Узи плевральной полости

Чем опасен плеврит?

Наличие выпота в плевральной полости усугубляет клинические проявления рака лёгкого: одышку, кашель, слабость. Длительно существующий выпот с массивными плевральными наложениями часто сопровождают боли, но при крупных опухолях болевой синдром выражен слабо за счёт рефлекторного ограничения подвижности грудной стенки. Накопление экссудата в полости приводит к коллабированию (сдавлению) лёгкого и компрессионному ателектазу (нарушению вентиляции) органа. Нарушение вентиляции лёгочной ткани способствует бактериальной и вирусной диссеминации на фоне застойных явлений и иммунных нарушений.

В некоторых случаях симптомы плеврита возникают исподволь, иногда после периода общего недомогания и кратковременной лихорадки, купируемой антибиотиками. Несмотря на систематическое наблюдение онкологического больного, у большинства пациентов плеврит выявляется в стадии развёрнутой клинической симптоматики.

Главное и опасное – это развитие лёгочно-сердечной недостаточности, поскольку органы средостения смещаются в противоположную сторону, повышая внутригрудное давление с нарушением притока крови к сердцу.

Лечение

При лечении плевритов главной задачей является лечение основного заболевания. При пневмонии назначается индивидуальная антибактериальная терапия. Если плеврит возник при туберкулезном процессе, проводится специфическая противотуберкулезная фармакотерапия. При выявлении системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани осуществляется лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидами, цитостатиками.

При сухом плеврите, который сопровождается сухим мучительным кашлем, показано назначение противокашлевых фармсредств.

Эвакуация экссудата при помощи плевральной пункции предупреждает возникновение эмпиемы плевры, устраняет функциональные нарушения, обусловленные сдавлением и/или смещением жизненноважных органов. При экссудативном плеврите микробной этиологии в плевральную полость вводятся антибактериальные фармсредства. Для устранения интоксикационного синдрома при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры показано внутривенное введение растворов электролитов, глюкозы, неогемодеза. С целью восполнения дефицита белков крови переливаются альбумин, нативная плазма. На стадии разрешения проводится физиотерапевтическое лечение (электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, парафинотерапия, дециметровая терапия).

При эмпиеме плевры парентерально назначаются высокие дозы антибиотиков с обязательным дренированием, промыванием и удалением содержимого плевральной полости. Выбор и комбинация антибактериальных фармсредств проводятся с учетом восприимчивости к антибиотикам. В случаях образования септ и спаек назначаются фибринолитические фармсредства, при их неэффективности выполняется видеоторакоскопия плевральной полости и оперативное лечение.

Устранение расстройств газообмена достигается обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, ингаляциями увлажненного кислорода.

Диагностика

Фибринозный плеврит характеризуется высоким стоянием купола диафрагмы с пораженного бока, отставание его при глубоких вдохах и выдохах. Типично легкое помутнение части легочного поля и ограничение подвижности нижнего легочного края. При значительных отложениях фибрина в части случаев удается выявить неотчетливую, неясную тень по наружному краю легкого, что причисляют к редко встраемым признакам заболевания.

При помощи метода УЗИ обнаруживают интенсивные наложения фибрина на висцеральной или париетальной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с волнистым, неровным контуром, имеют однородную структуру и повышенную эхогенность.

Но диагностику начинают традиционного с объективного исследования, при котором обнаруживаются типичные проявления сухого плеврита. Больной большую часть времени стремится лежать на непораженном боку, что говорит о щажении пораженной стороны. Но в части случаев пациенту легче, когда он лежит именно на больном боку, так боли уменьшаются, потому что грудная клетка иммобилизируется, минимизируется раздражение париетальной плевры.

Врач замечает, что больной часто и поверхностно дышит. Именно такой тип дыхания уменьшает боли. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, как уже было отмечено. Это также свидетельствует в пользу сухого плеврита. Далее врач прибегает к пальпационным диагностическим методам. В грудной клетке в месте расположения воспалительного процесса пальпируется шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега). Перкуссия обнаруживает ясный легочный звук, если плеврит не вызван воспалением в легочной паренхиме.

Шум трения плевры отличается от хрипов и крепитации такими признаками:

• шум трения плевры воспринимается как следующие друг за другом прерывистые звуки различного характера, а сухие хрипы представляю собой непрерывный протяжный звук
• шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе, а крепитация выслушивается лишь на вдохе
• шум трения плевры может слышаться на расстоянии
• шум трения плевры не меняется при кашле, а хрипы после кашля могут исчезать, усиливаться или вновь появляться
• шум трения плевры может ощущать сам пациент
• кажется, что шум трения плевры возникает поблизости уха, а крепитация и хрипы кажутся более отдаленными
• при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается по причине более сильного прикосновения друг к другу плевральных листков; этот прием на громкость хрипов не оказывает влияния

В части случаев дифференцировать шум трения плевры от других дополнительных дыхательных шумов крайне тяжело. В этой ситуации можно применить метод Егорова-Биленкина-Мюллера в модификации С. Р. Татевосова. Пациенту говорят лечь на здоровый бок, приблизить ноги к животу, согнуть их в коленях и тазобедренных суставах. Рука, находящаяся на пораженном боку, располагается за головой. Пациент должен дышать, закрыв рот и нос, а потом открыв их для сравнения. В обоих случаях слушать нужно область грудной клетки там, где определяются дыхательные шумы, требующие отличения их от других шумов.

При вдохах и выдохах больного с закрытыми ртом и носом врач обнаруживает только шум трения плевры, при этом нет других дыхательных шумов, например, крепитации. При выдохах и вдохах с открытыми дыхательными органами специалисты слышат шум трения плевры и другие дыхательные шумы.

Этиопатогенез

Из-за того, что плеврит является одним из возможных осложнений при самых различных заболеваниях, наиболее часто легких, этиологией считается та причина, которая спровоцировала основное заболевание.

По этиологическому признаку плевриты подразделяются:

• инфекционные (в эту группу дополнительно включены инфекционно-аллергические, грибковые);

• асептические, которые развиваются при ревматоидном артрите, раке легких, метастазах, злокачественных лимфомах, инфаркте миокарда и синдроме Дреслера, а также при доброкачественной опухоли яичника с асцитом и плевритом (синдром Мейгса), мезотелиомах, гипотиреозе.

В отдельных эпизодах выпот невоспалительного характера (транссудат) в плевральной полости может скапливаться при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени, из-за нарастания гидростатического и/или уменьшения онкотического давления крови. При инфекционно-аллергическом плеврите антигены, токсины из очага воспаления проникают в субплевральные пространства, что сопровождается повышением формирования биологически активных веществ и, как следствие, повышением проницаемости сосудистой стенки, появлением выпота и повреждением тканей плевры, снижением ее барьерной функции.

Гнойные плевриты возникают под непосредственным воздействием бактериальных агентов на ткани плевры. У пациентов с иммунодефицитом нередко наблюдаются плевриты грибковой этиологии. В группе риска по возникновению плеврита включены лица, которые получают лечение иммунодепрессантами, кортикостероидами, пациенты с хроническими заболеваниями, сопровождающимися угнетением иммунитета (СПИД, сахарный диабет и пр.).

Ведущие причины, которые могут спровоцировать плеврит:

• распространение воспалительного процесса с легочной ткани (при пневмонии, инфаркте легкого);

• распространение бактерий или паразитов, биологически активных веществ в плевральную полость (панкреатогенный плеврит, амебная эмпиема и пр.);

• занос в ткани плевры током крови и/или лимфы инфекции, токсических веществ, клеток опухоли (туберкулезный, уремический алеврит, выпот при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, карциноматоз плевры);

• травмирование плевры, особенно при переломе ребер;

• плеврит при некоторых видах фармакотерапии (относительно редкая причина).

Первоначально возникает отек плевры и дальнейшая клеточная инфильтрация, в связи с чем на поверхности плевры образуется фибринозный экссудат. Фибринозный экссудат спустя некоторое время может рассосаться или преобразоваться в фиброзную ткань с формированием плевральных сращений. Отдельные заболевания, сопровождающиеся воспалением плевры, могут развиваться без выраженной фазы экссудации, при этом возникает сухой (фибринозный) плеврит. Относительно часто плевральный экссудат возникает при повреждении сосудистой стенки и пропотевании жидкой части крови, которая содержит много плазменных белков. В более редких случаях фиброзирование плевры, или даже ее обызвествление, развивается без предшествующего острого плеврита – например, при асбестозе или при идиопатической кальцификации плевры.

Лечение

Поскольку сухая форма плеврита в основном является вторичным заболеванием, основная терапия заключается в лечении первичного патологического процесса (болезни, которая лежит в основе сухого плеврита). При фибринозном плеврите, который возник на фоне туберкулезного процесса, вводят специфическую противотуберкулезную терапию при помощи таких лекарств как тубазид, стрептомицин, рифампицин и т.д. Если выявлено неспецифическое воспаление внелегочного и легочного нахождения, то необходима как противовоспалительная, так и антибактериальная терапия.

Чтобы облегчить боль пациента, в остром периоде заболевания он должен придерживаться постельного режима. На грудную клетку накладывают тугую повязку, ставят горчичники или согревающие компрессы, иногда банки. Для устранения такого симптома как кашель применяют противокашлевые препараты, в том числе дионин, кодеин и т.д. Для профилактики массивного спаечного процесса в плевральной полости больной должен заниматься дыхательной гимнастикой, назначаемой лечащим врачом. При рецидивирующем сухом плеврите доктор может назначить плеврэктомию с декортикацией легкого.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии туберкулеза в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Как устанавливаются порты?

Установка интраплевральной порт-системы проводится под местной анестезией. Иногда человеку может потребоваться седация, то есть введение в состояние, близкое к полудрёме. Что происходит во время этой мини-операции? Рентгенохирург (эндоваскулярный хирург) делает два разреза, самый большой из которых — 3 см. Под кожу пациенту на уровне грудной клетки вводится порт-система, состоящая из катетера, вводимого в плевральную полость, и титановой камеры с силиконовой мембраной.

В Европейской онкологической клинике используются имплантируемые порт-системы «Селсайт» немецкой фирмы B. Braun.

После введения порта все разрезы зашиваются, и когда они заживают, можно вернуться к привычному образу жизни, в том числе купаться и плавать. Внутриплевральный порт не мешает проведению магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Установка порта занимает от получаса до часа. На следующий после операции день пациент может вернуться домой. В редких случаях осложнением такой операции становится инфекция.

Когда скапливается жидкость или нужно ввести препарат химиотерапии, то специальная игла вводится через кожу и силиконовую мембрану в камеру, и выводится жидкость или поступает химиопрепарат. Порт можно нащупать и найти углубление в нём — это и будет мембрана. При определённом навыке, если у пациента нет доступа к медицинской помощи, его близкие могут проводить такую процедуру самостоятельно.

Европейская онкологическая клиника имеет большой опыт в лечении злокачественного плеврального выпота. Наши врачи владеют всеми перечисленными методы борьбы с этим состоянием. В том числе наши эндоваскулярные хирурги устанавливают внутриплевральные порты, что редкость для России. Множество пациентов прошли через их руки и избавились от необходимости каждую неделю проводить торакоцентез.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Причины возникновения плеврита

При раке лёгкого плеврит обусловлен тремя механизмами:

1. Нарушение оттока жидкости вследствие повреждения лимфатических сосудов.
2. Блокада опухолевыми лимфоузлами оттока по лимфатическим путям.
3. Пропотевание жидкости из повреждённой опухолью лёгочной ткани.

При запущенном раке лёгкого возможно сочетание нескольких механизмов, но, с другой стороны, плевральный выпот возможен и при операбельной опухоли лёгкого, прилежащей или прорастающей плевру.

Истинный канцероматоз плевры, когда в плевральных листках располагаются метастазы рака, развивается у 49 – 80% пациентов. В 20% метастатический плеврит сочетается с другими внутрилёгочными метастазами. Редко выпот возникает при сдавлении верхней полой вены поражёнными раком лимфатическими узлами, экссудат может быть и воспалительным.

Каков характер жидкости, скажет только цитологическое исследование полученной при торакоцентезе – удалении жидкости из легких.

Анализы для диагностики плеврита:

• Полный микробиологический скрининг (16 антибиотиков и бактериофаги)

  1000 руб.

  Добавить
  Инфо

• 10 суток

  Мазки, пунктаты, соскобы в транспортной среде Amies; Моча в стерильном контейнере (min 3 мл)

  Полный микробиологический скрининг (16 антибиотиков и бактериофаги)

• Вирусный перитонит/коронавирус кошек Ig G

  1000 руб.

  Добавить
  Инфо

• 1-4 суток

  1-4 суток

  Кровь из вены

  Вирусный перитонит/коронавирус кошек Ig G

• Цитологическое исследование транссудатов и экссудатов

  600 руб.

  Добавить
  Инфо

• 1-3 суток

  Выпотная жидкость в пробирке с ЭДТА из грудной, брюшной или перикардиальной полостей

  Выпотная жидкость в пробирке с ЭДТА из грудной, брюшной или перикардиальной полостей.

  Транссудаты и экссудаты

Диагностика плеврального выпота

Для обнаружения плевральной жидкости и определения причины назначают исследования.

Первое исследование для подтверждения наличия плевральной жидкости – рентгенография органов грудной клетки. Она выполняется в вертикальном положении пациента, в боковой проекции. В таком случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты видны как затемнения части грудной клетки. Выпоты свыше 4 л вызвают полное затемнение или смещение средостения.

Осумкованные (локализованные) выпоты – накопление жидкости в пределах междолевой щели или между плевральными спайками. Если природа затемнения неясна, нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, ультразвуковое исследование органов грудной клетки или КТ. Данные исследования чувствительнее рентгенографии в вертикальном положении больного, они способны обнатужить менее 10 мл жидкости. Осумкованная жидкость, может быть принята за ложную опухоль. Данное образование способно менять размеры и форму при изменении количества выпота и положения пациента.

Пункция плевральной полости обязательна почти всем пациентам, у которых объем плеврального выпота впервые возник, имеет неясную этиологию и составляет более 10 мм в толщину при ультразвуковом исследовании или на боковом рентгеновском снимке в положении лежа.

После этой процедуры рентгенография грудной клетки не должна повторяться кроме тех случаев, когда у пациента симптомы, позволяющие заподозрить пневмоторакс или попадание воздуха в плевральную полость.

При хронических плевральных випотах без клинических проявлений пункция плевральной полости с последующим исследованием плеврального выпота требуется не всегда.

Если слепой плевроцентез оказался неудачен, для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией полена ультрасонография.

Плевральную жидкость исследуют, чтобы диагностировать причины плеврального выпота. Начало исследования – визуальный осмотр, позволяющий дифференцировать хилезный (хилоподобный) и геморрагический от других выпотов. Возможно идентифицировать гнойные выпоты, говорящие об эмпиеме плевры, и вязкую жидкость, которая характерна для некоторых мезотелиом. Необходимо выполнить исследования:

• на общее содержание лактатдегидрогеназы;
• белка;
• на подсчет общего количества клеток и их состава;
• на микроскопию после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды.

Прочие исследования (цитологическое, концентрация глюкозы, амилазы, маркеров туберкулеза в жидкости (интерферона гамма или аденозиновой дезаминазы), микроскопии и микобактерий) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Дифференцирование транссудатов от экссудатов позволяет исследование химического состава жидкости. Но ни один из критериев не универсален.

Клиническая картина

Воспалительный плеврит отличается внезапным началом, опухолевый или застойный – постепенным прогрессированием клинической симптоматики.

В клинической симптоматике плевритов выделяют следующие основные синдромы:

• синдром сухого (фибринозного) плеврита;

• синдром плеврита с выпотом (с редким, негнойным экссудатом);

• синдром гнойного плеврита (эмпиема плевры).

Перечисленные синдромы могут развиваться и протекать изолированно или прогрессировать от сухого плеврита до эмпиемы плевры.

Клиническая симптоматика сухого плеврита может наслаиваться на симптоматику основного заболевания, которое протекает с поражением легочной ткани – к примеру, пневмонии – или выступать на первый план. Пациенты нередко жалуются на выраженную колюще-саднящую боль, которая преимущественно сосредоточена в боковом отделе грудной клетки на стороне поражения; боль значительно усиливается при дыхании, кашле, наклоне туловища в противоположную здоровую сторону. Раздражение задних и периферических отделов диафрагмальной плевры может сопровождаться возникновением боли, которая распространяется на нижнюю область грудной клетки или область живота, что имитирует острую патологию органов брюшной полости. Поражение центральной части диафрагмальной плевры вызывает боль, иррадиирующую в плечо или шею на стороне поражения. Возникает сухой кашель, нарастает частота дыхания. В отдельных эпизодах наблюдается икота и болезненное глотание. Возникновение заболевания зачастую имеет взаимосвязь с простудным заболеванием верхних дыхательных путей.

При осмотре пациента выявляется отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры на стороне поражения. Шум трения плевры может имитировать крепитацию, быть громким, скрипящим, хрустящим. В случае возникновения плеврита в околосердечной области развивается плевроперикардиальное трение, которое взаимосвязано с сердечными сокращениями, дыхательными движениями.

Экссудативный (выпотной) плеврит характеризуется общим недомоганием, чувством тяжести, распирания с одновременным чувством сдавления в области пораженной части грудной клетки. В отдельных эпизодах возникает сухой кашель. Скопление большого количества экссудата в плевральной полости приводит к учащению сердцебиения и возникновению одышки с затрудненным выдохом. Тяжелое течение экссудативного плеврита может стать причиной развития острого легочного сердца. Появление выпота в плевральной полости сопровождается уменьшением болевого синдрома.

При экссудативном плеврите больной старается принять вынужденное положение, лежит на пораженном боку

При общей бледности кожных покровов обращает на себя внимание цианотичность лица, могут выбухать шейные вены, межреберные промежутки на стороне поражения грудной клетки с ее ассиметричным увеличением над пораженной областью. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или полностью отсутствует, уменьшаются или практически исчезают дыхательные шумы

Чем больше жидкости в плевральной полости, тем более интенсивно выражена эта симптоматика. При значительном скоплении экссудата усиливается одышка. Из-за смещения органов средостения в здоровую сторону возможны сердечно-сосудистые нарушения и утяжеление общего состояния пациента.

В области скопления жидкости определяется притупление перкуторного звука. Границы притупления формируют два прямоугольных треугольника: Гарлянда и Грокко – Раухфуса. Катетами треугольника Гарлянда являются ось позвоночника и перпендикуляр, проведенный от вершины уровня жидкости на ось позвоночника, а гипотенузой является линия Соколова – Дамуазо. Притуплено-тимпанический звук является проявлением компрессионного ателектаза. Треугольники Гарлянда и Грокко определяются при более значительном количестве жидкости, их катетами являются ось позвоночника, нижний край легкого на здоровой стороне, а гипотенузой считается продолжение линии Дамуазо на здоровой стороне. Притупление перкуторного звука происходит потому, что органы средостения смещаются в здоровую сторону.

В области скопления экссудата прослушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхание может вовсе не прослушиваться. В треугольнике Гарлянда прослушивается везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком, в треугольнике Гарлянда и Грокко – ослабленное везикулярное.

Псевдохилоторакс и хилоторакс

Истинный хилоидный выпот – результат разрыва грудного протока или его вервей, что приводит к попаданию лимфы в плевральную полость. В 50% пациентов диагностируют злокачественные новообразования (чаще всего лимфомы). Травмы способствуют формированию истинного хилоидного выпота в 25% случаев. В некоторых случаях причина такого состояния – туберкулез, амилоидоз или саркоидоз.

Хилоторакс нужно отличать от псевдохилоторакса (холестеринового плеврита). Он возникает из-за скопления кристаллов холестерина в плевральном выпоте. При этом обнаруживают утолщение и фиброз плевры. Основные причинамы псевдохилоторакса – ревматоидный артрит и туберкулез. Диагностируют хилоторакса и псевдохилоторакса на основании анализа содержания в плевральной жидкости липидов.

В некоторых случаях при эмпиеме присутствует выпот молочного цвета, сходный с хилотораксом. Эти состояния различают с помощью центрифугирования. После него хилезная жидкость сохраняет молочный вид; при эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает.

Функция

Плевральная полость и связанные с ней плевры помогают оптимальному функционированию легких во время дыхания . Плевральная полость также содержит плевральную жидкость, которая действует как смазка и позволяет плеврам без усилий скользить друг относительно друга во время дыхательных движений . Поверхностное натяжение плевральной жидкости также приводит к тесному соприкосновению поверхностей легких с грудной стенкой. Это соотношение позволяет более интенсивно раздувать альвеолы во время дыхания. Плевральная полость передает в легкие движения реберных мышц, особенно при тяжелом дыхании. Во время вдоха сокращаются внешние межреберные кости и диафрагма . Это вызывает расширение грудной клетки, что увеличивает объем легких. Таким образом создается отрицательное давление и происходит вдох.

Плевральная жидкость

Плевральная жидкость — это серозная жидкость, вырабатываемая серозной оболочкой, покрывающей нормальные плевры. Большая часть жидкости производится экссудацией в париетальном кровообращении ( межреберные артерии ) через общий поток и реабсорбируется лимфатической системой . Таким образом, плевральная жидкость непрерывно продуцируется и реабсорбируется. Состав и объем регулируются мезотелиальными клетками плевры. У нормального человека весом 70 кг во внутриплевральном пространстве всегда присутствует несколько миллилитров плевральной жидкости. Большее количество жидкости может накапливаться в плевральной полости только тогда, когда скорость производства превышает скорость реабсорбции. Обычно скорость реабсорбции увеличивается как физиологический ответ на накопление жидкости, причем скорость реабсорбции увеличивается до 40 раз по сравнению с нормальной скоростью, прежде чем в плевральном пространстве накапливается значительное количество жидкости. Таким образом, для накопления жидкости в плевральной полости требуется значительное увеличение производства плевральной жидкости или некоторое блокирование реабсорбирующей лимфатической системы.

Диагностика плеврита

При достаточном скоплении плевральной жидкости опытный онколог заподозрит проблему уже при разговоре с пациентом, заметив цианоз — синеву кожи носогубного треугольника на фоне бледности лица и «одышливости» речи больного. Выслушивание стетоскопом и выстукивание грудной стенки позволит определиться с локализацией, в том числе двусторонний плеврит и примерным объёмом жидкости.

Рентгенологически выявляется экссудат чуть более стакана, а КТ или МРТ позволяют оценить состояние плевральных листков и лёгочной ткани, определить размеры метастазов.

Лечение заболевания, особенно с пункциями, потребует многократного и частого контроля состояния плевральной полости рентгенологического или, что безвредно, ультразвукового (УЗИ). При осумковании жидкости УЗИ грудной полости позволяет наметить точку для оптимального проведения пункции.

При первичном выпоте, когда нет ясности с причиной, полученный при пункции экссудат обязательно подвергается микроскопии для верификации — подтверждения его злокачественной природы.

Лечение плеврита

Лечение патологического выпота в грудную полость заключается в эвакуации избытка жидкости при плевральных пункциях и системном воздействии на вызвавшую его причину — рак или метастазы.

Пункция — плевроцентез выполняется только при наличии выраженных симптомов дыхательной недостаточности или для цитологического исследования жидкости. Процедура не сложная, но проникающая внутрь организма — инвазивная и поэтому сопряжена с возможными, но очень нечастыми осложнениями:

• повреждение лёгкого иглой с развитием пневмоторакса, усугубляющего тяжесть состояния пациента;
• разрыв лёгочной буллы — избыточно раздутого лёгочного сегмента, образующегося при спайках между плевральными листками;
• травма сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке болезненна, но проходит без долговременных последствий;
• инфицирование полости;
• образование спаек, в некотором смысле это полезно, поскольку отграничение участка сопровождается и снижением экссудации.

До пункции — плевроцентеза и после него обязательна контрольная рентгенография, чтобы вовремя выявить пневмоторакс и провести его экстренное лечение.

Сама манипуляция проводится в условиях малой операционной с соблюдением стерильности и под местной анестезией. Сначала врач в межреберном промежутке проходит грудную стенку иглой, через которую вводит внутрь катетер, подключаемый к системе активной аспирации. После удаления максимально возможного количества плеврального выпота, в полость можно ввести лекарственное средство, способствующее уменьшению скорости накопления экссудата и слипанию листков плевры — плевродезу.

Способствует ликвидации плеврита химиотерапия как внутривенная, так и локальная — через катетер внутрь грудной полости вводятся цитостатики и другие препараты.

Но только противоопухолевого лечения недостаточно, поскольку пациент с плевритом страдает сочетанной лёгочной и сердечной недостаточностью, существенно портящей его жизнь, снижающей его активность и аппетит.

Лечение таких сложных пациентов под силу только команде врачей высшей категории, вместе с онкологами рука об руку должны работать торакальный хирург и кардиолог, специалист по лечебному питанию и реабилитолог. Такая команда профессионалов уже сложилась в клинике Медицина 24/7 и наши пациенты на себе видят результат профессиональных действий.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

1. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина. — 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с
2. Борисов А.Е., Кубачев КГ., Лишенко В.В., Зайцев ДА, Заркуа Н.Э., Михайлов В.И. Торакоскопия в верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара. Вестник хирургии 2011; 170 (1): 63-65. 
3. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.П. Сильвестрова. — Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1991. — 216 с.

Как лечится плевральный выпот?

Для этого проводится лечение основного заболевания. Сам выпот не требует терапии, если нет симптомов, поскольку многие исчезают сами, особенно если возникли из-за неосложненной пневмонии, хирургических вмешательств,  тромбоэмболии легочной артерии. Плевритическую боль купирует прием пероральных анальгетиков, но иногда нужно провести короткий курс пероральных опиоидов.

Для многих симптоматических выпотов достаточным лечением является пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата, она может быть выполнена при повторном накоплении жидкости. Одновременно удалять более 1,5 л плевральной жидкости недопустимо, так как это может привести к отеку легких из-за быстрого расширения альвеол, сдавливаемых жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, которые сопровождаются клиническими симптомами, можно лечить установкой постоянного дренажа плевральной полости или периодическими плевральными пункциями. Выпоты, причиной которых вызваны злокачественными новообразованиями и пневмонией, могут требовать дополнительного спецлечения.

Почему возникает плевральный выпот?

Наиболее распространенное показание к плевродезу — рецидивирующий плевральный выпот, вызванный злокачественными опухолями. Почти в 75% случаев к нему приводят три онкологических заболевания: рак легкого, рак молочной железы и лимфома (опухоль из лимфоидной ткани). Также к накоплению жидкости в плевральной полости нередко приводят: рак яичников, тела и шейки матки, желудка, меланома, мезотелиома плевры, саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани). Иногда врачи обнаруживают только выпот и отдаленные метастазы, а локализация первичной опухоли остается неизвестной.

По статистике, плевральный выпот развивается у 30% пациентов с раком легкого, у 7–11% пациентов с раком молочной железы. При злокачественных опухолях с отдаленными метастазами распространенность этого осложнения достигает 50%.

Обычно онкологические пациенты с плевральным выпотом — это люди, страдающие запущенным раком. У многих из них невозможно достичь ремиссии. Из-за накопления жидкости в плевральной полости ухудшается состояние больного, становится более неблагоприятным прогноз. Плевродез в онкологии является методом паллиативного лечения. Вообще, лечение онкобольных с плевральным выпотом и другими осложнениями — сложная задача, она требует мультидисциплинарного подхода. Врачи в клинике Медицина 24/7 имеют большой опыт работы с такими пациентами.

Почему злокачественные опухоли приводят к плевральному выпоту? Основные причины этого осложнения — непосредственное поражение плевры раковыми клетками и опухолевые очаги в лимфатических узлах, из-за которых нарушается отток лимфы.

Плевральный выпот проявляется такими симптомами, как одышка, сухой упорный кашель, боль, чувство тяжести, стеснения в грудной клетке, ухудшение общего самочувствия, особенно во время физических нагрузок.

Помимо злокачественных опухолей, к скоплению жидкости в плевральной полости, при котором может потребоваться плевродез, способны приводить и другие заболевания:

• сердечная недостаточность;
• пневмония;
• туберкулез;
• заболевания печени и почек, приводящие к выраженному нарушению их функции;
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• ревматоидный артрит.