Синдром мюнхгаузена в медицинской практике

Анализы и диагностика

Существуют трудности при диагностировании истинного синдрома Мюнхгаузена, ведь границы между симулятивным психологическим расстройством, симуляцией и соматизацией расплывчаты. Разные условия развития патологии вызывают необходимость поиска им альтернативных названий. Для определения симулятивного расстройства используются такие критерии как (источник Википедия):

• выявление преднамеренно воспроизведенных симулированых симптомов, а также самоповреждений для получения поддельных симптомов;
• неправдоподобность анамнестических данных;
• отсутствие внешней мотивации и выгоды;
• важнейшим условием является лабораторное подтверждение симулятивности и отсутствия физической, органической природы симптоматики.

Используемая в США нозологическая система — DSM-5, выделяет свои критерии синдрома Мюнхгаузена:

• выявленная фальсификация психологических либо физических симптомов и признаков;
• в понимании человека он болен, ослаблен или ранен;
• ложное болезненное состояние вызывается даже при отсутствии очевидной выгоды;
• симулятивное состояние невозможно объяснить другим психическим расстройство – бредовым или шизотипическим.

Чтобы выявить фабрикацию жалоб проводятся анализы и объективное расследование для выявления несоответствий признаков заболевания и данных анамнеза.

В отдельных, крайне опасных случаях может быть назначена психиатрическая экспертиза.

Симптомы синдрома Мюнхгаузена

Симптомы и клиническая картина психологического расстройства и патологического поведения обычно ярко выражены, а симулятивные проявления занимают центральное место в жизни больного. Распознать синдром Мюнхгаузена удается благодаря опровержению сфабрикованных жалоб и по таким проявлениям как:

• длительная история госпитализаций, при которой было выяснено, что симптоматика была симулирована;
• псевдология или склонность к патологической лжи и сочинению фантастических историй, которые могут происходить на фоне самовнушения;
• агрессивность и скандальность в случае отсутствия ожидаемого внимания и заинтересованности к симптомам мнимого больного;
• селфхарм, патомимия или преднамеренное самоповреждение без суицидальных намерений;
• тайный прием медицинских препаратов;
• частая смена докторов, которая может быть вызвана их отказом лечить несуществующую болезнь.

Важно! Не пытайтесь самостоятельно доказать людям с синдромом Мюнхгаузена ложность природы проявления мнимой болезни, даже предоставление им доказательств симуляции не произведет должного эффекта, а только усилит агрессию и другие симптомы синдрома Мюнхгаузена, у взрослых важен комплексный подход лечения и продуманность стратегии. Чаще всего люди пытаются симулировать кровохарканье, конвульсии, инфаркт миокарда (при помощи повышения креатиникиназы), синдром Барттера, хроническую диарею, рвоту и пр

Больные могут даже добиться постановки диагноза, они часто проходят стационарное лечение и тщательно собирают документы для подтверждения симулированного патологического состояния

Чаще всего люди пытаются симулировать кровохарканье, конвульсии, инфаркт миокарда (при помощи повышения креатиникиназы), синдром Барттера, хроническую диарею, рвоту и пр. Больные могут даже добиться постановки диагноза, они часто проходят стационарное лечение и тщательно собирают документы для подтверждения симулированного патологического состояния.

Способы имитации симптомов при синдроме Мюнхгаузена

• подделка медицинских записей о результатах исследований;
• травмирование мышц, к примеру, ударами мокрым полотенцем;
• нащипывание кожи (патомимия) для создания внешних проявлений геморрагического диатеза;
• манипулирование термометром для симулирования лихорадки;
• проглатывание мелких предметов помогает добиться проведения различных оперативных вмешательств;
• приобретение в лабораториях и у других пациентов крови для подмешивания к калу, слюне, чем симулируют кровотечения, источник которых никак нельзя найти при обследовании;
• тайный прием мочегонных препаратов и искусственное вызывание рвоты дает подозрение на синдром Барттера;
• введение адреналина в кровеносное русло или мочу является признаком катехоламин-секретирующей опухоли;
• самостоятельный прием глюкокортикоидов имитирует состояния как при синдроме Кушинга;
• прием Левотироксина позволяет имитировать гипертиреоз;
• антикоагулянты помогают вызывать кровотечения;
• при помощи стимуляторов секреции инсулина или самого инсулина люди с синдромом Мюнхгаузена имитирует состояние гипогликемии;
• разбавление водой образцов на анализ кала или злоупотребление слабительных позволяет симулировать хроническую диарею;
• прием рвотных средств, например, травянистого лекарственного растения — рвотного корня ипекакуаны может вызвать безудержную и чрезмерную рвоту;
• путем введения яичного белка в мочевой пузырь или добавления его в образцы мочи больные симулируют протеинурию;
• чтобы добиться гематурии люди добавляют кровь в анализы мочи, идут на такие крайности как специальное травмирование уретры, введение инородных тел.

«Ты сделала меня больной»

Не так давно в США вышла книга-обвинение под названием «Ты сделала меня больной». Эта книга сразу же стала бестселлером, ее опубликовали уже в 18 странах мира. К сожалению, на русский она пока не переведена.
В этой книге женщина 35 лет по имени Джулия вспоминает свое детство, которое было наполнено больницами, таблетками, врачами, разнообразными анализами, процедурами и диетами. Мать Джулии, Санди Грегори, таскала ее из больницы в больницу, задавая один и тот же вопрос докторам: «Моя дочь чувствует себя очень плохо! Что с ней?»
Конечно, после всего, что с ней делали, девочка выглядела ужасно. Врачи искали причину, постоянно брали кровь на анализы, отправляли Джулию на рентгеновские снимки, обследовали с помощью катетеров ее внутренние органы, но ничего не могли найти. Не получив диагноза, Санди вела девочку в другую больницу и там все начиналось заново. От чего только не лечили юную Джулию, от ангины, мигреней, головокружений, разнообразных аллергических реакций, одышки, подозревали даже порок сердца и нарушение сердечного ритма. Девочке назначались строгие диеты, различные лекарственные препараты и ненужные процедуры, хотя она на самом деле была абсолютно здорова, только «лечение» подкашивало ее организм.
К счастью, Джулия пережила все, что делала с ней родительница и врачи без серьезных последствий, однако, простить мать за отравленное детство так не смогла…

Список литературы

1. Scott A., Simpson M.D., Pasic J. The peregrinathy psychiatric patient in the emergency department. // West J Emerg Med. – 2016. – V.17. – P.600–606. https://doi.org/10.5811/westjem.2016.6.30179

2. Aduan R.P., Fauci A.S., Dale D.C., Herzberg J.H., Wolff S.M. Factitious fever and self-induced infection: a report of 32 cases and review of the literature. // Ann Intern Med. – 1979. – V.90(2). – P.230–242. https://doi.org/10.7326/0003-4819-90-2-230

3. Reich P., Gottfried L.A. Factitious disorders in a teaching hospital. // Ann Intern Med. – 1983. – V.99. – P.240–247. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-240

4. Ponte P.H., Matas L., Cadafalch J., Arroyo J.A. Resistant hypertension and no organ damage: a new case of munchausen syndrome. // Med Clin (Barc.). – 2016. – V.146. – P.e51–2. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.038

5. Parent D.J., Krafft T., Noel J.C., Askenasi R., Goldschmidt D. et al. Cutaneous Münchausen syndrome with presentation simulating pyoderma gangrenosum. // J Am Acad Dermatol. – 1994. – V.31. – P.1072–1074. https://doi.org/10.1016/S0190-9622(09)80093-5

6. Asher R. Munchausen syndrome. // Lancet. – 1951. – V.1. – P.339–341. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(51)92313-6

7. Schrader H., Bøhmer T., Aasly J. ICD10-CM Offi cial Guidelines for Coding and Reporting FY 2018 (October 1, 2017-2018, September 30, 2018). Hindawi; 2019.

8. Bass C., Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. // Lancet. – 2014. –V.383 (9926). – P.1422–1432. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62186-8

9. Burton M.C., Warren M.B., Lapid M.I., Bostwick J.M. Munchausen syndrome by adult proxy: a review of the literature. // J Hosp Med. -2015. – V.10. – P.32-35. https://doi.org/10.1002/jhm.226

10. Ferrara P., Vitelli O., Bottaro G., Gatto A., Liberatore P. et al. Factitious disorders and Münchausen syndrome: the tip of the iceberg. // Journal of Child Health Care. – 2013. – V.17(4). – P.366–374. https://doi.org/10.1177/1367493512462262

11. Feldman M.D. Playing sick? Untangling the web of Munchausen syndrome, Munchausen by proxy, malingering and factitious disorder. New York: Brunner-Routledge, 2004.

12. Yates G.P., Feldman M.D. Factitious disorder: A systematic review of 455 cases in the professional literature. // Gen Hosp Psychiatry. -2016. – V.41. – P.20–28. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2016.05.002

13. Weber B., Doyle M.Q. Munchausen Syndrome. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019.

14. Aadil M., Faraz A., Jahanzaib Anwar M., Shoaib M., Nasir U., Akhlaq A. A case of Munchausen syndrome presenting with hematemesis: a case report. // Cureus. – 2017. – V.9. – P.e1348. https://doi.org/10.7759/cureus.1348

15. Caselli I., Poloni N., Ielmini M., Diurni M., Callegari C. Epidemiology and evolution of the diagnostic classifi cation of factitious disorders in DSM-5. // Psychol Res Behav Manag. – 2017. – V.10. – P.387-394. https://doi.org/10.2147/PRBM.S153377

16. Kinns H., Housley D., Freedman D.B. Munchausen syndrome and factitious disorder: the role of the laboratory in its detection and diagnosis. // Ann Clin Biochem. – 2013. – V.50. – P.194-203. https://doi.org/10.1177/0004563212473280

17. Turner J., Reid S. Munchausen’s syndrome. // Lancet. – 2002. – V.359(9303). – P.346–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07502-5

18. Cruz-Portelles A., Fernández-Chelala B.E., Peña-Castillo Y. 31 year old woman with Munchausen syndrome in haemodialysis. Case report and literature review. // Nefrologia. – 2012. – V.32. – P.552 – 3. https://doi.org/10.3265/Nefrologia. pre2012.Mar.11402

19. Meadow R. ABC of child abuse. Munchausen syndrome by proxy. // BMJ. – 1989. – V.299(6693). – P.248–250. https://doi.org/10.1136/bmj.299.6693.248

20. Fisher G.C., Mitchell I. Is Munchausen syndrome by proxy really a syndrome? //Arch Dis Child. – 1995. – V.72. – P.530–4. https://doi.org/10.1136/adc.72.6.530

21. Wittkowski H., Hinze C., Häfner-Harms S., Oji V., Masjosthusmann K. et al. Munchausen by proxy syndrome mimicking systemic autoinfl ammatory disease: case report and review of the literature. // Pediatr Rheumatol Online J. – 2017. – V.15(1). – P.19. https://doi.org/10.1186/s12969-017-0152-6

22. Bass C., Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. // Lancet. – 2014. – V.383. – P.1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62183-2

Павел Тиден-Бекетов, психотерапевт

Признаки наличия делегированного синдрома Мюнхгаузена

Есть некоторые признаки наличия этого расстройства:

• Мама выглядит очень заботливой, тревожной, опекающей. Она очень внимательно следит за здоровьем и состоянием ребёнка.
• С врачами она общается охотно, во всех подробностях может описать симптомы, часто подкована в медицинских терминах.

Фото автора Keira Burton: Pexels

• У ребёнка имеется ряд странных симптомов, часто не связанных между собой. Клиническая картина болезни запутана и не понятна.
• Ребёнок часто болеет, несколько раз в год обязательно попадает в стационар.
• Клиническая картина со слов матери и результаты обследования не сходятся.
• Симптомы проявляются сильнее, когда ребёнок дома. В стационаре состояние ребёнка улучшается, симптомы слабеют.
• Анализы ребёнка могут быть странными: либо это моча, больше похожая на взрослого человека, либо в ней, а так же в других анализах, присутствуют следы химических веществ.
• Эмоциональная реакция мамы странная – она радуется ухудшению состояния ребёнка и напрягается, если анализы хорошие.
• Кроме матери никто из родных не занимается лечением ребёнка и вообще все спокойны. Озабоченность матери контрастно отличается от отношения других членов семьи к здоровью «больного» ребёнка.
• Есть подозрения, что мать наносит вред ребёнку. Возможно, это жалобы соседей по палате или других членов семьи. Мать может что-то давать ребёнку вредное, брызгать чем-то раздражающим в горло, например, чтобы усилить какие-то симптомы. Или не давать лекарства, не выполнять предписания врача.

Если в поведении матери наблюдается 3-4 симптома, то можно удить о наличии у неё делегированного синдрома Мюнхгаузена. Вообще, много странного должно насторожить врачей и близких.

Фото автора Alexandr Podvalny: Pexels

Тоже самое касается и в отношении престарелых родителей. Ухаживающая дочь или сын могут страдать делегированным синдромом Мюнхгаузена. Точно так же в поведении ухаживающего наблюдается различные странности, старики измучены и утомлены. Анализы странные, по некоторым признакам можно догадаться, что пожилые родственники не получают должного лечения, не принимают препараты или не соблюдается режим питания и так далее.

Признаки синдрома Мюнхгаузена

Возможные предупреждающие признаки синдрома Мюнхгаузена включают в себя:

• драматическую, но противоречивую историю болезни;
• неясные симптомы, которые не поддаются контролю, становятся более серьезными или изменяются после начала лечения;
• предсказуемые рецидивы после улучшения состояния здоровья;
• обширные знания о больницах  и/или медицинской терминологии, а также описаний болезней в справочниках;
• наличие множества хирургических шрамов;
• появление новых или дополнительных симптомов после отрицательных результатов тестирования;
• проявление симптомов только тогда, когда пациент один или не наблюдается врачом;
• готовность или желание пройти медицинские тесты, операции или другие процедуры;
• историю обращения за лечением во многие больницы, клиники и врачебные кабинеты, возможно даже в разные города;
• нежелание пациента позволить медицинским работникам встретиться или поговорить с членами семьи, друзьями и с медиками, которые ранее предоставляли медицинские услуги;
• отказ от психиатрической или психологической экспертизы;
• прогнозирование отрицательных результатов лечения, несмотря на отсутствие доказательств этого;
• саботаж планов по выписке или внезапное заболевание в связи с предстоящей выпиской из больницы.

Классификация

Согласно классификации Ашера существует острый синдром Мюнхгаузена:

• абдоминальный, направленный на лапаротомию;
• геморрагический, происходящий при демонстрации кровотечений;
• неврологический, включающий провоцирование или симулирования обморочных состояний и припадков.

Помимо истинной болезни Мюнхгаузена с крайней и длительной симптоматикой существует разновидность синдрома по доверенности или так называемого делегированного, когда человек создает ложные симптомы у другой особы, чаще всего – у своих детей. Он обычно классифицируется по отношению к жертве как синдром жесткого обращения.

Также отдельным видом расстройства является синдром госпитальной блохи или завсегдатая больниц, когда больные прикладывают максимум усилий чтобы находится в стенах больницы.

Делегированный синдром Мюнхгаузена и синдром Полле

Делегированный вид расстройства обычно выявляется у родителей детей или у лиц выполняющих их обязанности, которые преднамеренно вызывают или провоцируют у ребенка или у особы с ограниченными возможностями симптомы различных заболеваний. MSBP-личности (Munchausen Syndrome by Proxy) обычно их выдумывают для того, чтобы обратиться в медицинское учреждение за помощью. В большинстве случаев это совершают родные матери, но бывают случаи, когда такое поведение обнаруживается и у их супругов, причем нередко у них самих могут быть повадки характерные для истинного синдрома Мюнхгаузена.

Отдельной разновидностью патологии взрослых является синдром Полле, выражающийся в виде искусственного причинения болезни ребёнку родителями, замещающих лицами или его опекунами. Ярким примером и основоположником заболевания стала мать дочери Мюнхгаузена, которая стимулировала правосторонний гемипарез и имитировала у дочери проявления сахарного диабета при помощи сверх доз глюкозы и ацетона, а сыну давала Прометазин, чем провоцировала судороги и нарушения сознания. Этот случай был описан D. Burman в 1977 г.

Выбирая способы создания ложной болезни у детей люди, страдающие делегированным синдромом Мюнхгаузена, чаще всего склонны к провоцированию кровотечений, припадков, комы, диареи, рвоты, отравлений, инфекций, удушья, лихорадки, аллергии и даже внезапной детской смерти. Способы их воспроизведения разнообразны, но делаются так, чтобы с наибольшей вероятностью не оставлять явных следов, например, удушье подушкой, полиэтиленовым пакетом, рукой, пальцами при накладывании на ноздри ребенка или надавливанием всем телом, а также ограничением в питании, использование различных препаратов и их сверхдоз, их порча, неоказание и отсутствие своевременного обращения за медицинской помощью. В некоторых случаях родители и опекуны «могут кидаться оказывать помощь» и проявлять заботу, когда уже прибыла квалифицированная помощь, чтобы казаться героями, спасающими жизнь.

Искусственно созданные болезни детей не только трудно поддаются лечению, но и поддерживаются их опекунами. Люди с делегированным синдромом Мюнхгаузена могут наносить непоправимый вред, в том числе психологическому и интеллектуальному состоянию подопечной особы, так как не только самостоятельно действуют, но и подвергают различным вредным для здоровья обследованиям, терапии, процедурам и операциям, опасным для жизни. Улучшить состояние таких детей можно достаточно просто – изолировав от психически нездоровых родителей или попечителей и чем раньше это произойдет – тем лучше, ведь статистика смертности детей с синдромом жестокого обращения пугающая — 10-30%, калеками на всю жизнь остается – примерно 8% детей.

Опаснее всего, когда встречаются медработники с делегированным расстройством, так как круг их потенциальных жертв просто огромный. Такого человека очень трудно убедить обратиться к психотерапевту или доказать его вину, поэтому на сегодняшний момент ученые прилагают максимум усилий для разработки способов выявления MSBP-личностей

В целом распознать взрослого сознательно причиняющего вред и страдания ребенку или просто подопечному можно по их стремлению получить одобрение окружающих, внимание, восторг, при этом у них малое количество близких социальных контактов, они одиноки, образованы, часто имеют начальные медицинские знания

Патогенез

Нарушения при синдроме Мюнхгаузена поведенческие, причем они не вызваны внешними факторами и не мотивированны логически, например, болезнь симулирована, чтобы получить льготу, выгоду или уклониться от наказания

Причинение себе вреда, желание получить заботу и внимание продиктованы не сознанием и логикой, а эмоциями, неврозом, навязчивостью, страхом одиночества, стремлением избежать ответственности, быть более значимым и т.п. У больных присутствует постоянное и непреодолимое желание быть обследованными, прооперированными, проходить различные процедуры и лечение, чувствовать превосходство над медицинскими работниками

Таких людей еще называют «профессиональными больными» и им нравится играть роль больного.

Начинается все с того, что они ходят по больницам и рассказывают о своих вымышленных заболеваниях, если ничего не удается обнаружить, то они приступают к подделке анализов и симптомов, тщательно собирают «историю болезни», а потом могут дойти даже до самоповреждений, чаще всего наблюдается патомимия — самоповреждение кожи, особенно если все другие способы симуляции невозможны. Кроме того, имеют место ятрогенные последствия, что позволяет людям добиться своего и быть госпитализированными и требующими ухода.

Для диагностики ­характерно:

• исчезновение симптомов у ребенка, когда рядом нет ­матери;
• ее недовольство выводом об отсутствии ­патологии;
• очень заботливая мать, которая под надуманными предлогами отказывается оставить своего ребенка хотя бы ­ненадолго.
• Искусственные болезни очень плохо поддаются лечению (ведь матери это невыгодно!), поэтому дети-жертвы подвергаются массе ненужных медицинских процедур, некоторые из которых могут быть ­опасны.

«Бароны» могут наносить непоправимый вред здоровью и угрожать жизни ребенка. По данным ряда авторов, жертвы синдрома Мюнхгаузена by proxy были отмечены среди детей с диагнозом синдрома внезапной смерти — до 35 % всех случаев, наблюдавшихся авторами в течение 23 лет. Делегированный синдром Мюнхгаузена очень трудно распознать, поэтому точно определить его распространенность пока не ­удается.

«Добрые самаритяне»

Матери, вызывающие у детей болезни, часто страдают от недостатка общения и понимания, нередко несчастливы в браке. Некоторые также страдают от других психических расстройств

Подавляющее большинство (до 90 %) в детстве сами подвергались физическому или психическому ­насилию.

Если врачи обнаруживают искусственную природу болезни ребенка, «мюнхгаузены» отрицают свою вину даже при наличии серьезных доказательств и отказываются от помощи ­психиатра.

Mедсестра или няня с делегированным синдромом Мюнхгаузена может получать внимание и благодарность от родителей за доброту, которую она проявляла во время короткой жизни их ребенка. Однако такая «благодетельница» озабочена только вниманием к себе, и имеет доступ к огромному числу потенциальных ­жертв.

Пациенты с делегированным синдромом Мюнхгаузена осознают, что если у окружающих появляются подозрения, они вряд ли озвучат их, так как боятся ошибки

Любые обвинения MSBP-личность истолкует как преследование, где она сама стала жертвой клеветы и наветов! Таким образом, ситуация используется как еще более выгодная, чтобы снова оказаться в центре внимания

Очень важно понимать, что MSBP-личность, как и все больные с расстройствами, направленными на получение внимания, часто внушает доверие своей «правдоподобностью» и ­убедительна.

Хочу быть «кому‑то ­нужной»…

Лично мне пришлось лишь пару раз столкнуться с «синдромом по доверенности». Вот довольно благоприятный ­эпизод.

Молодую женщину ко мне на прием буквально волоком затащил муж. Суть жалоб сводилась к болезненной тревоге, чувству напряжения, перепадам настроения, раздражительности, постоянном страхе за здоровье десятилетнего ­сына.

У мальчишки пару лет назад обнаружились проблемы со зрением; был установлен довольно безобидный диагноз. У пациентки же возникла уверенность, что ребенку грозит слепота. Вопреки убеждениям окулистов и родных — женщина не находила себе места. Она пользовалась малейшей возможностью показать сына «лучшему специалисту», не отпускала его на занятия спортом: «Ты же ослепнешь!..». Начала тайком от семьи самостоятельно закупать и давать сыну лекарства «от глаз». Любые возражения встречала в штыки, обвиняла близких в черствости. Дальше — больше. Выяснилось, что мать добивается от окулистов направления на операцию. Для мальчика, естественно. На этом терпение мужа иссякло, и он повел жену к ­психиатру.

Я долго собирал сведения о жизни пациентки. Женщина с яркими истероидными чертами, неглупая, но не реализовавшаяся в жизни, не добившаяся «достойного» внимания окружающих, на материальном обеспечении любящего мужа… В общем, всё вполне укладывалось в описанный ранее стереотип. В беседе больная признала, что искала возможность стать нужной «хоть для кого‑то»…

В описанном случае мне, как врачу, повезло. Болезнь зашла не слишком далеко; женщина согласилась на лечение. Ситуация разрешилась благополучно. Но у меня остался тот самый осадок, о котором я упоминал вначале. Ощущение дремучей жути, пугающего мрака больной души, словно ищущей жертву, которую можно ласково задушить в ­объятиях…

Сейчас в нашей стране (да и многих других) отсутствует законодательная база для рассмотрения подобных ситуаций. В случае синдрома Мюнхгаузена врач сталкивается с ложью и саморазрушительным поведением больного, который пытается втянуть в свою игру и доктора. Проблема приобретает этический характер: врач не может рассчитывать на открытое общение и честность подобных пациентов, а значит, не может действовать в их ­интересах.

«Мюнхгаузены» — это всегда трудные пациенты: диагноз можно заподозрить, но невозможно его установить без всестороннего обследования и длительного динамического наблюдения. Об этом заболевании можно подумать, когда опытный клиницист говорит: «Первый раз встречаюсь с подобным случаем!».

Проблема в массовой культуре

Классификация