Кардиоспазм

Лечение

Чтобы предотвратить развитие кровотечения, больному необходимо принимать препараты, снижающие давление в воротной вене.

Цели лечения варикозного расширения вен пищевода направляются на терапию основного заболевания, провоцирующего портальную гипертензию, и предупреждение кровотечений.

Для профилактики кровотечений больному рекомендуется прием препаратов, снижающих давление в воротной вене. Для этого могут использоваться бета-блокаторы или нитроглицерин. Кроме этого, в план медикаментозной терапии включают витамины, антацидные и вяжущие препараты. При кровотечениях назначаются кровеостанавливающие средства и выполняются переливания плазмы, крови и эритроцитарной массы.

При варикозном расширении вен пищевода больному рекомендуется соблюдение диеты, которая показана при основном заболевании. Принимаемые блюда не должны быть горячими или холодными. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день. Пациент должен отказаться от вредных привычек и соблюдать умеренные физические нагрузки.

Для остановки кровотечения выполняется экстренная эзофагоскопия, во время которой проводится эндоскопическое клипирование источника кровотечения. Во время этой манипуляции к эндоскопу присоединяется лигирующая насадка. После введения прибора в просвет органа она максимально близко подводится к кровоточащему сосуду и при включении аспиратора втягивает участок вены в насадку. Таким образом на пораженный сосуд набрасывается лигатура или несколько латексных колец, которые перетягивают вену. В результате кровотечение останавливается, а через некоторое время венозный сосуд запустевает и склерозируется.

Кроме клипирования, для остановки кровотечения во время эзофагоскопии могут применяться и другие методики:

• электрокоагуляция сосуда;
• нанесение тромбина или клеевой пленки на пораженную вену.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния больного проводится слерозирование варикозно расширенных вен пищевода. Во время этого малоинвазивного хирургического вмешательства в просвет измененных сосудов вводится специальный препарат, обеспечивающий их «запаивание». Через определенное время процедура проводится повторно. Обычно для достижения желаемого результата склерозивание выполняется 4-5 раз в год.

При неэффективности вышеописанных мероприятий больному показано выполнение шунтирования, которое обеспечивает сообщение между воротной веной и системным кровотоком. Цель этих операций направляется на устранение портальной гипертензии и снижение риска развития кровотечения. Для этого могут выполняться следующие виды шунтирования:

• Эндоваскулярное трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование (TIPS). Во время этой операции накладывается шунт между воротной и печеночной венами. Доступ к этим сосудам осуществляется через яремную вену. Катетер вводится в правую печеночную вену и через него вводится игла, при помощи которой выполняется пункция правой ветви или ствола воротной вены. Созданный канал расширяют раздувающимся на катетере баллоном и укрепляют саморасправляющимся металлическим стентом, который обеспечивает сброс крови из портальной вены в системный кровоток.
• Портокавальное шунтирование (ПКШ). При этой методике выполняется анастомоз между воротной и нижней полой веной.
• Селективное спленоренальное шунтирование. Во время этой операции выполняется дистальный анастомоз между селезеночной и левой почечной венами.

При невозможности шунтирования проводится удаление или прошивание вен пищевода. В некоторых случаях выполняется спленэктомия.

Осложнения и дальнейший прогноз

Самым опасным осложнением варикоза (ВРВП) является спонтанное кровотечение у пациента, которое может открыться в любой момент на поздних стадиях патологии.

Осложнение возникает по ряду причин:

• внезапный скачок давление,
• напряжение тела пациента,
• резкое поднятие тяжелого груза,
• язвенная болезнь пищевода,
• разрушение опухоли,
• длительная лихорадка,
• синдром Мэллори-Вейса у пациента.

Такое последствие, как кровоизлияние, часто приводит к гибели пациента, чье состояние осложнено другими болезнями печени, особенно циррозом. Даже если пациент выживет после первого кровотечения, его рецидив возможен уже через 1.5-2 года на поздних стадиях ВРВП.

В целом прогноз ВРВП 1 степени может быть достаточно благоприятным. Если больной своевременно обнаружит свое заболевание и примет необходимые меры, варикоз будет прогрессировать очень медленно и практически бессимптомно для пациента.

От чего зависит результат лечения с помощью баллонов?

“Фактор пациента” играет важную роль. Пациент должен настроить себя на серьезное лечение в течение нескольких месяцев, ограничить свой рацион, пересмотреть состав потребляемой пищи, уменьшив процент содержания в ней жиров и углеводов. В настоящее время разработаны комплексные программы по снижению веса. Помимо лечения с помощью баллона, такие программы включают диетотерапию, дозированные физические нагрузки, иглоукалывание. Пациент, рассчитывающий только на то, что баллон сделает за него все необходимое, получит результат хуже, чем тот, кто будет серьезно работать весь этот период.

Какова продолжительность лечения с помощью баллона?

Рекомендуемый срок нахождения баллона в желудке составляет 6 месяцев. Иногда, по усмотрению специалиста этот период может быть несколько увеличен. Расчет делается на то, что за это время пациент привыкнет к ограниченному режиму питания и в дальнейшем сумеет закрепить этот стереотип пищевого поведения. Весь период лечения пациент находится под наблюдением специалиста.

Как переносится лечение с помощью баллона?

Большинство пациентов в течение всего периода лечения почти не ощущают баллона, они могут вести привычный образ жизни, заниматься физическими упражнениями, что очень приветствуется. Вместе с тем, в первые 2-4 дня после установки баллона, как правило, отмечаются тошнота, иногда рвота, изжога, слюнотечение, тяжесть под ложечкой, тупые боли. Эти симптомы связаны с реакцией желудка на наличие инородного тела в нем. В дальнейшем желудок “привыкает” к баллону и в последующем лечение обычно переносится хорошо.

Нуждается ли пациент в дополнительном лечении в период нахождения баллона в желудке?

Да, в течение всего периода лечения пациенту необходимо ежедневно принимать препарат, снижающий секрецию желудка (Омепразол по 1 капсуле в сутки). Это необходимо для предупреждения развития воспаления и язв в желудке. С 3-4 месяца лечения рекомендуется прием Ксеникала по 1 капсуле во время каждого приема пищи. Расчет при этом делается на улучшение результата лечения, поскольку этот препарат способствует уменьшению всасывания жира в тонкой кишке, Как уже указывалось, лечение с помощью баллона целесообразно сочетать с диетотерапией, психотерапией, рефлексотерапией, обучением в школе снижения массы тела.

Осложнения наблюдаются редко, но гарантировать их отсутствие невозможно. При непереносимости лечения возможно досрочное удаление баллона. Известны случаи обострения и язвенной болезни желудка во время нахождения в нем баллона. Для предупреждения этих осложнений пациент должен ежедневно, вне зависимости от самочувствия, принимать препарат, снижающий секрецию желудка (Омепразол, Омез, Ранитидин), а также избегать переполнения желудка во время еды. Это означает необходимость прекращения приема пищи при первых сигналах насыщения.

Противопоказаниями к установке внутрижелудочных баллонов являются эрозии и язвы пищевода, желудка и 12- перстной кишки, операции на желудке в анамнезе, беременность, прием антикоагулянтов, стероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотическая и алкогольная зависимость, цирроз печени, выраженные нарушения психики.

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством проводят обследование, чтобы установить точный диагноз, оценить локализацию злокачественной опухоли, уточнить ее стадию. Чтобы правильно спланировать операцию, врач назначит обследование, которое может включать компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ПЭТ/КТ-сканирование, эндоскопическое исследование пищевода с биопсией, эндоУЗИ, тонкоигольную биопсию соседних органов.

Также необходимо пройти стандартное предоперационное обследование, которое включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертываемости крови, определение группы крови и резус-фактора, тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты), ЭКГ, флюорографию или рентгенографию грудной клетки, консультацию терапевта и при необходимости других врачей-специалистов.

Перед операцией врач должен уточнить, какие сопутствующие заболевания имеются у пациента, какие лекарственные препараты он принимает, нет ли у него аллергии на лекарства.

Удаление пищевода проводится под общей анестезией, поэтому за 8–12 часов до хирургического вмешательства нельзя ничего есть и пить.

Подготовка

Перед вмешательством проводят обследование: гастроскопию, которая помогает обнаружить расширенные вены и источник кровотечения, анализы крови, УЗИ, КТ, МРТ печени, селезенки. Хирург, который будет выполнять манипуляцию, должен проконсультироваться с лечащим врачом-гастроэнтерологом или гепатологом.

Во время предварительной консультации пациент должен сообщить врачу о своих хронических сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, лекарственных препаратах, которые он постоянно принимает.

Полноценное предоперационное обследование возможно только в случаях, когда склеротерапия проводится в плановом порядке. В экстренных ситуациях необходимо ограничиться минимумом, чтобы как можно быстрее оказать помощь с минимальными рисками. Нельзя терять времени, речь идет о спасении жизни пациента.

Постановка диагноза

Диагностика ВРВП осуществляется аппаратным методом. Также пациенту предстоит сдать комплекс анализов.

1. В ходе первого обращения больному ВРВП назначают общий анализ крови и тесты на различные показатели, включая биохимию.
2. Для определения варикоза проводится исследование функции печени.
3. При ВРВП сдается анализ асцитической жидкости.
4. Если пациент жалуется на симптомы, характеризующие варикозный узел пищевода, может быть назначено фиброэзофагоскопическое исследование. Оно предусматривает осмотр внутренних органов специальным прибором. При необходимости им же можно взять биопсию из вены пациента с варикозом.
5. Одновременно применяется УЗИ как аппаратный метод поверхностного исследования брюшной полости.
6. При варикозе применяется методика компьютерной томографии.
7. Для проверки предварительного диагноза ВРВП врач может назначить рентгенографическое исследование зоны с варикозом.

На основании диагностики назначается конкретное лечение ВРВП.

Опасность кровотечения, способы его остановки

Острая (внезапно возникшая) потеря крови опасна развитием геморрагического шока. Это состояние, которое характеризуется значительным выходом крови из сосудистого русла. По статистике, четверо из пяти лиц, перенесших венозное кровотечение пищевода, погибли.

Выделение крови происходит вследствие надрыва слизистой оболочки, выстилающей поверхность пищевода. Острая кровопотеря может быть также спровоцирована воздействием следующих факторов:

• прием горячей или слишком сухой пищи;
• резкое повышение давления;
• употребление алкогольных напитков;
• интенсивная физическая нагрузка;
• навязчивый кашель;
• попадание инородных тел в пищевод;
• обострение рефлюксной болезни.

Кроме того, самой распространенной причиной острой кровопотери из вен пищевода являются приступы неукротимой рвоты у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

В домашних условиях спасти пациента, у которого открылось кровотечение из вен пищевода, не представляется возможным. Поэтому, в таких случаях необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи, предварительно уложив больного в горизонтальное положение на бок. Пострадавший должен быть госпитализирован в палату профильного отделения интенсивной терапии или реанимации.
Для остановки кровотечения наиболее часто применяется балонная дилятация. Механизм проведения данной процедуры заключается в установке специального устройства в просвет пищевода с последующим раздуванием встроенного шарика, который передавливает поврежденные сосуды.

После ослабления критического состояния пациента, в его организм вводятся препараты, повышающие свертываемость. В случае, если геморрагия была значительной, то принимается решение о переливании крови и ее компонентов. Больной должен постоянно находиться под наблюдением специалистов с регулярным измерением артериального давления, пульса.

1.Что такое варикоз вен пищевода?

Варикоз вен пищевода

– это расширение кровеносных сосудов в пищеводе. Иногда вены расширяются и в желудке. Это заболевание не вызывает никаких неприятных симптомов, если не происходит разрыва и кровотечения из сосудов. В этом случае может наступитьпортальная гипертензия – опасное для жизни состояние.

Портальная гипертензия

– это увеличение давления в системе воротной вены (вены, по которой кров поступает от органов пищеварения в печень), что часто бывает связано с блокадой всего кровотока к печени. Повышение давления в воротной вене приводит к развитию крупных, опухших вен (варикоза) в пищеводе, желудке, прямой кишке и пупочной области. Варикозные вены хрупкие и легко разрываются. А при разрыве вены может произойти большая кровопотеря. Чаще всего причиной портальной гипертензии становится цирроз печени. Цирроз – это рубцевание печени при заживании повреждений печени, вызванных гепатитом, алкоголем и другими менее распространенными причинами. При циррозе рубцовая ткань может блокировать поток крови через печень и замедлить ее работу.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Методика установки

Баллон устанавливают под контролем гастроскопии. Это не операция, а эндоскопическая процедура. Выполняется она под полным обезболиванием. Пациент может лежать на спине или на левом боку, в зависимости от предпочтений врача. В емкость с водой, предназначенную для раздувания баллона, вводится специальный медицинский краситель — метиленовый синий (он нужен для своевременного распознавания протечек из баллона). Вначале выполняется гастроскопия — осмотр пищевода и желудка на предмет наличия заболеваний, которые могут являться противопоказанием для установки BIB. Затем через рот вводится баллон. К катетеру подключается шприц, и под контролем зрения баллон начинает раздуваться. При этом чехол, в котором находится баллон, разрывается, и баллон освобождается. Когда баллон заполняется на необходимый объем (500 мл), катетер вытягивается из баллона, клапан при этом закрывается. Баллон становится свободным шаром в просвете желудка. Катетер и гастроскоп извлекаются из пациента. На этом процедура заканчивается.

Виды и степени заболевания

С 1997 года установлено три степени варикозного расширения вен пищевода. Данная классификация основана на анатомических изменениях сосудистых пучков. В соответствии с ней принимается решение о тактике ведения больных.

1. Если вены вытянуты, не превышают диаметра 5 мм и расположены в нижней части пищевода, то имеет место первая, наиболее легкая степень патологии.
2. Когда сосуды расширены до 10 мм, имеют извитый ход и занимают среднюю треть органа, клинически устанавливается вторая степень болезни.
3. Самая тяжелая, третья степень поражения, характеризуется истончением стенок вен, диаметр которых превышает 10 мм. При этом напряженные сосуды располагаются близко друг к другу, с образованием так называемых «красных маркеров».

В случаях, когда речь идет о варикозном поражении желудка, то можно пользоваться следующей градацией:

• первая степень: вены не более 5 мм практически не заметны под слизистой оболочкой органа;
• вторая степень: просвет сосудов имеет диаметр 10 мм, обладает солитарно-полипоидной характеристикой;
• третья степень: вены более 10 мм в диаметре «сливаются» между собой, образуя полиповидные образования.

Однако, наряду с вышеуказанной, существует также иная классификация — по Витенасому и Тамулевичюте, в которой описывается только варикозное расширение вен пищевода ( о венозной патологии желудка не упоминается). Она выглядит следующим образом:

1. Синюшные сосуды с характерной линейной направленностью, обладающие диаметром не более 2-3 мм.
2. Извитые вены диаметром более 3 мм, которые образуют узелки.
3. Явные изменения стенок сосудов видны глазу. Варикозные узлы просвечиваются через слизистую оболочку пищевода и поражают орган вплоть до свода желудка.
4. Множественные венные узлы приобретают вид полипов, чем уменьшают диаметр пищеводного отверстия. Характерным признаком является поражение самых мелких сосудов, которые питают слизистую оболочку.

В литературе можно встретить классификацию НЦХ РАМН. В ней рассматривается исключительно вена пищевода, и характеризуется только с точки зрения диаметра:

• 1 степень — 2-3 мм;
• 2 степень — от 3 до 5 мм;
• 3 степень — более 5 мм.

Последней используемой классификацией, описывающей варикоз пищевода, является градация Зденек Маржатка:

• вытянутые, незначительно расширенные вены выделяются над слизистой оболочкой пищевода;
• по мере прогрессирования заболевания сосуды извиваются и расширяются еще более сильно;
• на последней стадии венные стволы приобретают вид опухолевых образований, значительно выступают над поверхностью слизистой пищевода.

Все перечисленные классификации основаны на данных, полученных по результатам эндоскопического исследования пациентов.

Развитие патологии

На данный момент описано около 40 синдромов, которые сопровождаются формированием описываемой патологии.

Воронкообразные грудные клетки у разных пациентов отличаются многообразием. В клинике их для удобства классифицируют по разным признакам.

По симметричности деформации патология бывает:

• симметричная – обе деформированные половины грудной клети зеркально «повторяют» друг друга;
• асимметричная – деформация в большей мере затрагивает одну половину грудной клетки. При этом может возникнуть существенный «перекос» грудной клетки, вплоть до критичного влияния на жизненно важные органы – именно такие дети, оказавшись нежизнеспособными, умирают на ранних этапах после рождения или еще во время внутриутробного развития.

По форме деформации воронкообразная грудная клетка бывает:

• обычная;
• плосковороночная – со сглаженными, не резко выраженными «стенками» сформировавшегося углубления.

По типу деформации различают такие виды воронкообразной грудной клетки, как:

• типичная;
• седловидная;
• винтовая.

По степени деформации патология бывает:

• 1 степени;
• 2 степени;
• 3 степени.

Для определения степени деформации грудной клетки в отечественной травматологии и ортопедии применяют метод Гижицкой, который основывается на данных рентгенографии. Делают рентгенологические снимки грудной клетки в боковой проекции, на них измеряют минимальную и максимальную дистанцию между передней поверхностью позвоночного столба и задней поверхностью грудины. Наименьшее расстояние делят на наибольшее – полученный коэффициент отображает степени деформации:

• 0,7 и более означает 1 степень деформации;
• 0,7-0,5 – 2 степень;
• 0,5 и менее – 3 степень.

По стадии болезни различают такие формы патологии, как:

• компенсированная – возникшая деформация не мешает органам грудной клетки функционировать в обычном режиме. Это может быть благодаря как невыраженной деформации, так и тому, что органы грудной клетки в процессе внутриутробного развития смещаются, поэтому не подвергаются сдавливанию при формировании «воронки»;
• субкомпенсированная – из-за изменения формы грудной клетки и уменьшения ее внутреннего пространства работа органов нарушена, но в силу компенсаторных механизмов организм справляется с проблемой. Так, может возникнуть гипертрофия миокарда (разрастание и утолщение сердечной мышцы), благодаря которой сдавленное сердце приспосабливается и в прежнем режиме выбрасывает порцию крови в сосудистое русло;
• декомпенсированная – из-за выраженного смещения сердце и легкие не способны функционировать нормально. Дети с такой воронкообразной грудной клеткой, как правило, умирают в раннем возрасте.

По сочетанию с другими врожденными пороками развития данная патология бывает:

• несочетанная;
• сочетанная.

Обратите внимание

Воронкообразная грудная клетка – это специфический порок развития: неполноценность соединительных и хрящевых тканей грудной клетки, провоцирующая деформацию, может развиваться не только до рождения ребенка, но и усугубляться в процессе его роста и развития.

С возрастом деформация грудной клетки прогрессирует в такой последовательности:

• изначально искривляется позвоночный столб;
• далее уменьшается объем грудной полости;
• в конечном результате со своей нормальной позиции смещаются сердце (это влечет за собой смещение крупных сосудов), корни легких и сами легкие, практически сразу же нарушается их функция.

Такие изменения влияют не только на расположение органов грудной клетки – меняется их тканевая структура. Особенно выраженные изменения наблюдаются в хрящах: при гистологическом (тканевом) исследовании выявлено, что такой хрящ все больше разрыхляется, в нем появляется избыточное количество межклеточного вещества, формируются многочисленные полости и очаги дегенерации (ткань буквально вырождается, теряет свою нормальную структуру). Такое разрыхление наблюдается независимо от возраста пациента.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Полезные советы

Если после диагностики врач выявил патологию 1 степени, то первоначально можно попробовать устранить варикоз профилактическими мерами. Это позволит избежать кровотечения. Питание, двигательная активность, нормализация психоэмоционального состояния – все меры предпринимаются комплексно.

Самый оптимальный вариант – регулярно проходить обследование, особенно при болезнях печени, сердца и сосудов. Следующие рекомендации должен иметь в виду человек с риском варикоза пищевода:

• не переутомляться физически сверх меры;
• исключить из меню вредные продукты, питаться согласно назначенной врачом диете;
• принимать препараты, сужающие сосуды.

Рекомендуется разделить дневной объем пищи на 4-6 подходов, питаться небольшими порциями. За 3 часа до сна нужно закончить с перекусами. Сильно горячая пища способна повредить пищевод, поэтому нужно выбирать блюда комфортной температуры. Желательно, чтобы способ приготовления исключал жарку, предпочтительна готовка на пару. Жирные и острые блюда стоит исключить, о полезной пище и лечебной диете можно узнать из другой статьи во всех подробностях.

2.Самые распространенные заболевания пищевода

• Изжога. Изжога случается при неполном закрытии нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого кислое содержимое желудка попадает в пищевод. Это называется рефлюкс. Такой рефлюкс может стать причиной изжоги, кашля или охриплости, или не вызвать вообще никаких симптомов.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Если рефлюкс происходит часто или сопровождается неприятными симптомами, это называется ГЭРБ.
• Эзофагит. Эзофагит — это воспаление пищевода. Эзофагит может быть связан с раздражением пищевода как в результате рефлюкса, так и при воздействии инфекции.
• Пищевод Баррета. Регулярный рефлюкс желудочной кислоты вызывает раздражение пищевода, в результате чего могут произойти изменения структуры его нижней части. В очень редких случаях пищевод Баррета прогрессирует до рака пищевода.
• Язва пищевода. При язве пищевода образуются эрозии в области слизистой оболочки пищевода. Это часто является причиной хронического рефлюкса.
• Стриктуры пищевода, или сужение пищевода. Хроническое раздражение от рефлюкса является обычной причиной стриктур пищевода.
• Ахалазия пищевода. Ахалазия – редкое заболевание, при котором нижний пищеводный сфинктер не расслабляется. Затрудненное глотание и срыгивание пищи — наиболее частые симптомы болезни.
• Рак пищевода. Рак пищевода – серьезное заболевание, которое, впрочем, встречается не так часто. Факторами риска для развития рака пищевода является курение, алкоголизм и хронический рефлюкс.
• Синдром Маллори-Вейса, или желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром развивается, когда происходят разрывы на поверхности пищевода при частой рвоте. Такие разрывы сопровождаются внутренним кровотечением и последующей рвотой с кровью.
• Варикозное расширение вен пищевода. У людей с циррозом печени вены в пищеводе могут увеличиваться и выступать. Такие вены могут стать причиной опасного для жизни кровотечения.
• Кольцевидные образования в нижних отделах пищевода. Это доброкачественное скопление ткани в виде кольца вокруг нижнего конца пищевода. Как правило, эти кольца не вызывают никаких симптомов, но в некоторых случаях могут стать причиной трудностей при глотании.
• Скопление ткани в верхней части пищевода. Заболевание, развивающееся по аналогии с кольцевидными образованиями в нижней части пищевода, которое также обычно не вызывает неприятных симптомов.
• Синдром Пламмера-Винсона. Это заболевание пищевода, сопровождающееся хронической железодефицитной анемией, кольцевидными образованиями в верхней части пищевода и затрудненным глотанием. Терапия железа и расширение тканей пищевода – основные методы лечения болезни.