Неиммунные реакции на пищу

Обзор

Аллергия – это неблагоприятная реакция организма на определенную пищу или вещества из окружающей среды. При этом, большинство веществ, вызывающих аллергию, не являются вредными и не оказывают никакого действия на людей, не страдающих аллергией.

Любое вещество, вызывающее аллергическую реакцию, называется аллергеном. Чаще всего аллергию вызывает пыльца, пылевые клещи, плесень и домашние животные. Менее распространенными аллергенами являются орехи, фрукты и латекс.

Аллергия развивается, если иммунная система человека реагирует на аллерген как на угрозу, например, как на инфекцию. Для борьбы с аллергеном организм вырабатывает антитела. Это называется иммунным ответом. При следующем контакте человека с этим аллергеном в организме образуется еще больше антител, поскольку иммунная система уже «помнит» прошлое воздействие. Это приводит к высвобождению химических веществ, вызывающих развитие аллергической реакции.

Аллергия – очень распространенное заболевание. В различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35%. Количество людей, страдающих от аллергии, увеличивается с каждым годом, и около половины из них — это дети.

Причины роста аллергических заболеваний остаются неясными. Одни эксперты считают, что это связано с загрязнением окружающей среды. Другие предполагают, что развитию аллергии, напротив, способствует жизнь в стерильных условиях. Согласно этой теории иммунная система современного человека недостаточно часто встречается с микробами, что заставляет ее слишком остро реагировать на безвредные вещества.

Самыми частыми аллергическими расстройствами являются: астма, экзема и сенная лихорадка. К симптомам аллергии относятся: чиханье, свистящее дыхание, кашель и сыпь на коже. Природа симптомов зависит от того, как происходит контакт с аллергеном. Например, при вдыхании пыльцы могут возникнуть проблемы с дыхательными путями.

При подозрении на аллергию, расскажите лечащему врачу о своих симптомах, когда они проявляются, как часто случаются приступы и что, по вашему мнению, их вызывает. Врач может назначить кожный прик-тест (уколочную пробу), чтобы распознать аллергены, вызывающие ваши симптомы. Самый эффективный способ контролировать аллергию — это избегать любого контакта с аллергеном. Прием лекарств не вылечит аллергию, но избавит от проявления ее симптомов.

Основные симптомы

Истинная пищевая аллергия может проявиться влиянием на дыхание, кишечный тракт, сердце и кожу ребенка. В промежутке от  нескольких минут до часа после еды у него разовьется один или несколько симптомов:

• заложенность носа, насморк;
• кашель;
• одышка, затрудненное дыхание, хрипы;
• чихание;
• зуд вокруг рта или ушей;
• странный вкус во рту;
• отек губ, языка и/или лица;
• боль в животе;
• диарея;
• тошнота и рвота;
• красные шишки на коже, сопровождающиеся зудом (крапивница);
• зудящая сыпь красного цвета (атопический дерматит);
• головокружение, вялость.

Вполне вероятна аллергическая реакция, если малыш жалуется, что:

• у него что-то застряло и мешает в горле;
• язык стал слишком большим;
• у него чешется рот;
• все вокруг крутится.

Причины

Основными факторами, которые могут спровоцировать развитие данного типа аллергии у детей, являются:

• заболевания эндокринных органов;
• наследственная предрасположенность — если у близких родственников была диагностирована пищевая аллергия, то это резко повышает вероятность развития данной патологии у их потомков;
• неправильное питание матери, в результате чего аллергенные продукты через грудное молоко попадают в организм ребенка, вызывая развитие реакции;
• чрезмерная гигиена — для того, чтобы иммунитет у малыша сформировался правильно и в полном объеме необходимо, чтобы он периодически контактировал с различными антигенами и получал необходимый опыт, если в результате тщательной гигиены этого не происходит, то иммунная система развивается слабо, кроме этого организм для поддержания себя в тонусе может начать вырабатывать антитела к абсолютно безвредным веществам (например, продуктам), что вызывает развитие аллергии;
• неправильное питание во время беременности;
• некоторые врожденные заболевания органов ЖКТ;
• преждевременный перевод ребенка на смеси;
• бесконтрольный прием антибактериальных препаратов на первых годах жизни.

Что касается взрослых, то у них аллергия может возникнуть в результате следующих причин:

• воспалительные заболевания ЖКТ, которые вызывают увеличение проницаемости стенок кишечника;
• неправильный режим питания — приводит к нарушению работы желудка, выработки ферментов;
• нарушение работы ПЖ или снижение синтеза пищеварительных ферментов.

Пищевая аллергия: диагностика

Диагноз «пищевая аллергия» ставится врачом на основании опроса пациента или его родственников (связь симптомов пищевой аллергии с употреблением определённого продукта), осмотра и данных лабораторного обследования.

Проводятся кожные пробы. Небольшое количество жидкости, которая содержит аллерген, наносится на кожу, после чего на ней делается маленький укол или надрез. Если в месте укола кожа набухает, как после укуса комара, это говорит об аллергической реакции, а размер высыпания говорит о силе реакции. Кроме того, проводятся иммунологические анализы на пищевую аллергию и специальные тесты.

Виды аллергической сыпи

Выделяют несколько видов сыпи при аллергии:

1. контактный дерматит;
2. крапивница;
3. атопический дерматит;
4. экзема;
5. токсикодермия;
6. отек Квинке.

Контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит возникает в месте непосредственного контакта с раздражителем. Реакция может наступить через 24 — 48 часов и позже после контакта с аллергеном и длиться до 28 дней.

Для данного вида сыпи характерно:

• покраснение кожи с четкими границами;
• сильный зуд;
• отечность в месте контакта;
• пузырьки, язвы;
• мокнутие на месте лопнувших язв;
• шелушение, корочки.

Лечение контактного дерматита заключается в том, чтобы устранить контакт с причиной реакции.

Крапивница

Аллергическая крапивница возникает при попадании аллергена в организм человека различными путями: алиментарным путем (через рот с пищей), при дыхании, при инъекционном введении препарата, при попадании на кожу. Типичным симптомом крапивницы является зудящая красная сыпь в виде волдырей, похожих на те, что бывают после ожога крапивой. Проявления на коже держатся от нескольких часов до суток, исчезают и периодически снова появляются в других частях тела.

Характерные признаки сыпи при крапивнице:

• крупные приподнятые плоские волдыри от бледно-розового до красного цвета;
• отечность;
• зуд;
• жжение.

Причины возникновения аллергической реакции

Аллергия — это специфическая реакция организма на раздражающие факторы.

Сыпь может быть единственным проявлением аллергии, но может сочетаться и с респираторными проявлениями.

Высыпания могут появиться в ответ на любой аллерген, но чаще возникает после контакта с раздражителями, в числе которых:

• бытовая химия (стиральный порошок, мыло, шампунь);
• косметика и парфюмерия;
• некоторые пищевые продукты (мед, шоколад);
• пыльца растений и пыль;
• некоторые лекарственные препараты;
• слюна, шерсть животных;
• укусы насекомых;
• клещи, плесневые грибы;
• некоторые виды тканей — синтетика, шерсть;
• отдельные виды металлов;
• токсичные вещества;
• холод, ультрафиолет.

Чувствительность к раздражителям повышается в следующих случаях:

• детский и пожилой возраст;
• генетическая предрасположенность;
• снижение иммунитета;
• стрессы.

Фармакотерапия

Еще один из важнейших методов лечения аллергии — это фармакотерапия, или применение лекарственных средств для устранения симптомов заболевания и профилактики рецидивов.

Существуют следующие группы препаратов против аллергии:

• антигистаминные средства;
• стабилизаторы мембран тучных клеток;
• глюкокортикостероидные препараты;
• симптоматические лекарственные средства против аллергии.

Антигистаминные препараты  (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) широко применяются при различных аллергических заболеваниях. Они быстро и эффективно устраняют клинические проявления или предотвращают их развитие. Их механизм действия связан с блокадой гистаминовых рецепторов, что помогает избавиться от аллергии вследствие прекращения действия гистамина — вещества, которое выделяется в большом количестве и определяет развитие основных симптомов заболевания: насморк, чихание, заложенность носа, кожный зуд, покраснение и т. д.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают вызванный им спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, обладают противозудным эффектом.

Лечение аллергии

Наиболее эффективный способ контролировать аллергию – избегать контакта с аллергеном, насколько это возможно.

Лекарства от аллергии

Препараты не могут полностью вылечить аллергию, но они устраняют проявление характерных симптомов заболевания, таких как насморк, зуд и чиханье. Большинство лекарств можно купить в аптеке без рецепта, но прежде, проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Антигистаминные препараты оказывают свой эффект, блокируя действие гистамина, который высвобождается в организме при контакте с аллергеном. Антигистаминные препараты выпускают в виде таблеток, крема, в жидких лекарственных формах, таких как: глазные капли или спрей для носа.

Назальные спреи используются для уменьшения отека и воспаления в носу. Глазные капли помогают снять воспаление и зуд в глазах. Некоторые спреи и капли подходят только взрослым, поэтому всегда советуйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем купить лекарство себе или своему ребенку.

Деконгестанты (противоотечные средства) снимают заложенность носа, которая часто возникает при сенной лихорадке, аллергии на пыль или домашних животных. Противоотечные препараты выпускаются в виде таблеток, капсул, назальных спреев или растворов. Их нельзя применять длительное время.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов блокируют действие лейкотриенов – веществ, которые высвобождаются во время аллергической реакции и приводят к воспалению (отеку) дыхательных путей. Эти препараты используются для лечения астмы, когда другие средства не помогают или в качестве дополнительного препарата при лечении стероидными (гормональными) средствами.

Спреи со стероидами подавляют воспаление, снимают заложенность носа. Они действуют на слизистую оболочку носа и дыхательных путей, практически не всасываются в кровь, поэтому вызывают минимум побочных эффектов.

Гипосенсибилизация (иммунотерапия)

Гипосенсибилизация – это иной подход к лечению аллергии, также известный под названием иммунотерапия. Гипосенсибилизация заключается в постепенном введении в организм все больших и больших количеств аллергена, что постепенно снижает к нему чувствительность.

Как правило, аллергены вводят в плечо в виде подкожных инъекций (уколов). В начале лечения инъекции делают с интервалом в одну неделю или чаще и постепенно увеличивают количество аллергена. Затем переходят на поддерживающую дозу. Это такое количество аллергена, которое эффективно уменьшает у вас выраженность аллергической реакции. Поддерживающую дозу продолжают вводить каждые несколько недель, по крайней мере, в течение двух лет.

Обычно гипосенсибилизация рекомендуется только для лечения тяжелых случаев аллергии (например, сенной лихорадки или аллергии на домашних животных), не поддающихся лечению другими средствами, а также для лечения аллергии к точно установленным аллергенам, например, к ядам пчел и ос.

Этот метод лечения должен осуществляться только под тщательным наблюдением врача в больнице, поскольку существует риск развития серьезных аллергических реакций.

Лечение анафилаксии

Анафилактический шок требует немедленного лечения с уколом адреналина в мышцу.

Если у вас аллергия, которая может привести к анафилактическому шоку или, если в прошлом у вас уже были тяжелые аллергические реакции, желательно иметь с собой адреналин. В Европейских странах в последние годы появились автоинжекторы (например, EpiPen, Anapen). Это простые в использовании устройства, которые позволяют быстро сделать укол адреналина без специальной медицинской подготовки. Такой автоинжектор желательно носить с собой. В России они пока не зарегистрированы, поэтому аллергикам желательно иметь при себе стерильный шприц и несколько ампул с раствором адреналина.

Вы можете носить медицинский браслет, медицинскую карточку или паспорт аллергика, в которых будет указана информация о заболевании.

Первая помощь при пищевой аллергии

См. статью: Помощь при аллергических реакциях угрожающих жизни.

1. Использовать сорбенты (энтеросгель, лактофильтрум, белый уголь и др.). Эффект: позволяют связать и вывести часть аллергенов попавших в организм. Препараты уменьшают интенсивность аллергических реакций, ускоряют выздоровление.

Пример: Энтеросгель, перед употреблением растворить в теплой воде. Суточная доза для деток от 1 года до 5 лет 2 чайные ложечки (100мг); детям старше 3 лет 1 десертная ложечка; детям старше 6 лет 3 раза в день по 1 столовой ложке. Рекомендуется принимать в течении 7-10 дней. Принимать следует за 30 минут до еды или 1,5 часа после

Внимание! Принимать сорбенты следует не раньше чем через 1,5-2 часа после принятия внутрь других лекарственных средств

1. Принять антигистаминные препараты. Препараты данной группы являются препаратами выбора при развитии пищевой аллергии. В последнее время больше применяются препараты нового поколения, имеющие гораздо меньше побочных эффектов и хорошую переносимость.

Антигистаминные препараты нового поколения

1. При значительном объеме поражения кожи, интенсивном зуде, особенно в ночное время, в сочетании с отеком рекомендуется назначение антигистаминных средств I поколения (внутривенно или внутримышечно). Пример: Супрастин разовая доза — дети 1-12 мес. 5 мг; дети 2-6 лет 10мг; дети 7-14 лет 10-20 мг.
2. Применение гормональных препаратов (дексаметазон, преднизалон) оправдано при тяжелом течении аллергии (нарушение дыхания, сильный отек в области шеи, и др.). Таблетки дексаметазон 0,5 мг. Разовая доза до 20 мг в зависимости от тяжести аллергии. По возможности поставить укол в/в или в/м. При невозможности поставить укол и наличии экстренной ситуации, можно содержимое ампулы дексаметазона вылить в столовую ложку и принять препарат под язык. Дексаметазон ампула 4мг-1мл.
3. Мази. Мази применяются для устранения кожных проявлений пищевой аллергии. Так существуют два типа мазей негормональные и гормональные. Первые применяются при аллергиях легкой и средней степени тяжести. Гормональные мази применяются при аллергиях средней и тяжелой степени.

Какой привет, такой и ответ

Аллергический ответ, на какой-либо компонент пищи зависит от нашей иммунной системы и наследственной предрасположенности. Клетки иммунитета вырабатывают антитела в ответ на внедрение аллергена в организм.

Причины развития аллергии могут быть связаны с действием негативных факторов (например, загрязнение атмосферы выхлопными газами или отходами производства). Пищевая аллергия на определённые продукты может быть следствием проблем в раннем детстве. Например, ранний отказ от грудного вскармливания, неправильное введение прикорма, кормление продуктами с избыточным содержанием красителей, консервантов и прочей «химии». Ещё хуже, если кормящая грудью мать не ведёт пищевой дневник — в таком случае разобраться, что именно вызвало аллергию у ребенка, в разы труднее. В итоге у ребёнка появляется диатез — аллергия на лице, коже шеи, конечностей.

Большинство врачей-иммунологов уверены в том, что аллергия — это «ошибочная» реакция организма на безвредные для других людей вещества. Некоторые придерживаются кардинально противоположной теории, утверждая, что именно аллергия защищает организм от чужеродных веществ, например, ксенобиотиков. Согласно данной теории, в процессе эволюции аллергические реакции развивались в ответ на появление большого количества новых веществ в окружающем человека мире. Возможно, таким образом при аллергии на пыльцу растений организм предупреждает своего владельца об их ядовитости?

С этой позиции аллергические реакции даже приносят пользу организму — человек избегает контакта с аллергенами в дальнейшем и уменьшает их вредное влияние на здоровье. Не стоит забывать, что грань между пользой и вредом подчас очень тонка. Употребляя вредные для себя вещества и таким образом провоцируя признаки пищевой аллергии, можно довести организм до анафилактического шока!

Симптомы пищевой аллергии

Скорость проявления симптомов, наиболее типичные проявления и связанные патологические состояния зависят от механизма аллергической реакции. Скорость проявления симптоматики может варьироваться от немедленной реакции (до 2-х часов — при IgE-опосредованном механизме) до более значительного периода  ( при IgE-неопосредованном механизме).

IgE-опосредованная пищевая аллергия

Симптомы IgE-опосредованной пищевой аллергии возникают в течении первых минут (не позднее 2-х часов). При данном механизме кожные прик-тесты и определение специфических антител sIgE информативны, т.е. при IgE -опосредованной пищевой аллергии можно выявить виновный аллерген анализами крови и кожными тестами.

Какие состояния могут развиться при IgE-опосредованной форме, какие бывают симптомы?

• ОАС (оральный аллергический синдром) проявляется при перекрестной пищевой аллергии на пыльцу растений, сопровождается зудом, жжением, першением в ротовой полости, иногда незначительным отеком. Симптомы могут проявляться как у детей, так и у взрослых, могут проявляться как в сезон поллинации (период цветения), так и круглый год.
• Крапивница и ангиоотек. Симптоматика возникает после попадания продукта в ЖКТ, также может проявиться при непосредственном контакте с кожей. От них могут страдать и дети, и взрослые.
• Аллергический ринит, конъюнктивит, также симптоматика бронхиальной астмы могут возникать при контакте с причинно-значимыми аллергенами у взрослых и детей. 
• Желудочно кишечные симптомы (рвота, тошнота, диарея, боли в животе) 
• Анафилаксия — быстрая полиорганная реакция, угрожающая жизни.  
• Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой (Food dependent exercise-induced anaphlaxis) — редкое заболевание, которое встречается только тогда, когда человек, страдающий аллергией, съедает пищу содержащую аллерген и подвергается физической нагрузке в течение 3-4-х часов после еды. Без физической нагрузки употребление той же пищи не вызывает негативную симптоматику 

Смешанный (IgE- и клеточно-опосредованный) механизм

Смешанный механизм  встречается при следующих состояниях:

• Атопический дерматит/экзема. 
• Эозинофильные желудочно-кишечные расстройства. Это эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит. Могут поражать пациентов любого возраста, встречаются как у детей, так и у взрослых в возрасте от 15 до 50 лет. Преимущественно страдает мужской пол (примерно 70%). Около 80% имеют положительный аллергологический анамнез (АтД, астма, пищевая аллергия, поллиноз и т.д). 

Симптомы клеточно-опосредованной пищевой аллергии возникают через несколько часов (обычно 24-48) после употребления «причинно-значимого» аллергена. При клеточно-опосредованных формах пищевой аллергии кожные прик-тесты и определение sIgE неинформативны.  Диагноз ставим по данным анамнеза клинической картины болезни, а также по результатам элиминационной диеты. 

Клеточно-опосредованный механизм

Для IgE-неопосредованного (клеточно-опосредованного) механизма характерны следующие состояния:

• Проктит, проктоколит (FPIAP), индуцированные белками пищи. Более лояльное состояние сопровождается слизью и прожилками крови в кале. 
• Энтероколит, индуцированный белками пищи (FPIES; сопровождается рвотой, диареей, дефицитом массы тела, вялостью и иными симптомами. 
• Легочный гемосидероз, индуцированный белками пищи (синдром Хайнера).Этот очень редкий синдром, поражающий младенцев и детей раннего возраста, характеризуется повторными эпизодами пневмонии, связанными с инфильтратами легких, желудочно-кишечным кровотечением, дефицитом железа, анемией, дефицитом массы тела ребенка. Заболевание обусловлено коровьим молоком, иммунологический механизм данного синдрома до сих пор неизвестен.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку
 

Симптомы аллергии

Аллергическая реакция возникает только при повторном контакте с аллергеном. Для развития аллергии иммунная система прежде должна стать чувствительной к конкретному аллергену. Иными словами, сначала организм распознает и запоминает аллерген (например, шерсть домашних животных или пыльцу), и только потом начинается выработка антител против него. Этот процесс называется сенсибилизация.

Время, необходимое для развития повышенной чувствительности к аллергену измеряется несколькими днями или даже годами. У некоторых людей заболевание останавливается на стадии сенсибилизации: в крови вырабатываются антитела, но симптомы аллергии никогда не развивается полностью.

Аллергия может проявляться в виде следующих симптомов:

• чиханье;
• свистящее дыхание;
• боли в околоносовых пазухах (давление или боль в верхней части носа, вокруг глаз, в лобной части головы);
• насморк;
• кашель;
• крапивница (сыпь);
• отечность;
• зуд глаз, ушей, губ, неба (верхней части рта) и горла;
• одышка (учащение дыхания);
• тошнота, рвота, диарея.

Важно помнить, что эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями, поэтому при любых сомнениях по поводу вашего состояния, необходимо обратиться к лечащему врачу

Анафилактический шок

В очень редких случаях может развиваться анафилактический шок – опасная для жизни, тяжелая аллергическая реакция.

Если большинство аллергических реакций ограничиваются на какой-либо части тела, например, в области носа, глаз или на коже, то во время анафилактического шока в процесс вовлекается весь организм. Как правило, это происходит быстро – в течение нескольких минут после контакта с определенным аллергеном.

Анафилактический шок имеет множество проявлений, например:

• отек горла и рта;
• затруднение глотания и речи;
• затрудненное дыхание;
• сыпь на любом участке тела;
• зуд и гиперемия кожи (кожа красная и горячая на ощупь);
• спазмы желудка, тошнота и рвота;
• внезапное чувство слабости из-за снижения артериального давления;
• коллапс (резкое падение артериального давления) и потеря сознания.

При развитии анафилактического шока человеку требуется срочное лечение, как правило, ему необходима инъекция (укол) адреналина. Читайте подробнее, что делать при анафилактическом шоке?

Способы диагностики и лечения

В ММЦ ОН КЛИНИК диагностика пищевых аллергических реакций включает:

опрос жалоб пациента и детальный сбор анамнеза заболевания, жизни;

внимательный осмотр и оценка клинических симптомов;

особое внимание уделяется питанию и аллергическому анамнезу;

лабораторные методы диагностики:общий анализ крови с формулой,

биохимический анализ крови,

определение уровня общего иммуноглобулина Е или при необходимости специфического иммуноглобулина Е на определенные пищевые аллергены в сыворотке крови;

кожные аллергопробы.

При необходимости назначается УЗИ органов брюшной полости и консультации других специалистов.

Лечение пищевой аллергии должно проводиться врачами-аллергологами, педиатрами и терапевтами, так как очень важно соблюдать правильный режим питания в случае подтверждения аллергии или непереносимости какого-то продукта. Поэтому в случае проявления первых симптомов пищевой аллергической реакции необходимо обратиться к врачу

Поэтому в случае проявления первых симптомов пищевой аллергической реакции необходимо обратиться к врачу.

В медицинском центре ОН КЛИНИК работает высокопрофессиональный коллектив, который состоит из врачей высшей категории. Каждый специалист старается обеспечить индивидуальный и внимательный подход к каждому пациенту, а новейшие методы диагностики, лечения и профилактики аллергии у детей и взрослых помогают решить практически любую проблему.

Основное лечение аллергии на пищу направлено на соблюдение следующих правил:

• элиминационная диета,
• неспецифические методы и фармакотерапия,
• специфические методы лечения (аллергенспецифическая иммунотерапия при прямых показаниях).

Элиминационная диета — это питание, направленное на исключение всех высоко аллергенных продуктов из рациона и введение гипоаллергенной пищи. Для этого необходимо соблюдать следующие правила:

• Исключить – рыбу, морепродукты, икру, яйца, кофе, шоколад, грибы, фрукты и овощи красного и оранжевого цвета, острую пищу, консервы, мучное, газированные напитки, квашенную капусту.
• Употреблять – кефир, йогурты, морс, несладкий чай, узвар, гречневую или рисовую кашу, кукурузную или перловую кашу, овощи и фрукты зеленого или светлого цвета, мясо только нежирного сорта (свинина, индейка, курица, говядина) тушеном или вареном виде, вегетарианские супы.
• Ограничить – сметану, манную кашу, сахар, соль.

Фармакотерапия – заключается в назначении медицинских препаратов врачом в зависимости от клинических проявлений.

К основным группам препаратов относятся:

• Антигистаминные (назначаются в остром периоде и длительно с профилактической целью).
• Энтеросорбенты (с целью выведения пищевых токсинов естественным образом).
• Глюкокортикоиды (при тяжелых системных реакциях).
• Пробиотики (при дисбактериозе кишечника и для улучшения пищеварения).

Что касается лечения народными средствами, то необходимо помнить, что, занимаясь этим вы можете навредить и усугубить клиническую картину пищевой аллергии.

В нашей клинике работают лучшие врачи Москвы, которые всегда готовы помочь вам и улучшить качество вашей жизни!