Чем отличается местный наркоз от общего?

6.Стадии эфирного наркоза.

Первая стадия – анальгезии – начинается с момента вдыхания паров эфира и продолжается в среднем 3-8 мин, после чего наступает потеря сознания. Для этой стадии характерно постепенное затемнение сознания: потеря ориентации, больной неправильно отвечает на вопросы, речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или несколько расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс учащены, неравномерны, артериальное давление несколько повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность ослаблена, что позволяет в это время выполнять кратковременные оперативные вмешательства (рауш-наркоз).

Вторая – стадия – возбуждения – начинается сразу же после потери сознания и продолжается 1-5 мин, что зависит от индивидуальных особенностей больного, а также квалификации анестезиолога. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемирована, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохраняется, отмечаются непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Дыхание учащено, аритмично, артериальное давление повышено.

Третья стадия – хирургическая (стадия «наркозного сна») – наступает через 12-20 мин после начала общей анестезии, когда по мере насыщения организма эфиром происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Зрачок расширяется, но (сохраняется живая реакция на свет).

Четвертая стадия – пробуждения – наступает после отключения эфира и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке. Пробуждение проходит медленно и, зависимости от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Хирургическая стадия имеет четыре уровня глубины. Диапазон концентрации анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения 3?-3? стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название «анестезиологический коридор». Чем больше его коридор, тем безопаснее проведение наркоза.

Углубление наркоза до 3? уровня на длительное время недопустимо!!!

Как делают общий наркоз

Наркоз может бывает двух видов: ингаляционный и внутривенный. Разница в способе передачи анестезирующего вещества.

При ингаляционной анестезии вещество в виде газа с помощью специального аппарата попадает в организм через легкие. При внутривенном наркозе анестетик вводят в вену. Эти виды анестезии часто комбинируют во время операции.

Ингаляционный наркоз имеет преимущество в том, что после окончания операции можно прекратить подачу газа, он быстро выходит из легких и пациент через две-три минуты просыпается. Анестетик, который вводят в вену, действует дольше.

Наркоз – состояние, в котором находится организм под действием нескольких препаратов, которые подбираются анестезиологом.

Классический наркоз охватывает следующие этапы:

• Анестезию. Пациент засыпает под действием лекарств-гипнотиков, подавляющих сознание.
• Анальгезию, то есть обезболивание. Чаще всего применяют наркотические анальгетики.
• Миорелаксацию, или расслабление мускулатуры.

У наркоза есть побочные эффекты

Седация

Особенности обезболивания у детей, больных пожилого и старческого возраста

Основным методом аналгезии у детей при проведении хирургических вмешательств является общее О. Местное О. показано у детей старшего возраста при небольших вмешательствах с обязательной премедикацией. Особенности детского организма диктуют необходимость строгой возрастной дифференциации при назначении премедикации. Дозы препаратов должны строго соответствовать возрасту ребенка. Введение в наркоз у детей до 5 лет проводят чаще всего масочным способом, используя для ингаляции фторотан, закись азота, циклопропан, этран. У детей более старшего возраста используют также и неингаляциоиные способы (внутривенный, внутримышечный, ректальный). Особенность периода поддержания общей анестезии у детей заключается в том, что углубление наркоза (при проведении ингаляционного наркоза) наступает в отличие от взрослых быстрее и при меньшей концентрации анестетика во вдыхаемой смеси. Причем, чем меньше ребенок, тем эта специфика выражена отчетливей.

У детей следует избегать применения анестетиков, обладающих раздражающим влиянием на слизистую оболочку дыхательных путей. Необходимо учесть также большую ранимость слизистой оболочки трахеи и при интубации (см.) использовать термопластические эндотрахеальный трубки соответствующих размеров. У новорожденных и детей грудного возраста часто используют специальные трубки с ограничителем, препятствующим введению их глубоко в трахею (трубка Коула), при интубации через носовые ходы и необходимости длительной и искусственной вентиляции легких применяют специальные системы Эйра и Риса (см. Ингаляционный наркоз).

Достижения анестезиологии позволили в основном решить проблему О. при сложных хирургических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста. Физический возраст не является противопоказанием к операции. Однако возрастные изменения старческого организма существенно усложняют ведение анестезии. При проведении операций чаще используют общее О. При операциях на нижних конечностях применяют также эпидуральную анестезию. Небольшие хирургические манипуляции можно с успехом проводить в условиях различных видов местного О. Специфической особенностью больных пожилого и старческого возраста является их большая чувствительность к лекарственным препаратам. Это необходимо учитывать на всех этапах анестезии, начиная от премедикации, из которой надо исключить средства, сильно угнетающие дыхание (морфин, пантопон), и уменьшать дозы применяемых препаратов на половину или одну треть. Введение в наркоз у особо ослабленных больных можно проводить ингаляцией газонаркотической смеси закиси азота с кислородом или введением кетамина, предпочтительнее внутривенным капельным способом (0,5—1 мг/кг в 1 час) в сочетании с небольшими дозами (5—10 мг) седуксена. Дозы остальных препаратов, применяемых в периоде индукции и при поддержании анестезии, включая мышечные релаксанты, должны быть также соответственно уменьшены, а анестетики, обладающие кардиотоксическим и гепатотоксическим действием (напр., фторотан) исключены

Наличие выраженной эмфиземы и пневмосклероза у больного требует крайне осторожного применения спонтанного дыхания во время наркоза. Эта методика допустима при кратковременных оперативных вмешательствах (не более 30 мин.) при условии свободной проходимости дыхательных путей и периодического проведения вспомогательного дыхания

У пожилых не следует торопиться с экстубацией трахеи, если есть малейшее сомнение в адекватности восстановления самостоятельного дыхания. В этих случаях целесообразно в послеоперационном периоде проводить пролонгированную искусственную вентиляцию легких в течение нескольких часов.

Особенности местного и общего обезболивания в военно-полевых условиях — см. Анестезия местная, Наркоз.

Библиеогр.: Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; Иргер И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии, М., 1970; Мартынов Ю. С. Невропатология, М., 1974; Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 1—2, М., 1977; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 402, М., 1964; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; Справочник по анестезиологии и реанимации, под ред. В. П. Смольникова, М., 1970.

Классификация методов ингаляционного наркоза

Рис. 1. Проведение ингаляционного наркоза открытым способом: больной производит вдох из атмосферы через многослойную марлевую салфетку (или маску Эсмарха), которая смачивается ингаляционным анестетиком из флакона (вдох и выдох в атмосферу производится при сохранении самостоятельного дыхания).

Рис. 2. Схематическое изображение полуоткрытого способа ингаляционного наркоза (больной совершает вдох из наркозного аппарата, выдох в атмосферу): 1 — вдох, сообщение с атмосферным воздухом перекрыто специальным клапаном; 2— выдох в атмосферу, клапан открыт; стрелкой указан клапан.

По способу подачи газонаркотической смеси больному различают следующие виды И. н.: масочный, назофарингеальный и эндотрахеальный.

При масочном И. н. на лицо больного накладывают резиновую или пластмассовую маску, к-рая соединяет дыхательные пути больного с наркозным аппаратом или атмосферой (см. Маска для наркоза).

При назофарингеальном И. н. две трубки соответствующего диаметра вводят через ное таким образом, чтобы внутренние концы трубок располагались у входа в трахею, а наружные — соединялись с наркозным аппаратом.

Эндотрахеальный (интратрахеальный) И. н. осуществляют после интубации трахеи, предварительно вызывая наркоз каким-либо другим способом (чаще внутривенным), или после местной анестезии гортани (см. Интубация). Интубационную трубку соединяют с наркозным аппаратом с помощью специальных переходников.

Ингаляционный наркоз может быть проведен по открытому, полуоткрытому способу (нереверсивный контур), закрытому и полузакрытому способу (реверсивный контур). Последний контур предполагает возможность дыхания по циркуляторной и маятниковой схемам.

При проведении И. н. открытым способом (рис. 1) наркотическое вещество при вдохе больного поступает вместе с атмосферным воздухом, выдох больной производит в атмосферу (наркоз маской Эсмарха).

Полуоткрытым (рис. 2) называется способ, при к-ром во время вдоха газонаркотическая смесь поступает из наркозного аппарата в легкие больного, а выдох производится в атмосферу.

Рис. 3. Схема движения газонаркотической смеси при закрытом способе ингаляционного наркоза (больной совершает вдох и выдох в наркозный аппарат): 1 — баллон с кислородом; 2 — дозиметр для газов; 3 — испаритель; 4 — резиновый мешок-резервуар; 5—поглотитель углекислого газа; 6 — клапан вдоха; 7— клапан выдоха; 8 — соединительная трубка для введения газонаркотической смеси больному.

Рис. 4. Схема движения газонаркотической смеси при полузакрытом способе ингаляционного наркоза (больной совершает вдох из наркозного аппарата, выдох в наркозный аппарат и частично в атмосферу): 1 — баллон с кислородом; 2 — дозиметр для газов; 3 — испаритель; 4 — резиновый мешок-резервуар; 5 — поглотитель углекислого газа; 6 — клапан вдоха; 7 — клапан частичного сброса (выдоха) в атмосферу; 8 — клапан выдоха; 9 — соединительная трубка для введения газонаркотической смеси больному.

Рис. 5. Набор для проведения ингаляционного наркоза по маятниковой схеме: 1 — шланг для ввода газонаркотической смеси в систему, соединенный с тройником; 2 — адсорберы различной емкости; 3 — интубационная трубка (по показаниям вместо нее может быть использована маска — 4); 5 — дыхательный мешок-резервуар. Справа вверху показана система во время проведения наркоза.

Закрытым (рис. 3) называется способ, при к-ром выдох больного осуществляется только через наркозный аппарат. Этот способ предполагает обязательное использование поглотителя углекислого газа, в противном случае возникает гиперкапния (см.).

При полузакрытом способе (рис. 4) часть газов при выдохе возвращается в наркозный аппарат, избыток сбрасывается в атмосферу. При И. н. по маятниковой схеме часть газов поступает к больному из баллонов, другая — из мешка наркозного аппарата, как бы совершая маятникообразное движение, по пути очищаясь в адсорбере от углекислого газа; набор для проведения И. н. по маятниковой схеме — рис. 5.

«А наркоз будет общим или местным?»

Анестезиологу часто приходится слышать этот вопрос именно в данной формулировке, что с точки зрения медицинских понятий в корне неверно. Общая анестезия (наркоз) – обратимое угнетение ЦНС (центральной нервной системы), вызванное специальными веществами (анестетики), при котором отсутствует сознание, угнетены болевая и другие виды чувствительности, а также рефлекторная активность.

Местная анестезия – это временная потеря чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам.

Разновидностью местной анестезии является проводниковая анестезия — обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу введением раствора местного анестетика в параневральное пространство (вокруг нерва).

Существует также комбинированная анестезия – это местная и общая анестезии, сбалансированные между собой.

Говоря короче, наркоз не может быть местным. В данное время понятие «общая анестезия» приравнивается к понятию «наркоз». Но ради справедливости стоит отметить, что под словом «наркоз» изначально подразумевалась общая анестезия, проводимая исключительно ингаляционным анестетиком под названием диэтиловый эфир, так что ставить знак “равно” между этими понятиями не совсем корректно.

Современная общая анестезия содержит в себе ряд компонентов (это то, что происходит с организмом пациента во время воздействия на него медикаментов, применяющихся во время анестезии):

• сон (торможение психического восприятия, “потеря сознания”, что является одним из методов защиты пациента и предотвращения развития нежелательных реакций со стороны его организма в ответ на операционный стресс: само нахождение в операционной, манипуляции медицинского персонала и прочее);
• анальгезия (потеря болевой чувствительности, что также снижает непроизвольный ответ организма на операционный стресс);
• арефлексия (обратимая потеря рефлексов, которые могут препятствовать работе хирурга или анестезиолога во время оперативного вмешательства);
• миорелаксация (расслабление мышц пациента, что является необходимым условием для ряда оперативных вмешательств, значительно облегчает работу хирурга).

Вопреки распространенному мнению, в обязанность анестезиолога во время операции входит не простое обезболивание, а создание комфортных и безопасных (прежде всего для пациента) условий для проведения оперативного вмешательства, обеспечение полноценной работы хирурга, поддержание жизненно важных функций организма пациента во время медикаментозного сна, пристальное наблюдение за параметрами работы систем органов, создание адекватной анальгезии (обезболивания) и наконец вывод пациента из общей анестезии и наблюдение за ним в раннем послеоперационном периоде.

Анестезия и операция – наиболее ответственный момент в лечении хирургического пациента, однако он пройдет тем успешнее и безопаснее, чем лучше и тщательнее будет проведена предоперационная подготовка.

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение

Это относится к редким случаям, когда пациенты сообщают о сохранении сознания во время операции, после того момента, когда анестетик должен был подействовать. Некоторые пациенты осознают саму процедуру, а некоторые могут даже чувствовать боль.

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение невероятно редко, затрагивая приблизительно 1 из каждых 19 000 пациентов, находящихся под общим наркозом.

Из-за миорелаксантов, применяемых одновременно с анестезией, пациенты не могут дать понять своему хирургу или анестезиологу, что они все еще знают о том, что происходит.

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение более вероятно во время экстренной операции.

Пациенты, которые испытывают непреднамеренное интраоперационное пробуждение, могут страдать от длительных психологических проблем. Чаще всего осознание является недолгим и только звуков, и происходит до или в самом конце процедуры.

Согласно недавнему крупномасштабному исследованию этого явления, среди других ощущений пациенты испытывали непроизвольные подергивания, колющие боли, боль, паралич и удушье.

Поскольку непреднамеренное интраоперационное пробуждение встречается редко, неясно, почему именно это происходит.

Этапы анестезии

Классификация Геделя , введенная Артуром Эрнестом Геделем в 1937 году, описывает четыре стадии анестезии. Несмотря на появление новых анестетиков и методов доставки, которые привели к более быстрому наступлению анестезии и выздоровлению от нее (в некоторых случаях полностью обходя некоторые этапы), принципы остаются.

Этап 1

Стадия 1, также известная как индукция , — это период между введением индукционных агентов и потерей сознания. На этом этапе пациент переходит от обезболивания без амнезии к обезболиванию с амнезией. В это время пациенты могут вести беседу.

2 этап

Стадия 2, также известная как стадия возбуждения , — это период после потери сознания, отмеченный возбужденной и бредовой активностью. На этом этапе дыхание и частота сердечных сокращений пациента могут стать нерегулярными. Кроме того, могут наблюдаться неконтролируемые движения, рвота, остановка дыхания и расширение зрачков . Поскольку сочетание спастических движений, рвоты и нерегулярного дыхания может нарушить дыхательные пути пациента, используются быстродействующие препараты, чтобы минимизировать время на этой стадии и как можно быстрее достичь стадии 3.

3 этап

На стадии 3, также известной как хирургическая анестезия , скелетные мышцы расслабляются, рвота прекращается, возникает угнетение дыхания, и движения глаз замедляются, а затем прекращаются. Пациент без сознания и готов к операции. Этот этап разделен на четыре плоскости:

1. Глаза закатываются, затем фиксируются;
2. Утрачиваются роговичные и гортанные рефлексы;
3. Зрачки расширяются, теряется световой рефлекс;
4. Возникает межреберный паралич и поверхностное брюшное дыхание.

4 этап

Стадия 4, также известная как передозировка , возникает, когда вводится слишком много анестетика по сравнению с количеством хирургической стимуляции, и у пациента наблюдается серьезная депрессия ствола мозга или костного мозга , что приводит к остановке дыхания и возможному сердечно-сосудистому коллапсу. Эта стадия смертельна без сердечно-сосудистой и респираторной поддержки.

Кто такой врач-анестезиолог?

Анестезиология — это раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, хирургических вмешательствах. Врач-анестезиолог — специалист, занимающийся анестезиологией. Это одна из самых эрудированных и ответственных профессий из всех существующих медицинских специальностей. Анестезиолог обладает первоклассными знаниями по всем фундаментальным разделам медицины. Он знает, как работает весь организм в целом и каждая его функциональная система, каждый внутренний орган, каждая клеточка тела.

Как только появилась эта врачебная специальность, сразу же стало возможным проведение хирургических вмешательств без боли, стресса и тяжелых, угрожающих для жизни осложнений. Анестезиолог вооружен всеми знаниями и современными техническими возможностями, необходимыми для минимизации риска смертельных осложнений во время проведения хирургом операции.

Работа врача-анестезиолога заключается не только в грамотном и эффективном обезболивании. Его работа начинается еще до операции, с изучения истории болезни пациента и личной беседы с ним. От пациента он узнает о его хронических и перенесенных ранее заболеваниях, операциях с применением анестезии, аллергических реакциях на медикаменты или пищу. С учетом этой информации проводится предварительный анализ работы сердца, легких, сосудов, почек и печени, назначаются анализы и дополнительные исследования. Все это необходимо для правильного проведения анестезии во время операции и минимизации развития возможных рисков для жизни пациента. Только анестезиолог определяет оптимальный вид анестезии.

Перед операцией или исследованием он проводит с пациентом успокаивающую беседу. Ее смысл в доброжелательном объяснении процедуры применения анестезии и нейтрализации страха перед операцией. Врач рассказывает пациенту, как правильно подготовиться к предстоящей анестезии и оперативному вмешательству

Важно, чтобы в результате такого контакта больной и его родные не нервничали и были уверены в профессионализме врача-анестезиолога.

Общая анестезия

Некоторые хирургические вмешательства требуют полного погружения пациента в бессознательное состояние, при котором головной мозг не реагирует на рефлексы и болевые сигналы. В таких случаях выполняется общая анестезия (наркоз). Пока пациент находится в бессознательном состоянии, работу его жизненно важных органов контролирует врач-анестезиолог. Для этого используется специальное оборудование, фиксирующее ЭКГ, артериальное давление, содержания кислорода в крови и другие показатели.

Разновидности общей анестезии

1. Ингаляционный наркоз проводится путём вдыхания пациентом летучих или газообразных анестетиков, подаваемых масочным, эндотрахеальным или эндобронхиальным способом.

2. Внутривенная анестезия.
3. Комбинированный общий наркоз, основанный на последовательном применении разных анестетиков и способов их введения.

Общий наркоз также классифицируется по применению на разных этапах операции:

• вводный, кратковременный – используется для быстрого усыпления пациента;
• поддерживающий – применяется на протяжении всей операции, когда к основному наркозу по мере проведения вмешательства добавляются дополнительные анестетики для продления его действия;
• базис-наркоз – общую анестезию совмещают с другим анестетическим препаратом с целью снижения дозировки основного наркоза.

Общая анестезия также различается по количеству применяемых препаратов:

• мононаркоз (одно средство);
• смешанный (более 2-х препаратов);
• комбинированный (сочетание разных анестетиков на протяжении операции).

К общему наркозу необходимо правильно подготовить пациента. Рекомендовано предоперационное голодание. В течение недели до плановой операции необходимо исключить прием некоторых лекарственных средств, способствующих разжижению крови. Подробные рекомендации выдает врач.

Перед хирургическим вмешательством врач-анестезиолог вводит пациенту общий наркоз. Далее выполняются непосредственно операционные манипуляции. Когда лечебные действия закончатся, прекращается введение общей анестезии. Теперь пациенту предстоит постепенно выйти из наркоза. На этом этапе начинают восстанавливаться рефлексы, но сознание еще спутанное. За больным продолжается наблюдение.

Когда пациент полностью придет в себя после наркоза, он может ощущать неприятные симптомы: сухость во рту, боль в горле, озноб, тошноту, общую слабость и боль в области оперативного вмешательства. При необходимости врач назначит симптоматическое лечение.

Абсолютных противопоказаний к общему наркозу не имеется. Но некоторые состояния все же повышают риски осложнений. Перед плановой операцией врачи досконально изучают анамнез пациента и определяют возможность безопасного проведения хирургических манипуляций с использованием общего наркоза.

В случае если больному требуется экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям, оно однозначно выполняется под общим наркозом.

Автор статьи: врач общей практики Валентина Васильева

Источники информации:

Показания

Местная анестезия в хирургии и терапии показана в таких случаях:

1. Периферические блокады нервов при вмешательствах на руках и ногах, непродолжительных вмешательствах.
2. Спинномозговое обезболивание при оперативных вмешательствах в области малого таза, тазовой кости и костях ног, сосудах ног.
3. Обезболивание во время родов.
4. Хирургические вмешательства на органах абдоминальной полости, грудной клетки.
5. Продолжительное обезболивание у послеоперационных и онкологических больных.
6. Хирургические вмешательства, проводимые амбулаторно.
7. Ситуации, когда в анамнезе присутствует синдром постоперационной тошноты.
8. Ситуации, когда пациент желает быть в сознании во время вмешательства.

Общие принципы проведения обезболивающих процедур

Чтобы местная анестезия в стоматологии принесла ожидаемый эффект и не стала источником осложнений, врачу важно соблюдать определенные принципы ее проведения:

• Предварительно следует обязательно оценить состояние пациента, выяснить наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты.
• Правильный выбор препарата-анестетика и места для его введения.
• Использование исключительно стерильных и совместимых с тканями ротовой полости препаратов.
• Температура раствора для введения должна приближаться к нормальной температуре тела человека.
• Скорость введения препарата должна быть минимальной, в процессе у пациента не должно возникать неприятных ощущений (жжение, зуд, боль).
• Следует применять только острые иглы, чтобы исключить травмирование тканей.
• Область предстоящей инъекции необходимо предварительно обработать антисептиком.
• Инъекция не должна быть неожиданной: обязательна подготовка пациента к местной анестезии.