Эпителиальный копчиковый ход (киста копчика, свищ копчика)

Особенности и разновидности недуга

В зависимости от особенностей и стадии развития кисты заболевание носит свое название:

• эпителиальный ход;
• копчиковый свищ;
• дермоидная киста копчика;
• пилонидальный синус.

Каждый из этих видов недуга имеет свое строение и месторасположение. Эпителиальный ход формируется и развивается под эпидермисом. Киста дермоидного характера появляется на кожном покрове.Синус пилонидальный образовывается при развитии аномального волосяного внедрения. Копчиковый свищ является уже созревшей формой кисты со всеми ее воспалительными процессами и абсцессами. Все эти разновидности болезни являются ничем иным, как его формами, проявлениями и стадиями, которые формируются и развиваются одна за другой.

Эпителиальная киста обнаруживается у людей до тридцати лет, причем чаще всего она развивается у мужчин. Сама по себе она не возникает, так как является аномальным врожденным проявлением. Основной причиной формирования кисты специалисты считают различные дефекты, возникавшие при развитии эмбриона в период беременности.

Выявить еще в юном возрасте или при рождении кисту невозможно, так как ее симптомы длительный период себя никак не проявляют, пока не возникают воспалительные реакции. Единственный способ лечения кисты на копчике — это оперативное вмешательство.

Основные проявления патологии

На протяжении многих лет человек с формирующейся кистой копчика живет вполне беззаботно, так как нет явных признаков и характерных симптомов заболевания. Когда развитие недуга достигает определенного этапа, в области копчика появляются болезненные ощущения, воспалительные процессы.

Такие симптомы свидетельствуют об остром развитии кисты.Толчком к развитию, формированию кисты становятся различные недуги и травмы механического характера. Воспаление кисты копчика влияет на естественную подкожную жировую прослойку, провоцируя развитие небольшой опухоли, которая постоянно увеличивается.

Общая симптоматическая картина имеет следующие проявления:

1. Больной чувствует в межъягодичных складках сильный дискомфорт. Ему начинает казаться, что в этом месте появился инородный предмет, мешающий при сидении, ходьбе, занятии спортом. Лежа на спине, ощущается постоянный дискомфорт.
2. Появляется небольшое отверстие в межъягодичных складках. Когда это отверстие начинает закупориваться, развивается отечность. Образовавшаяся припухлость может смещаться от линии ягодиц.
3. Отверстие между ягодицами может увеличиваться, сочиться. Этот период характерен для активной фазы пилонидальной кисты.
4. В период развития острой формы могут появляться несколько отверстий. Через них пилонидальная киста выталкивает гнойную, слизистую жидкость. В местах, где развитие недуга происходит особенно активно, открываются каналы. В пассивной зоне каналы и отверстия закрываются, образовывая рубцы.
5. В процессе пассивной стадии внутренние процессы не останавливаются, формируется киста с абсцессом, появляется высокая температура и сильные болевые ощущения.

Если на такие проявления и признаки вовремя не обращать внимание, могут появиться серьезные последствия и процесс лечения будет довольно длительным и не всегда успешным

Возможные причины появления шишки на копчике

Люди часто стесняются говорить обращаться к врачу с заболеваниями ниже пояса. Однако от этого подобные недуги не становятся менее опасными и не создают меньше проблем их обладателям. Просто пациент приходит к специалисту с уже запущенной стадией заболевания, когда лечение становится сложнее. Одной из таких проблем является шишка на копчике.

Функции копчика

Человеческий позвоночник заканчивается копчиком — пирамидообразным отделом, состоящим из четырех-пяти позвонков. Функции копчика:

• он служит точкой опоры в положении сидя;
• крепление мышц, регулирующих работу мочеполовой системы, кишечника, ягодиц;
• распределение нагрузки.

Из-за чего возникает шишка?

Шишка на копчике — плотное болезненное образование, диаметром около сантиметра. Она может не беспокоить человека долгое время, однако в какой-то момент, например, при физических нагрузках, начинает болеть и может загноиться. Большинство людей не обращают на шишку внимания до появления болей в копчике и сильно запускают ее.

Шишка является следствием воспалительного процесса, который, в свою очередь, возникает из-за травмы или кисты на копчике. Причем она образуется далеко не сразу, между травмой и образованием шишки может пройти до нескольких лет.

Травмы копчика возникают редко, однако возможны, если упасть ягодицами на плоскую поверхность. После такого удара можно заметить, что на копчике появилась гематома. В более серьезных случаях возможна даже трещина в одном или нескольких позвонках. Гематома на копчике опасна в том случае, когда она не рассасывается, и ее ткани превращаются в фиброзные и капсулируются. В этом случае, в первую очередь, опасно то, что шишка начинает сдавливать спинной мозг. Трещина в копчике и травмы окружающих тканей грозят абсцессами и заболеваниями позвоночника.

Киста — доброкачественное образование, представляющее собой уплотнение тканей. Причиной возникновения кисты может быть:

• воспаление и нагноение волосяного фолликула;
• трещина в костной ткани;
• врожденный эпителиальный копчиковый ход.

В запущенных случаях шишка может загноиться. В этом случае необходимо срочное хирургическое вмешательство, так как процесс может привести к заражению крови.

Симптомы появление шишки на копчике

В течение длительного времени шишка на копчике может не болеть и никак себя не проявлять. В этот период люди обычно не обращаются к врачу. А если и делают это, то воспринимают шишку как косметический недостаток (особенно это актуально для женщин), а не как угрозу своему здоровью. Это большая ошибка, потому что чем раньше ее обнаружить и начать лечить, тем проще это будет сделать.

Болезненные ощущения поначалу носят временный характер, так что и они далеко не всех могут сподвигнуть на поход к врачу. Боли могут возникать:

• при длительном неподвижном сидении или стоянии;
• после сна;
• вследствие физических нарузок;
• при беременности.

И, наконец, если шишка болит постоянно, обычно это означает, что уже началось нагноение.

Диагностика и лечение

Для диагностики появившейся шишки используют рентген, который показывает его наличие или отсутствие и место расположения. Чтобы уточнить структуру шишки и получить более полную картину, применяют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

Если шишка возникла по причине ушиба, вам понадобится соблюдать постельный режим и принимать обезболивающие, которые назначит врач. При переломе потребуется вправить копчик. Шишка, вызванная кистой, требует иссечения — то есть хирургического вмешательства. Современные технологии позволяют сделать это не только при помощи скальпеля, но и радиоволновым методом. Если при этом возникло нагноение, то также потребуется вычистить область, в которой была шишка и отправить материал на лабораторное исследование.

Итак, если вы заметили, что на копчике появилась какая-то опухоль, немедленно обратитесь к врачу, даже если она не болит и не доставляет неудобств. Гематома еще может рассосаться сама по себе, но в остальных случаях состояние шишки будет только ухудшаться. Несмотря на некоторую интимность проблемы, не стоит идти на поводу у ложной стеснительности. Шишка на копчике относится к тем проблемам, которые со временем только усугубляются и которые практически не лечатся самостоятельно — обратитесь к специалисту!

Осложнения кисты

При простом воспалении состояние больного врачи расценивают как удовлетворительное. Т.е. пациент чувствует недомогание и неприятные ощущения в области копчика, однако они вполне терпимы и некритичны.

Если же в капсулу попадут патогенные микробы, то в скором времени обязательно образуется свищ. Опасность заболевания заключается в хронической форме: периодическое облегчение будет сменяться обострением, увеличением температуры до 38-39 °C и сильной болью.

Кроме того, дермоидная киста (без поверхностного отверстия) способна спровоцировать и образование злокачественной опухоли. Хотя таких случаев в клинической практике достаточно мало, но свидетельства все же есть.

Иногда осложнением болезни выступает экзема — патологическая иммунная реакция, выражающаяся в формировании постоянно мокнущих маленьких «колодцев» на коже.

Диагностика

Диагностика неосложненного эпителиального копчикового хода особых трудностей не представляет. Наличие первичных от­верстий в межъягодичной складке является патогномоничным признаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным.

Однако, если при осмотре крестцово-копчиковой области есть все признаки, подтверждающие наличие эпителиального хода, необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и анального канала для исключения других заболеваний этой области

При пальцевом исследовании следует обратить внимание на наличие изменений в области морганиевых крипт, помня о том, что внутреннее отверстие свища прямой кишки располагается в одной из крипт. Обязательно нужно пропальпировать через заднюю стенку прямой кишки крестцовые и копчиковые позвонки, там не должно быть изменений.

Для исключения заболеваний толстой кишки всем больным проводится ректороманоскопия, а при наличии настораживающих симптомов — колоно- или ирригоскопия, но к последним видам исследования приходится прибегать редко, поскольку большинство больных, обращающихся по поводу эпителиального копчикового хода, очень молоды.

Введение краски в свищевые отверстия с диагностической целью, как правило, не проводится. Фистулография применяется только в сложных случаях, при необходимости проведения дифференциального диагноза.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать наличие эпителиального копчикового хода иногда приходится от следующих заболеваний:

1) свищ прямой кишки;

2) копчиковая киста;

3) заднее менингоцеле;

4) пресакральная тератома;

5) остеомиелит.

Дифференциальная диагностика между свищем прямой кишки и осложненным копчиковым ходом проводится на основании данных пальцевого исследования прямой кишки, зондирования, прокрашивания свищевых ходов и фистулографии. При наличии свища прямой кишки и внимательном исследовании обнаруживается внутреннее отверстие свища в области морганиевой крипты, зонд идет по свищевому ходу не к копчику, а к анальному каналу; краска, введенная через наружное отверстие, проникает в просвет кишки, окрашивая пораженную крипту. Фистулография служит еще одним подтверждением наличия связи с кишкой.

Эпидермоидные копчиковые кисты располагаются в крестцово-копчиковой области, пальпируются под кожей и, если нет воспаления, подвижны и безболезненны. Эти кисты могут нагнаиваться и тогда создается впечатление, что это эпителиальный ход. Но копчиковые кисты в отличие от последнего не имеют первичных отверстий.

Заднее менингоцеле располагается тоже по средней линии в межягодичной складке, имеет вид овального возвышения, кожа над ним не изменена, на ощупь это тугоэластическое образование, почти неподвижное. Никаких первичных отверстий, как у эпителиального хода, нет. При тщательном расспросе выясняется наличие нарушений функции тазовых органов (как правило, энурез). Необходимы рентгенография крестца и копчика, дальнейшее обследование и лечение у нейрохирургов.

Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки, иногда очень похожей на первичное отверстие копчикового хода. Отверстие эмбрионального хода чаще всего расположено сзади от заднего прохода по средней линии. Сами тератомы тоже могут быть причиной гнойных свищей крестцово-копчиковой области. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом исследовании через задний проход. При этом определяется опухолевидное образование тугоэластической или плотной консистенции на передней стенке крестца, в то время как эпителиальный копчиковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Ультразвуковое исследование, а при наличии свища и фистулография позволят установить правильный диагноз.

Остеомиелит крестца и копчика тоже может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности. При наличии остеомиелита пальпация крестца и копчика через задний проход помогает установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей. При подозрении на остеомиелит необходима рентгенография костей таза и ультразвуковое исследование, а при наличии свищей рентгенография должна быть дополнена фистулографией.
 

Причины возникновения кисты и свища копчика

В настоящее время выделяют две основные причины возникновения свища копчика: нарушение формирования мягких тканей данной зоны в эмбриональном периоде, в результате чего в области межъягодичной складки остается выстланный эпителием ход, а также есть предположение, что причиной формирования свища копчика является неправильный рост волос с врастанием последних под кожу. От этого и одно из названий данной проблемы – волосяная киста. Киста копчика чаще встречается у мужчин молодого возраста.

В ходе исследований определены следующие предрасполагающие факторы:

• Механическая травма или операция в области крестца и копчика;
• подъем тяжестей;
• сидячий образ жизни;
• частое переохлаждение;
• инфекция;
• пренебрежение правилами личной гигиены;
• повышенное оволосение в межъягодичной обалсти;
• ожирение;
• недостаток или переизбыток кальция.

Нажмите для просмотра фотографий.Внимание! Профильное хирургическое фото, 18+.

Рис. 3 Свищ копчика проявляется покраснением и уплотнением мягких тканей в крестцово-копчиковой области

Медицина и Красота на Павелецкой

Медицинский центр Медицина и Красота на Павелецкой предоставляет услуги: гинекология, ведение беременности (выдача больничного и обменной карты), эндокринология, флебология, урология, андрология, пластическая хирургия, косметология (аппаратная, хирургическая, инъекционная, эстетическая), коррекция фигуры и веса, LPG, эпиляция, массажи (классический, лимфодренажный, косметологический) все виды анализов, УЗИ, 3D УЗИ, 4D УЗИ, эндоскопические методы исследования, функциональную диагностику, дуплексное сканирование. Центр находится в двух шагах от метро Павелецкая.

Народные средства

С помощью народной медицины вылечить заболевание невозможно, но она может значительно помочь для уменьшения симптомов. Народные рецепты, как и аптечные способны вызвать подобные эффекты. Рассмотрим несколько действенных рецептов:

Прополис. Для изготовления понадобится настойка прополиса (на 6 частей спирта 1 часть прополиса) и салфетка (обязательно стерильная). Пропитывают, прижимают к больному месту и оставляют на 2-3 часа.

Зверобой. Высушенный зверобой измельчают, отмеряют три столовые ложки и всыпают в кастрюлю. Вливают 0,5 л горячей воды и проваривают 15 минут.

Подорожник. Свежие листья подорожника ополаскивают кипятком и сминают до образования сока. Этим соком пропитывают марлевую салфетку и накладывают на отек на 15-20 минут.

Календула. Понадобится аптечная настойка календулы (спиртовая) и мягкая салфетка. Держать нужно не меньше 4 часов, а лучше всю ночь.

Эффект от данных рецептов есть, но он временный, в любом случае откладывать обращение к врачу не стоит.

Медикаментозное лечение

Лечение с помощью медикаментов чаще всего используют, чтобы снять боль и уменьшить или остановить воспалительный процесс. Препараты выписывают пациенту до и после момента хирургической операции. Из средств для обезболивания состояния часто выписывают «Анальгин», а хорошим противовоспалительным средством является «Ибупрофен» и его аналоги.

Дозировка препаратов определяется исключительно лечащим врачом в соответствии с состоянием больного. Антибиотики врач назначает в момент сильного нагноения, чтобы не дать инфекции распространиться.

Многие антибиотики имеют серьезные побочные эффекты, именно поэтому очень важно следовать рекомендациям и рецепту врача, дабы не навредить своему организму еще серьезнее. Информация принадлежит сайту медицинский ресурс рев-мед

Киста на копчике у женщин лечение

Если заболевание протекает скрытно, никак себя не проявляя, то за помощью такие пациентки не обращаются. Но если возникают признаки воспаления, киста начинает увеличиваться, доставляет неудобства – заболевание требует немедленного лечения.

Киста копчика относится к доброкачественным опухолям, поэтому при обращении в больницу нужно быть готовым к тому, что будет взят анализ на раковые клетки.

Полностью избавиться от этого заболевания можно только хирургическим путём, но если пациентка обратилась в период обострения, необходимо сначала снять признаки воспаления. Назначается консервативное лечение:

• Антибиотикотерапия;
• Витаминотерапия;
• Местные манипуляции (обработка свищевого хода растворами антисептиков);
• Местное применение противовоспалительных средств.

Как только процесс выходит из острой стадии (а это, как правило, занимает 1-2 недели), назначается оперативное вмешательство. Проводить операцию по иссечению кисты копчика на фоне воспаления нежелательно, так как это может привести к различным осложнениям: воспаление может перейти на окружающие ткани и замедлить процесс выздоровления, возможны абсцессы и флегмоны в крестцовой области.

Киста на копчике у женщин операция

Хирургическое удаление кистозной полости и иссечение свищевых ходов является радикальным и единственно возможным методом лечения. Терапевтические меры направлены лишь на снятие острых симптомов. Как только достигнут период ремиссии, пациентку направляют в стационар на плановую операцию. Существуют показания, по которым вмешательство проводится в период обострения, экстренно, но в этом случае велик риск возникновения осложнений.

Цель операции – убрать сам источник заболевания. Проводится хирургическое вмешательство под общим наркозом, длительность составляет 30-60 минут. Как правило, пациентки восстанавливаются после операции в течение 3-4 недель.

Методики хирургического удаления кисты копчика

1. Если операция проводится в срочном порядке, применяется метод открытой раны. В этом случае киста и эпителиальные свищевые ходы иссекаются в пределах здоровых тканей, вскрываются и вычищаются гнойники, а края раны подшиваются к её дну. Такой метод препятствует возникновению осложнений, но сроки заживления увеличиваются в два раза.
2. На стадии ремиссии в ходе плановой операции проводится вмешательство методом закрытой раны. В этом случае киста иссекается, вычищаются свищевые ходы и рана ушивается, остаётся только отверстие для дренажа. Такой метод позволяет сократить сроки заживления до 4 недель.
3. При множественных свищах на коже используется метод Баском, когда иссечение тканей в области кисты идет от первичных свищевых ходов ко вторичным. Первичные эпителиальные ходы при этом ушиваются, а во вторичные вставляются дренажи для оттока экссудата.
4. Наиболее популярен при удалении кисты копчика у женщин метод Каридакиса, когда киста вырезается вместе с лоскутом кожи над ней, а рана переносится за среднюю линию межъягодичной складки. В этом случае после заживления она становится практически незаметной.

Длительность восстановления после операции зависит от состояния пациентки и метода, применяемого при хирургическом вмешательстве. Но есть общие рекомендации:

• Назначаются антибиотики широкого спектра действия;
• Болеутоляющие препараты (Баралгин, Темпалгин);
• Противовоспалительные средства (Ибупрофен, Парацетамол);
• Перевязка раны ежедневно, до снятия швов (10-14 дней);
• После снятия швов туалет раны с помощью антисептиков (хлоргексидин, йод).

В течение месяца после хирургического вмешательства нельзя сидеть, спать на спине, необходимо исключить физические нагрузки.

Подготовка к операции, особенности восстановления

Общая подготовка пациента в клинике включает:

1. Осмотр проктолога, терапевта.
2. Анализы мочи, крови.
3. УЗИ, зондирование – определение глубины поражения тканей, локализацию свищевого хода.
4. Фистулографию – изучение расположения свища.
5. Консультацию анестезиолога, выявление аллергии на препараты.
6. Гигиена тела, удаление волос с зоны копчика.

Для завершения острой фазы воспаления врач назначает курс антибиотиков. Это позволяет уменьшить риск обширного распространения инфекции, взять под контроль развитие абсцесса. После наступления ремиссии приступают к обследованию, проводится оперативное удаление кисты.

Сроки реабилитации больного индивидуальны. Ключевую роль имеет размер кистозной опухоли, метод удаления, наличие осложнений на фоне воспаления. Швы после хирургического иссечения снимают после 10 дней. Полная трудоспособность наступает через 21 день. До снятия швов место удаления нельзя мочить, повязки регулярно меняются. На период восстановления пациенту разрешается только теплый душ, до 6 месяцев запрещены тяжелые нагрузки. С области копчика нужно постоянно убирать волосы.

После хирургической операции пациенту запрещено сидеть и лежать на спине до 3 недель. Заживление раны контролируется регулярной перевязкой, обработкой противомикробным средством.

В случае неполного устранения очага инфекции или свищевых ходов, повторного врастания волос начинается рецидив и требуется повторная операция.

Запишитесь на прием по телефону+7 (495) 021-12-26
или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Способы удаления

Удалить кисту копчика можно 4 различными методами, в ходе которых происходит ликвидация эпителиальной трубки. Подобранная методика напрямую связана с присутствием или отсутствием воспаления, сложностью нарушения, общим состоянием здоровья пациента. Перед началом операции хирург указывает больному возможные способы хирургического вмешательства, отмечает их достоинства и недостатки, а затем совместно с пациентом подбирает способ лечения, актуальный в этой ситуации.

В число возможных методов избавления от копчиковой кисты входят следующие:

1. С раной открытого типа. В процессе оперативного вмешательства вскрывается гнойный тайник и удаляется экссудат гноя – эти действия выполняются за счёт присоединения краев раны ко дну. Они предотвращают вторичную реализацию копчикового хода, но сильно замедляют восстановительный процесс, в результате чего длительность реабилитации увеличивается. Подобный фактор и способствует редкому использованию процедуры.
2. С закрытой раной. Благодаря присутствию выемок для дренажа, которые применяются во время оперативного вмешательства с методом закрытой раны, снижается вероятность развития негативных проявлений. Послеоперационный период восстановления значительно короче.
3. Метод Баском. Эта методика выполняется только высокопрофессиональными хирургами, поскольку требует зашивания аномальных ходов. Устранение первичных ходов происходит с помощью иглы, а для того чтобы пройти этап выведения экссудата, требуется качественно оборудованная дренажная система.
4. Синусэктомия. В случае применения этой методики не производится разрезание кожных покровов. В созданное отверстие вводят метиленовый краситель синего цвета, после этого выполняется иссечение синусов за счёт выполнения электрокоагуляции, то есть токового сечения.

Если на копчике обнаружено несколько образований, то операция проводится с применением кожно-лоскутной пластики. Такое количество кист указывает на возможность их повторного развития. Для избегания такого события выполняют полное раскрытие эпителиального входа, а затем и его расчистку. После этого трансплантируются лоскутки кожи, чтобы закрыть рассеченную поверхность.

Сегодня всё большей популярностью начинает пользоваться лазерное лечение копчиковой кисты. Использование лазерной хирургии выглядит более эстетично и после восстановления у пациента не остается шрамов. При таком оперативном вмешательстве тоже применяется анестезия, это делается для того, чтобы полностью минимизировать вероятность возникновения болезненных ощущений.

Стоимость процедуры на территории Москвы превышает цену в 10 тысяч рублей. На территории других городов России процедура может стоить меньше.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ

Свищ под копчиком может не проявляться на протяжении длительного периода времени. Первые симптомы способны возникнуть в пубертатном периоде, характеризующемся половым созреванием у подростков. В просвете копчикового хода происходит активизация волосяных фолликул, накапливаются отходы деятельности потовых и сальных желез. Обилие микрофлоры в области самого хода и в кожной складке между ягодицами объясняется близким нахождением ануса.

Если первичные отверстия не обеспечивают полноценного дренирования, возрастает риск развития воспаления. При этом стенки копчикового хода начинают разрушаться, патологический процесс затрагивает жировую клетчатку, происходит формирование гнойного абсцесса. Некоторые гнойники достигают крупных размеров, прорываются через кожный покров и формируют вторичное отверстие (гнойный свищ копчика).

У пациентов с острой формой пилонидальной кисты наблюдается следующая симптоматика:

• болезненность, припухлость тканей в зоне развития патологии;
• покраснение первичных отверстий свища;
• отечность вокруг копчика;
• выделение больших объемов гноя;
• повышение t тела;
• невозможность нахождения в сидячем или лежачем положении.

Свищ в районе копчика способен значительно ухудшать общее самочувствие больного. При отсутствии адекватных лечебных мероприятий патология может привести к общей интоксикации организма, требующей экстренной медицинской помощи.

ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ КОПЧИКА В МЦ «MEDICAL PLAZA»

В клинике «Medical Plaza» хирургическое лечение эпителиального копчикового хода осуществляется в соответствии с ведущими мировыми стандартами. Хирурги медицинского центра имеют многолетний опыт оперирования пациентов с подобными нарушениями. При диагнозе «эпителиальный копчиковый ход» операция проводится с применением самого современного оборудования, без каких-либо последствий и осложнений.

Если планируется удаление кисты копчика, цена лечения также будет включать услуги стационара. Палаты нашего учреждения имеют все условия для комфортного пребывания и быстрого восстановления.

Медперсонал клиники круглосуточно следит за состоянием каждого больного, своевременно оказывает всю необходимую помощь. Цена операции по удалению кисты копчика будет определяться лечащим врачом на основании результатов обследования и общего состояния пациента.