Пневмоторакс

Лечение плеврита

Лечение патологического выпота в грудную полость заключается в эвакуации избытка жидкости при плевральных пункциях и системном воздействии на вызвавшую его причину — рак или метастазы.

Пункция — плевроцентез выполняется только при наличии выраженных симптомов дыхательной недостаточности или для цитологического исследования жидкости. Процедура не сложная, но проникающая внутрь организма — инвазивная и поэтому сопряжена с возможными, но очень нечастыми осложнениями:

• повреждение лёгкого иглой с развитием пневмоторакса, усугубляющего тяжесть состояния пациента;
• разрыв лёгочной буллы — избыточно раздутого лёгочного сегмента, образующегося при спайках между плевральными листками;
• травма сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке болезненна, но проходит без долговременных последствий;
• инфицирование полости;
• образование спаек, в некотором смысле это полезно, поскольку отграничение участка сопровождается и снижением экссудации.

До пункции — плевроцентеза и после него обязательна контрольная рентгенография, чтобы вовремя выявить пневмоторакс и провести его экстренное лечение.

Сама манипуляция проводится в условиях малой операционной с соблюдением стерильности и под местной анестезией. Сначала врач в межреберном промежутке проходит грудную стенку иглой, через которую вводит внутрь катетер, подключаемый к системе активной аспирации. После удаления максимально возможного количества плеврального выпота, в полость можно ввести лекарственное средство, способствующее уменьшению скорости накопления экссудата и слипанию листков плевры — плевродезу.

Способствует ликвидации плеврита химиотерапия как внутривенная, так и локальная — через катетер внутрь грудной полости вводятся цитостатики и другие препараты.

Но только противоопухолевого лечения недостаточно, поскольку пациент с плевритом страдает сочетанной лёгочной и сердечной недостаточностью, существенно портящей его жизнь, снижающей его активность и аппетит.

Лечение таких сложных пациентов под силу только команде врачей высшей категории, вместе с онкологами рука об руку должны работать торакальный хирург и кардиолог, специалист по лечебному питанию и реабилитолог. Такая команда профессионалов уже сложилась в клинике Медицина 24/7 и наши пациенты на себе видят результат профессиональных действий.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

1. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина. — 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с
2. Борисов А.Е., Кубачев КГ., Лишенко В.В., Зайцев ДА, Заркуа Н.Э., Михайлов В.И. Торакоскопия в верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара. Вестник хирургии 2011; 170 (1): 63-65. 
3. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.П. Сильвестрова. — Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1991. — 216 с.

Профилактика пневмоторакса

Специфических методов профилактики пневмоторакса нет. Необходимо:

• своевременно проводить лечение при болезнях легких;
• обследоваться на наличие неспецифических заболеваний легких, туберкулеза;
• отказаться от курения;
• проводить больше времени на свежем воздухе;
• заниматься дыхательной гимнастикой.

Людям, перенесшим заболевание, рекомендуется избегать физических нагрузок. Сразу после операции по устранению патологии нельзя в течение двух недель летать на самолете, заниматься дайвингом, совершать прыжки с парашютом

Важно не допускать травмы грудной клетки

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является
научным материалом или профессиональным медицинским советом.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Спонтанный пневмоторакс:

Пульмонолог 

Терапевт

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Спонтанного пневмоторакса, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Пневмоторакс — классификация

В ходе постановки диагноза важно определить, каким является пневмоторакс. Классификация достаточно сложная она состоит из нескольких параметров, позволяющих точно описать патологический процесс, его расположение и причину возникновения

Пневмоторакс классифицируют следующим образом.

По этиологии

Выделяют три этиологические разновидности:   

• Спонтанный — первичный или вторичные пневмоторакс, развивающийся без видимой на то причины при отсутствии травм и повреждений; 
• Искусственный — сюда относятся ятрогенные повреждения, возникающие при лечебных и диагностических манипуляциях; 
• Травматический — возникающий при любых ранениях и травмах груди.

По степени выраженности

Степень выраженности патологии зависит от объема попавшего воздуха:

• Локальный пневмоторакс. Воздух сдавливает отдельные участки легкого, он не способен самостоятельно рассосаться, но занимает не весь объем плевральной полости. 
• Обширный пневмоторакс. Воздух занимает всю плевральную полость, его настолько много, что он полностью сжимает легкое.

По распространению

Выделяют два возможных варианта:

• Односторонний. В этом случае он либо левосторонний, либо правосторонний. Плевральная полость одного легкого не сообщается с плевральной полостью другого, потому патологический процесс может затрагивать только одну половину грудной клетки. Такой пневмоторакс встречается чаще. 
• Двусторонний. Это редкое явление, возникающее в том случае, если плевра повреждается и с левой, и с правой стороны. Пациент с такой патологией требует немедленной медицинской помощи.

По осложненности

Пневмоторакс может быть осложненным и неосложненным. В первом случае помимо основного заболевания развиваются другие патологические процессы, патогенетически связанные с ним, например, кровотечение. Во втором случае пневмоторакс является единственной патологией.

По способу сообщения с внешней средой

При пневмотораксе пространство плевры в какой-то промежуток времени должно обязательно сообщаться с внешней средой.

В одном случае сообщение постоянное и воздух с каждым вдохом попадает в плевральную щель, а с каждым выдохом выходит из нее. Такой вариант патологии называют открытым.

В другом случае воздух попадает один раз в большом количестве и отверстие закрывается. Такой пневмоторакс называют закрытым.

Внимание. Третий вариант является наиболее опасным, его называют клапанным

Отверстие, через которое поступает воздух прикрыто тканью плевры, функционирующей как клапан. На вдохе клапан смещается и воздух беспрепятственно проникает в плевральную полость, на выдохе ткань возвращается на место и отверстие закрывается. С каждым вдохом объем газа между листками плевры увеличивается.

Ваше здоровье — наша цель

«ВитаПортал» занимает одно из первых мест среди официальных медицинских сайтов в рунете по количеству пользователей. Для многих из них мы стали любимым медицинским сайтом, и мы стремимся оправдать их доверие, постоянно обновляя и актуализируя информацию о здоровье человека. Наша миссия в том, чтобы здоровых людей стало больше. И предоставление проверенной информации – это наш путь достижения цели. Ведь чем более информированным будет наш пользователь, тем бережнее он будет относиться к своему главному достоянию – здоровью.

В команду «ВитаПортала» входят дипломированные врачи и эксперты в своих областях, кандидаты и доктора медицинских наук, журналистыйт о здоровье

Патогенез патологии

Напряженный пневмоторакс – это патологическое состояние, возникающее в результате формирования лоскута на ножке из тканей плевры или рядом расположенного органа.

В качестве такого лоскута может выступать:

• частично оторвавшаяся легочная ткань, покрытая внутренним плевральным листом;
• наружный листок плевры, которым выстелена грудная клетка изнутри, или другие мягкие ткани (фасции, межреберные мышцы).

В норме внутри плевральной полости поддерживается отрицательное давление. Во время выдоха внутриплевральное давление повышается, но все равно остается отрицательным (с -8…-9 мм рт.ст. до -3…-6 мм рт.ст.). Положительным оно становится только при разговоре, пении, крике, кашле, чихании, иногда достигая до 70 мм рт.ст.

При нормальном состоянии легочной системы такая большая разница между давлениями не вызывает разрыва плевры. Факторами, способствующими разрыву внутреннего листка плевры, являются:

• чрезмерное растяжение легочной ткани в области дефекта;
• жесткая фиксация висцерального листка к париетальному с помощью спаек;
• дефект соединительной ткани, из которой преимущественно состоит плевра;
• отек и воспаление плеврального листа;
• прорастание в плевру опухоли;
• прободение инородным телом, медицинским инструментом;
• разрыв при высоком давлении.

Клапанный пневмоторакс протекает с тремя постоянными признаками, которые обусловливают его клиническую картину:

1. Прогрессирующим повышением давления внутри полости плевры.
2. Уменьшением размеров и деформацией органов, расположенных внутри грудной полости (легких, сердца, крупных сосудов, бронхов, тимуса у детей).
3. Нарастанием признаков острой недостаточности дыхания и деятельности сердца.

Образовавшийся лоскут играет роль одностороннего клапана в стенке плевральной полости: при вдохе он пропускает воздух внутрь, а при выдохе механически препятствует его выходу наружу. Содержание воздуха в плевральном пространстве постепенно увеличивается, сжимая и оттесняя в противоположную сторону находящиеся в грудной клетке органы.

Бронхиальная обструкция дыхательных путей является фактором еще большего повышения внутригрудного давления. В условиях повышенного давления в грудной клетке органы, расположенные в ней, нормально функционировать не могут: возникает их недостаточность.

Накапливающийся воздух растягивает плевру и раздражает ее нервные окончания. У пациентов возникает сильный болевой синдром, который может привести к развитию шокового состояния.

Особенностью патогенетического механизма клапанного пневмоторакса является попадание воздуха в подкожно жировую клетчатку, так называемая подкожная эмфизема.

В условиях постоянно увеличивающегося давления в грудной клетке по межлегочным пространствам воздух выдавливается из легких и попадает сначала в жировую клетчатку средостения (пневмомедиастинум), а затем – в подкожную клетчатку (шеи, лица, груди, рук).

Почему возникает напряженный пневмоторакс?

Существует много причин, которые приводят к возникновению напряженного пневмоторакса.

В зависимости от причины возникновения различают пневмотораксы (в том числе и напряженные):

• спонтанные (первичные или вторичные);
• ятрогенные;
• травматические.

Согласно медицинской статистике, в 80% случаев первичные пневмотораксы возникают на фоне буллезной эмфиземы легких. Буллезная эмфизема – это заболевание, при котором происходит перерастяжение альвеол вследствие несостоятельности соединительнотканного каркаса их стенок. В 20% случаев первичных спонтанных пневмотораксов причину установить не удается.

Вторичные спонтанные клапанные пневмотораксы развиваются на фоне имеющихся хронических заболеваний легких (бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, пневмокониоза, пневмосклероза, муковисцидоза, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза, саркоидоза, системной склеродермии, онкопатологии).

Ятрогенные напряженные пневмотораксы являются следствием нарушения техники проведения диагностических или врачебных манипуляций. Ятрогенный клапанный пневмоторакс возникает при:

• постановке катетера в подключичную вену;
• трансторакальной аспирационной пункции;
• трансбронхиальной биопсии;
• проведении аппаратной искусственной вентиляции легких (баротравма);
• торакоцентезе.

Открытая или тупая травма грудной клетки, синдром длительного сдавливания являются причинами развития травматического клапанного пневмоторакса.

Лекарства

Фото: zmina.info

Медикаментозная терапия играет вспомогательную роль в лечении пневмоторакса. В дополнение к перечисленным выше мероприятиям применяются:

• Анальгетики. В первые дни после поступления вводятся внутримышечно. В зависимости от интенсивности болевых ощущений используются ненаркотические (анальгин и аналоги) или наркотические средства. После уменьшения выраженности болевого синдрома переходят на таблетированные формы ненаркотических препаратов.
• Местные анестетики. Вводятся в ходе шейной вагосимпатической блокады. Уменьшают боли, повышают артериальное давление, улучшают сосудистый тонус, устраняют кашлевой рефлекс.
• Антибиотики. Необходимы при открытых повреждениях, гнойных процессах. Вначале применяют медикаменты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования схему антибиотикотерапии корректируют с учетом чувствительности возбудителя.
• Бронхолитики. Показаны на этапе восстановления для улучшения дренирования бронхиальной системы, предупреждения застоя мокроты и развития пневмонии.

Важную роль в профилактике осложнений играет дыхательная гимнастика, которую проводят с первых дней пребывания больного в стационаре.

Симптомы

Спонтанный пневмоторакс в основном фиксируют у высокого роста мужчин, которым от 20 до 40 лет. В 80% случаев отмечают острое начало болезни. В типичных случаях внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в пораженной стороне грудной клетки, «отдает» в руку, шею, область эпигастрия (редко). У человека может возникать страх смерти, что бывает довольно часто. Боль может ощущаться при кашле, после интенсивной физической нагрузки, нередко появляется, когда больной спит. Часто причину боли врачи определить не могут.

Вторым типичным признаком заболевания является внезапно возникающая одышка. Степень выраженности одышки может быть разной. У больных учащенное и поверхностное дыхание. Но обычно не фиксируют чрезвычайно выраженной дыхательной недостаточности, хотя в редких случаях она может иметь место. Иногда фиксируют такое проявление спонтанного пневмоторакса как кашель без отделения мокроты (сухой).

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются. Боль тогда может появляться, когда человек делает глубокий вдох, а одышка — при физической активности. В 20 случаях из 100 спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало, постепенное, что почти незаметно для самого больного. Незначительно выражены одышка и боль, быстро исчезают по мере адаптации больного к изменившимся условиям дыхания. Все же атипичное течение чаще наблюдается при поступлении в плевральную полость небольших количеств воздуха.

Осмотр и физикальное исследование легких позволяют медикам обнаружить классические клинические симптомы пневмоторакса:

• одышка
• цианоз
• ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения
• расширение межреберных промежутков
• расширение грудной клетки
• вынужденное положение больного
• холодный пот
• снижение артериального давления
• нарушение сердечного ритма (учащение)
• смещение области сердечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону
• ослабление или отсутствие голосового дрожания и везикулярного дыхания на стороне поражения

Нужно помнить, что физикальные симптомы могут не обнаруживаться при небольшом скоплении воздуха в плевральной полости. Все физикальные признаки пневмоторакса отчетливо выявляются только при спадении легкого более чем на 40%.

Причины

Причиной первичного пневмоторакса является разрыв субплевральных булл вследствие курения. Частые причины вторичной формы П.:

• ХОБЛ
• инфекция Pneumocystis jiroveci
• бронхиальная астма
• некротизирующая пневмония
• муковисцидоз
• туберкулез легких

Другие причины вторичного пневмоторакса:

болезни легких

— гранулематоз из клеток Лангерганса

— идиопатический фиброз легких

— саркоидоз

— лимфангиолейомиоматоз

— рак легкого

болезни соединительной ткани

— синдром Элерса-Данло

— анкилозирующий спондилоартрит

— полимиозит

— синдром Марфана

— саркома

— ревматоидный артрит

— туберкулезный склероз

— эндометриоз грудной полости

— системный склероз

Осложнения

Три основные проблемы, которые нужно учитывать при лечении пневмоторакса:

• невозможность достижения расправления легкого
• подсасывание воздуха в плевральную полость
• ревентиляционный отек пораженного легкого

Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит, как правило, через первичный дефект. А в части случаев он подсасывается через место установки плеврального дренажа при негерметизации раны. Чаще данная проблема фиксируется при вторичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно (без лечения) в течение менее 7 дней.

Невозможность повторного расправления легкого связана в основном с персистирующим поступлением воздуха в плевральную полость, с эндобронхиальной обструкцией, неправильным расположением плеврального дренажа. Если легкое полностью не засправилось за неделю, то выполняют такие операции как торакотомия или торакоскопия.

Отек легкого является следствие перерастяжения органа и быстрого расширения после попытки создать отрицательное  давление в плевральной полости после пребывания легкого в коллабированном состоянии на протяжении от 2 суток. Хороший эффект имеет использование мочегонных препаратов, кислородотерапия, поддерживающая терапия сердца и легких.

2.Причины

Ателектаз – не болезнь, а патологический феномен; соответственно, единого патогенеза здесь нет, причины и механизмы развития могут быть самыми разными.

Первичный, врожденный ателектаз новорожденных обусловлен, как правило, обтурацией (закупоркой, блокированием) воздуховодных путей слизью и/или околоплодной жидкостью, или же дефицитом сурфанктанта – особого поверхностно-активного секрета, который в норме выстилает альвеолы.

Вторичные, приобретенные ателектазы возникают в силу следующих факторов:

• осложненное кардиохирургическое, торакальное или абдоминальное открытое вмешательство, а также интубационный наркоз как таковой;
• ряд заболеваний бронхо-легочной системы (включая опухолевые процессы, туберкулез, различные типы пневмонии, инфаркт легкого, хронический бронхит и мн. др.);
• тяжелые открытые торакальные травмы с пневмо-, гидро-, гемотораксом (проникновение в плевральное пространство, соотв., воздуха, жидкости или крови);
• вдыхание инородных тел или масс;
• длительная адинамия (неподвижность) у лежачих больных.

К основным факторам риска относятся:

• младенческий и пожилой возраст (несформированность или старение тканей, органов, структур дыхательной системы);
• неврологические бульбарные нарушения, затрудняющие акт глотания;
• недоношенность плода (резко повышает риск врожденного ателектаза);
• избыточный вес;
• курение;
• длительный прием некоторых медикаментов, активных в отношении органов дыхания, и др.

Симптомы

Проявления коллапса легкого могут варьировать в зависимости от объёма свободной полости, вида болезни и скорости заполнения воздухом пустот. Прежде всего, при коллапсе легкого возникает сильная боль в грудине, усиливающаяся на вдохе, и особенно при кашле. Начало спонтанноготипа в большинстве случаев острое. У пациента наблюдается одышка и трудности с дыханием, выраженные тем ярче, чем больше спадающая часть легкого. Если коллабирует значительный сегмент, могут проявляться и другие признаки пневмоторакса:

•  тахикардия;
•  цианоз;
•  гипотония;
•  ощущение тяжести в груди;
•  общая слабость, быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке.

Выраженность проявлений зависит от вида патологического состояния, симптомы при напряженном виде нарастают по мере сдавливания легкого. Среди проявлений, которые характеризуют спонтанный пневмоторакс можно отметить психоэмоциональные: страх и паника, которые испытывает человек, когда понимает, что ему внезапно стало трудно дышать.

Осложнения

К возможным осложнениям заболевания относятся следующие патологические процессы:

• Подкожная гипервоздушность. Воздух в этом случае проникает не только в плевральную полость, но и под кожу. При этом кожа немного приподнимается, а при надавливании на нее возникает крепитация. 
• Медиастинальная гипервоздушность. В этом случае воздух проникает в средостение через повреждение в париетальной плевре. При этом сжимаются органы средостения, включая сердце и перикард. 
• Воспаление плевры. Возникает в том случае, если кроме воздуха в плевральную щель проникают патогенные микроорганизмы. 
• Кровотечение. Кровь может изливаться наружу или в естественные пространства грудной клетки — синусы.

Также в разделе

Симптомы пневмоторакса

Симптоматика коррелирует со степенью коллапса легкого, но всегда является выраженной. Мало выраженная постоянная боль в груди, связанная с кашлем или дыханием. Дыхание учащенно. Если коллапс свыше 25% объема легкого, фиксируют цианотичность кожи лица, одышку, цианоз губ. На стороне пневмоторакса в дыхательном акте отстает грудная клетка. Происходит выбухание межреберных промежутков,  особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе грудная клетка вздута.

Перкуссионные методы отмечают яркий тимпанит при коллапсе до 25%, коробочный звук при пневмотораксе от 25%. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема — резко ослабленное дыхание; при больших объемах — «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.

Нетравматические пневмотораксы в части случаев проходят без симптомов. В других случаях фиксируют такие признаки:

• плевритическая боль в грудной клетке
• одышка
• беспокойство

Одышка может быть внезапной или с постепенным развитием, что зависит от объема и скорости появления пневмоторакса. Боль может быть похожа на поражения скелетно-мышечной системы, ишемию миокарда, патологию брюшной полости (если иррадирует в живот). Классические физикальные изменения: ослабление дыхания на стороне пневмоторакса, усиление перкуторных звуков, отсутствие голосового дрожания. В случаях значительного П. может быть увеличенная пораженная сторона, трахея существенно смещена в противоположную сторону.