Неспецифический язвенный колит

Может ли организм справиться с кровотечением?

Природа предусмотрела такую возможность, что хрупкие и нежные живые ткани тела в течение длительной жизни будут травмироваться. Значит, необходим механизм противостояния истечению крови из поврежденных сосудов. И он у людей есть. В составе плазмы крови, то есть жидкой части, которая не содержит клеток, имеются биологически активные вещества — специальные белки. В комплексе они составляют свертывающую систему крови. В помощь ей служат специальные кровяные клетки — тромбоциты. Результатом сложных многоэтапных процессов свертывания крови становится образование тромба — маленького сгустка, который закупоривает пострадавший сосуд.

В лабораторной практике существует специальные показатели, которые показывают состояние свертывающей системы крови:

• Длительность кровотечения. Показатель продолжительности излияния крови из мелкого стандартного повреждения, нанесенного специальным стилетом на пальце или мочке уха.
• Время свертывания крови — показывает, за какое время кровь сворачивается и образуется тромб. Проводится в пробирках.

Часто травма или повреждение сосуда патологическим процессом бывают слишком обширны и естественные механизмы остановки кровотечения не справляются либо у человека просто нет времени ждать в связи с угрозой жизни. Не будучи специалистом, сложно оценить состояние пострадавшего, да и тактика лечения будет разной в зависимости от причины.

Поэтому пациент, имеющий сильное кровотечение из вены или артерии, подлежит срочной доставке в лечебное учреждение. Перед этим ему должна быть оказана неотложная помощь. Для этого необходимо остановить кровотечение. Обычно это временное прекращение истечения крови из сосуда.

Последовательность оказания помощи

Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);

В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.

Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.

Что провоцирует / Причины Гастродуоденального кровотечения:

Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.

В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже — пищевода и совсем редко — двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.

У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори — Вейсса — узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).

Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).

Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера — Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.

Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.

При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори — Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

Определение

Синдром желудочно-кишечного кровотечения включает состояния, характеризующиеся повреждением различных отделов желудка и кишок, что приводит к следующим клиническим проявлениям: кровавая рвота (hematomesis), пассаж крови прямой кишки (hematochezia), наличие черного или дегтеобразного кала (melena). Желудочно-кишечное кровотечение – это не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, который может сопровождать различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Но в случае установления причины кровотечения предположительный диагноз “Желудочно-кишечное кровотечение невыясненной этиологии” и это состояние считают самостоятельным заболеванием.

Особенности строения желудка

Анатомия желудка

Отделы желудка:

• входной отдел (кардия) – переход пищевода в желудок и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту;
• дно желудка – верхняя часть органа, имеющая вид свода;
• тело желудка – основная часть органа;
• выходная часть (привратник желудка) – переход желудка в двенадцатиперстную кишку и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту.

Стенка желудка состоит из трех слоев

• Слизистая оболочка. Является очень тонкой, так как состоит всего из одного слоя клеток. Они вырабатывают желудочные ферменты и соляную кислоту.
• Мышцы. За счет мышечной ткани желудок может сокращаться, перемешивать и проталкивать пищу в кишечник. В месте перехода пищевода в желудок и желудка в двенадцатиперстную кишку находятся два мышечных жома. Верхний не дает попадать содержимому желудка в пищевод, а нижний – содержимому двенадцатиперстной кишки в желудок.
• Наружная оболочка представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани.

Функции желудка

• соляная кислота – разрушает белки, активирует некоторые пищеварительные ферменты, способствует обеззараживанию пищи;
• пепсин – фермент, расщепляющий длинные белковые молекулы на более короткие;
• желатиназа – фермент, расщепляющий желатин и коллаген.

Симптомы кишечного кровотечения

Кишечные кровотечения редко бывают массивными, вызывающими явную клинику гиповолемии, геморрагического шока. Достаточно часто пациенты упоминают о периодическом появлении крови в стуле только после тщательного сбора анамнеза. Наиболее распространенная жалоба при кишечном кровотечении – выделение крови с калом. При кровотечении из тонкой кишки кровь длительное время контактирует с пищеварительными ферментами, что приводит к окислению гемоглобина и придает крови черный цвет. Если крови много, она раздражает стенки кишечника и приводит к усилению пассажа содержимого по пищеварительной трубке. Проявляется это наличием жидкого, черного, зловонного стула – мелены.

Если источник кровотечения находится в верхних отделах толстого кишечника, кровь принимает активное участие в процессе формирования каловых масс, успевает окислиться. В таких ситуациях обнаруживается примесь темной крови, равномерно перемешанной с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из сигмовидной, прямой кишки кровь не успевает смешаться с калом, поэтому располагается поверх внешне не измененных каловых масс в виде капель или сгустков. Цвет крови в этом случае – алый.

Если источником кровотечения служат дивертикулы толстой кишки либо ангиодисплазии, кровотечение может возникать на фоне полного здоровья, не сопровождаться болью. Если же кишечное кровотечение развилось на фоне воспалительной, инфекционной патологии кишечника, появлению крови в стуле может предшествовать боль в животе. Боли в области промежности при дефекации или сразу после нее, сочетающиеся с появлением алой крови в каловых массах или на туалетной бумаге, характерны для геморроя и трещин заднего прохода.

Инфекционная патология толстого кишечника, приведшая к развитию кишечного кровотечения, может сопровождаться повышением температуры, диареей, постоянными позывами на дефекацию (тенезмами). Если кишечное кровотечение возникло на фоне длительно существующего субфебрилитета, значительной потери веса, хронической диареи и интоксикации, следует подумать о туберкулезе кишечника. Кишечное кровотечение, сочетающееся с признаками системного поражения кожи, суставов, глаз и других органов, обычно является симптомом неспецифического воспалительного заболевания кишечника. При наличии окрашенного кала и полном отсутствии клиники кровотечения следует выяснить, не употреблял ли пациент блюд с пищевыми красителями, которые могли привести к изменению цвета каловых масс.

Патологическая анатомия

Не всегда удается найти поврежденный сосуд, послуживший источником кровотечения. Если в желудке много крови, то предварительно приходится удалить ее, после чего на месте кровотечения находят обычно на слизистой оболочке более или менее большой сгусток крови, продолжающийся иногда в просвет сосуда.

Желудок иногда чрезвычайно сильно растянут излившейся и свернувшейся кровью. При менее обильных кровотечениях находят бурые или черные сгустки или кровяные жилки, либо все содержимое желудка представляется в виде массы буро-кофейного цвета, в которой при помощи соответствующих реакций можно установить присутствие крови.

Смотря по количеству соляной кислоты, содержавшейся в желудке во время кровотечения, и по продолжительности пребывания крови в желудке, гемоглобин оказывается в большей или меньшей степени превратившимся в метгемоглобин, вследствие чего излившаяся и отчасти свернувшаяся кровь имеет шоколадный, дегтеобразный или похожий на кофейную гущу вид.

ПРЕДМЕТЫ

• Анатомия
• Акушерство и гинекология
• БЖД, медицина катастроф
• Биохимия
• Биология
• Гистология
• Гигиена
• Генетика
• Диетология
• Дерматовенерология
• Инфекционные болезни
• Культурология
• Лабораторная диагностика
• Летняя практика
• Лучевая диагностика
• Медицинская информатика
• Микробиология
• Неврология
• Общественное здоровье
• Общий уход

• Онкология
• Патологическая анатомия
• Патофизиология
• Педиатрия
• Правоведение
• Пропедевтика внутр. болезней
• Пропедевтика детских болезней
• Психиатрия
• Психология и педагогика
• Судебная медицина
• Терапия
• Топографическая анатомия
• Урология
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Хирургия
• Эндокринология
• English

Информация

Источники и литература

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005
2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
   1. стр 364-372
3. Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
4. cdc.gov

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Также в разделе

Ответы

1. На фоне неоднократной рвоты предполагается разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса). Необходимо взять анализ крови, определить группу и резус-фактор, выполнить ректальное исследование, завести зонд в желудок и сделать ФЭГДС.

2. Вероятнее всего, имеет место пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная кровотечением. Больная нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии, где после введения зонда в желудок и попытки опорожнить его надлежит выполнить экстренную ФЭГДС.

3. Причиной кровотечения является стрессовая язва либо острый эрозивный гастрит. О таком характере патологии косвенно свидетельствует отсутствие типичной клиники язвенной болезни и явная связь возникающего болевого синдрома с психоэмоциональным напряжением.

Инфузионная терапия

Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.

Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е

инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.

Причины внутреннего кровотечения

Внутреннее кровотечение (признаки патологического состояния появляются спустя некоторое время после выхода крови из сосуда) чаще диагностируют у пациентов с травмами грудной или брюшной полости, при переломе ребер, грудной клетки, тазовых костей, верхних и нижних конечностей.

В результате таких повреждений высока вероятность нарушения целостности внутренних органов (разрыв печени, селезенки, сосудов, почек, мочеточника).

Спровоцировать патологическое состояние также может повышенная физическая нагрузка или нарушенная диета. У людей пожилого возраста часто встречается расслоение аневризмы аорты, в результате которого появляется внутреннее кровотечение.

Рассматриваемую патологию зачастую провоцируют следующие явления:

Внутренние кровотечения, симптомы которых могут быть стертыми, никогда не возникают как основная патология. К ним приводят либо основное заболевание, либо травма, либо целый ряд различных обстоятельств. Внутренние кровотечения могут возникать из-за таких причин:

• травмы живота, как открытые, так и закрытые, при которых могут быть повреждены внутренние органы, такие, как тонкий кишечник, селезенка, печень;
• к внутреннему кровотечению может привести разорвавшийся яичник;
• разорвавшаяся киста таза или яичника;
• травматические повреждения поясницы;
• язвы кишечника и желудка;
• варикозные вены желудка или пищевода;
• расслоение аорты (при аневризме);
• злокачественные опухоли брюшного и забрюшинного пространства желудка, кишечника в стадии распада;
• повреждения пищевода.

К внутренним кровотечениям могут привести такие заболевания и состояния:

1. Закрытые и открытые травмы живота с повреждениями внутренних органов (печень, селезенка, брыжейка тонкой кишки);
2. Апоплексия яичника (разрывы яичников);
3. Разрыв яичниковой или тазовой кисты (чаще всего случается во время полового акта);
4. Активные физические нагрузки (могут спровоцировать разрывы кистозно измененных яичников или увеличенных внутренних органов);
5. Травмы поясничной области;
6. Аневризмы аорты, которые начинают расслаиваться;
7. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;
8. Разрывы слизистой оболочки пищевода (синдром Малори-Вейса);
9. Варикозное расширение вен пищевода и желудка;
10. Распадающиеся опухоли желудочно-кишечного тракта, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Внутренние кровотечения никогда не могут быть самостоятельным заболеванием. Они всегда являются либо основным проявлением, либо осложнением целого ряда патологических состояний.

Виды внутреннего кровотечения

Внутреннее кровотечение классифицируется на множество видов, исходя из локализации, причины, времени возникновения, объема кровопотери и т. д.

Гемоторакс

Причины

Кровотечение в кишечнике или желудке может быть спровоцировано:

• патологиями желудочно-кишечного тракта (язвами, новообразованиями, дивертикулами, болезнью Крона, язвенным или бактериальным колитом, гельминтами, геморроем, травмами, инородными предметами);
• портальной гипертензией (гепатитом и циррозом печени, тромбозом воротной или печеночной вены, сдавливанием или кавернозной трансформацией воротной вены, опухолями, инфильтратами);
• повреждением кровеносных сосудов (склеродермией, волчанкой, ревматизмом, авитаминозом С, атеросклерозом, тромбозом или эмболией мезентеральных сосудов);
• болезнями крови (тромбастенией, апластической анемией, лейкозом, гемофилией, нехваткой витамина К, гипопротромбинемией).

Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть осложнениями различных болезней и синдромов (описано более 100 патологий, которые могут спровоцировать кровотечение в ЖКТ). Источник крови чаще всего обнаруживается в верхнем отделе пищеварительной трубки (пищеводе, желудке, 12-перстной кишке).

Острые кровотечения чаще всего развиваются из-за язвы, синдрома портальной гипертензии, геморрагического эрозивного гастрита, опухоли, синдрома Мэллори-Вейса. В 15-20% случаев хроническая язва верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) осложняется кровотечением. Кровь из стенки желудка также может пойти при гипертонической болезни, атеросклерозе, пищеводной грыже, болезни Рандю-Ослера, заболеваниях крови, лейомиоме, липоме, туберкулезе, сифилисе, травме или ожоге желудка, остром панкреатите и других патологиях.

Кровь из стенки двенадцатиперстной кишки может пойти при дивертикуле, разрыве аневризмы аорты, онкологии поджелудочной железы, истерии, гемобилии. Редко причиной геморрагии может быть аденома поджелудочной, заворот кишок, воспаление аппендикса, сепсис, авитаминоз, пищевое отравление, лучевая болезнь, аллергия, уремия, оперативное вмешательство, язва, образовавшаяся на фоне приема медикаментов.

Кровотечения из сегментов, расположенных ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба, как правило, возникают из-за доброкачественных и злокачественных образований ободочной и прямой кишки. Острые толстокишечные кровотечения появляются при раке, колите, дизентерии, полипозе, холере, инвагинации, тромбозе брыжейки, туберкулезе кишечника и сифилисе.

Кровоточить слизистая прямой кишки или анальное отверстие может при геморрое, анальных трещинах, повреждениях, выпадении кишки, специфических язвах и НЯК (неспецифический язвенный колит), проктите, паропрактите, после забора материала для гистологии. В пищеварительном трубке кровь может оказаться в результате разрыва аневризмы аорты, артерий желудка, кишечника или селезенки, гемобилии после травмы печени, абсцессах печени, гнойного панкреатита, а также из-за заболеваний кровеносной и других систем организма.

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте в 75% случаев имеет язвенную этиологию

Провоцирующим фактором геморрагии может выступать прием кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, алкогольная интоксикация, профессиональные вредности. У детей причина геморрагии чаще в травмировании стенки кишечника инородным телом.