X., Gilmer JF., Truong JK., Dawson P., van de Graaf SFJ., Fickert P., Moustafa T. Secondary (iso)BAs cooperate with endogenous ligands to activate FXR under physiological and pathological conditions. // Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis — 2021 — Vol — NNULL — p.166153; PMID:33895309
• Emna T., Atef M., Sarra S. Management of acute sigmoid volvulus: A tunisian experience. // Asian J Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33895046
• Zhang S., Chen HY., Shao B., Lao L. Effect of Herbs on Postoperative Intestinal Obstruction: A Case Report. // Altern Ther Health Med — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33891567
• Zandrow G., Gibbons RC., Costantino TG. Point-of-care ultrasound diagnosis of pediatric intussusception: a case series. // Emerg Radiol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33890187
• Gulati S., Rathi V., Jain S., Bhatt S. Incidentalomas of the female genital tract on 64-slice MDCT: a clinico-radiological pictorial review. // Abdom Radiol (NY) — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33890122

Кишечная непроходимость – это препятствие или затруднение перемещения пищевых масс по кишечной трубке.

Это происходит в результате закрытия её просвета каловым камнем, опухолью, глистами.

В народе, не совсем правильно, называется «заворот кишок».

Нарушение проходимости тех или иных отделов кишечника может быть обусловлено пост операционными спайками или как следствие травмы живота.

Нередко она может быть вызвана сдавлением в результате спазмов, нарушениями кровоснабжения и нервной регуляции.

Это очень серьёзное заболевание, которое начинает проявляться в первую очередь сильными схваткообразными болями, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов.

Диагностика кишечной непроходимости

Поскольку нарушение эвакуации пищи может быть вызвано целым рядом факторов, в диагностики необходимо учитывать данные, как непосредственного осмотра пациента врачом-хирургом, так и результаты инструментальных исследований:

• рентгенографиия
• ирригоскопия
• колоноскопии
• УЗИ и МРТ.

В некоторых случаях кишечной непроходимости возможна консервативная тактика, в остальных случаях проводится операционное лечение, где целью служит восстановление продвижения содержимого по кишечнику или его наружное отведение, удаление нежизнеспособного участка кишки.

Диагностика и лечение

Для подтверждения диагноза в срочном порядке выполняют рентгенологическое исследование органов брюшной полости, анализ крови. В качестве дополнительного метода используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В течение первых шести часов кишечную непроходимость чаще всего лечат консервативно: промывают желудок при помощи желудочного зонда (специальная гибкая полая трубка), делают клизмы, ставят «капельницу». Если состояние больного не улучшается, приступают к операции.

Вид операции зависит от причины, вызвавшей непроходимость и особенностей поражения кишечника. Чаще всего удаляют часть кишки. Операцию не выполняют только в том случае, если непроходимость кишечника вызвана резким ослаблением сокращений кишки. С такой ситуацией удается справиться с помощью специальных лекарственных средств.

Жизнь со стомой

Болевой синдром при дискинезиях толстой кишки

Болевой синдром при дискинезии могут быть обусловлены разными причинами. Это могут быть:

• Спастические боли бурной и резкой сократительной активности кишечной стенки
• Боли от перерастяжения кишки.

Спастические боли как правило более резко выражены, протекают в виде колик.

Боли от растяжения носят постоянный, ноющий и менее выраженный характер, они часто сопровождаются повышенным газообразованием и вздутием живота – явлениями метеоризма.

Метеоризм и его причины

Основной причиной метеоризма является употребление в пищу:

• Продуктов растительного происхождения с богатым содержанием клетчатки (бобовые)
• Употребление молока при его непереносимости
• Также частой причиной метеоризма может служить психогенная аэрофагия.

Метеоризм у отдельных пациентов часто сопровождается выраженным, слышимым окружающим людям урчанием.

Иногда метеоризм развивается локально, лишь на каком-то участке толстой кишки (синдром селезеночного или печеночного угла, в слепой кишке или поперечно-ободочном отделе).

Запоры при дискинезиях

При дискинезиях, сопровождающихся ослаблением моторики кишечника часто отмечаются запоры из-за нарушения пассажа кишечного содержимого. В результате застоя каловых масс они подвергаются дегидратации (жидкость всасывается из просвета кишки), становятся сухими, кал выглядит как «овечий». Дефекация затруднена, у пациента нет ощущения полноценного опорожнения кишечника. Формируется такое явление как копростаз, с основной локализацией на уровне начиная с поперечно-ободочной, затем в нисходящем отделе толстой кишки и сигмовидной.

При другом виде дискинезии может отмечаться обратная ситуация: на первый план выходя явления диареи: как реакция на стресс – «медвежья болезнь», утренние поносы. Вследствие общей дисфункции рецепторного аппарата эти явления могу сопровождаться частыми позывами на дефекацию.

Виды кишечной непроводимости

Принято выделять динамическую кишечную непроходимость, когда нарушается двигательная функция кишечной стенки (т.е. нарушается перистальтика и продвижение содержимого по кишечнику останавливается) и механическую кишечную непроходимость (в этом случае происходит механическая закупорка кишечника на каком-либо уровне).

Механическая непроходимость встречается значительно чаще и может развиваться вследствие закупорки кишечника инородным телом, опухолью, каловыми массами, а также вследствие сдавления или ущемления кишечника извне при спаечном процессе в брюшной полости, завороте или образовании узлов. Динамическая кишечная непроходимость может развиться при разлитом перитоните любой этиологии, при длительно не купирующихся желчной или почечной колике, после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, при отравлениях солями тяжелых металлов, а также травмах и опухолях головного и спинного мозга (когда нарушается иннервация кишечной стенки).

Виды операций при раке толстой кишки

При неосложненных формах рака правой половины ободочной кишки производится так называемая правосторонняя гемиколэктомия — удаление всего правого фланга ободочной кишки, включая 20 см подвздошной кишки и треть поперечноободочной кишки. Такой объем резекции объясняется тем, что лимфогенное метастазирование идет по ходу всех трех толстокишечных артерий, которые кровоснабжают именно такой сегмент кишки. Их необходимо перевязывать у места отхождения с обязательным удалением окружающей жировой клетчатки. Операцию заканчивают наложением анастомоза между тонкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «конец в бок».

При поражении поперечной части ободочной кишки выполняется резекция поперечно-ободочной кишки вместе с печеночным и селезеночным изгибами. В завершении операции формируется анастомоз между восходящей и нисходящей кишкой «конец в конец». В зависимости от распространенности процесса и локализации опухоли (ближе в печеночному или селезеночному углам) объем резекции может изменяться.

При раке левой трети поперечно-ободочной кишки, левого изгиба и нисходящей ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию — удаление трети поперечно-ободочной кишки с селезеночным изгибом, всей нисходящей ободочной кишки до начального отдела сигмовидной кишки.

Как было сказано выше, такой массивный объем резекции связан с особенностями кровоснабжения и лимфооттока. Мобилизацию кишки начинают с пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты, что является профилактикой рецидива заболевания.

При поражении сигмовидной кишки объем вмешательства зависит от локализации злокачественного образования. При опухолях средней трети кишки выполняют ее резекцию. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможно расширение резекции с перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии. После удаления резецированного участка кишки анастомоз накладывается между нисходящей частью ободочной и ампулой прямой кишки.

При раке прямой кишки выбор метода резекции зависит от локализации раковой опухоли. При расположении опухоли в ректосигмоидном отделе или ампуле прямой кишки выполняется так называемая передняя резекция прямой кишки, которая не только позволяет радикально удалить опухоль, но и сопровождается хорошими функциональными результатами. Во время операции производится удаление верхних отделов прямой кишки и нижней части сигмовидной. Анастомоз накладывается между сигмовидной и оставшейся частью прямой кишки.

При поражении средней и нижней части прямой кишки, выполняется низкая передняя резекция. Операция включает удаление практически всей прямой кишки, ее брыжейки (мезоректума) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимальна. После удаления части прямой кишки анастомоз накладывается между низведенным концом ободочной кишки и оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом. Эта операция считается сфинктерсохраняющей, однако, для разгрузки анастомоза и, следовательно, защиты может потребоваться формирование временной илестомы.

Причины кишечной непроходимости

Существует множество причин, способствующих возникновению кишечной непроходимости. Так, спастическая ее форма развивается вследствие болезненного сокращения стенки, обусловленного гельминтами, инородными телами, травмами брюшной полости, острым воспалением поджелудочной железы, почечной и желчной коликами, плевропневмонией, пневмотораксом и другой патологией. Причиной развития спастической формы также могут выступать различные поражения нервной системы (травмы, патологии спинного мозга, инсульты и т. д.) и нарушения кровообращения.

Паралич стенки кишки, характерный для паралитической формы заболевания, развивается в результате перитонита, различных отравлений, включая пищевые, после проведения операций под наркозом и т. д.

Обтурационная кишечная непроходимость обусловлена различного рода препятствиями на пути продвижения химуса. Это могут быть каловые камни, конкременты желчного пузыря, гельминты, чужеродные тела, опухоли, растущие как внутрь кишки, так и сдавливающие стенку снаружи.

Этиология странгуляционной кишечной непроходимости кроется не только в механическом сдавлении кишки, но и в компрессии сосудов брыжейки. Это происходит в результате развития заворота, странгуляционной грыжи, инвагинации, образования узлов петель кишечника, чему могут способствовать длинная брыжейка кишки, рубцы и спайки, быстрая потеря веса, сильное переедание после голодания и другие патологические состояния. Сосудистая кишечная непроходимость развивается из-за острого нарушения мезентериального кровообращения в результате тромбоза или эмболии.