Инсулини диабет

Биосинтез инсулина, регуляция секреции инсулина

Инсулин синтезируется в базофильных инсулоцитах (бета-клетках) островков Лангерганса поджелудочной железы из своего предшественника — проинсулина. Впервые проинсулин был обнаружен Стайнером (D. F. Steiner) в конце 60-х гг. Проинсулин — одноцепочечный полипептид с относительной мол. массой ок. 10 000, содержит более 80 аминокислот. Проинсулин представляет собой молекулу П., как бы замкнутую пептидом, который был назван соединяющим, или C-пептидом; этот пептид делает молекулу И. биологически неактивной. По иммунологической характеристике проинсулин близок к И. Проинсулин синтезируется на рибосомах инсулоцитов, затем по цистернам цитоплазматической сети молекула проинсулина передвигается к пластинчатому комплексу (комплекс Гольджи), от к-рого отделяются вновь образованные секреторные гранулы, содержащие проинсулин. В секреторных гранулах под действием ферментов от проинсулина отделяется С-пептид и образуется И. Процесс ферментативного превращения проинсулина протекает в. несколько стадий, в результате которых образуется инсулин, промежуточные формы про-инсулина и С-пептид. Все эти вещества обладают разной биол, и иммунной активностью и могут участвовать в регуляции различных видов обмена веществ. Нарушение процессов превращения проинсулина в И. приводит к изменению соотношения этих веществ, появлению анормальных форм И. ив результате этого — к сдвигу в регуляции обмена веществ.

Поступление гормонов в кровь регулируется несколькими механизмами, одним из которых для И. (пусковым сигналом) является повышение содержания глюкозы в крови (см. Гипергликемия); важная роль в регуляции поступления И. принадлежит микроэлементам, гормонам жел.-киш. тракта (в основном секретину), аминокислотам, а также ц. н. с. (см. Гормоны).

Идея Фредерика Бантинга

В 1920 г. Фредерик Бантинг, 22-летний хирург пытался открыть свою практику в небольшом канадском городке, а попутно преподавал в Университете Западного Онтарио. В понедельник, 31 октября Бантинг должен был рассказывать студентам об обмене углеводов – теме, в которой он сам силен не был, и для того, чтобы лучше подготовиться, поздним воскресеным вечером Бантинг читал только что вышедшую статью М. Баррона, в которой описывалась блокада панкреатического протока желчными камнями и развивающаяся вследствие этого атрофия ацинозных клеток (клеток, отвечающих за экзокринную функцию)2. Той же ночью Бантинг записал возникшую у него идею: «Перевязать протоки поджелудочной железы у собак. Дождаться атрофии ацинусов, выделить секрет из островковых клеток, чтобы облегчить глюкозурию»5.Так и не сумев добиться практики, Бантинг отправился в Университет Торонто, свою альма-матер, где обратился к профессору Джону Маклеоду, одному из ведущих специалистов по метаболизму углеводов. Несмотря на то, что профессор воспринял идею Бантинга без энтузиазма, он выделил хирургу лабораторию с минимум оборудования и 10 собак. Ассистентом Бантинга стал по жребию студент Чарльз Бест. Летом 1921 года эксперимент начался.

Бантинг и Бест начали свои исследования с удаления поджелудочной железы у собак. У части животных исследователи удаляли поджелудочную железу, у других перевязывали панкреатический проток и удаляли железу через некоторое время. Затем атрофированная поджелудочная железа помещалась в гипертонический раствор и замораживалась. Полученную в результате этого после разморозки субстанцию вводили собакам с удаленной поджелудочной железой и клиникой сахарного диабета. Исследователи зафиксировали снижение уровня глюкозы, улучшение самочувствия животного. Профессор Маклеод был впечатлен результатами и решил продолжить работу, чтобы доказать, что «панкреатический экстракт» Бантинга и Беста действительно работает.

Новые результаты экспериментов с использованием поджелудочных желез крупного рогатого скота, позволили понять, что можно обойтись без сложной процедуры перевязки панкреатического протока.

В конце 1921 к команде исследователей присоединился Бертен Коллип, биохимик. С его помощью, используя фракционное осаждение с различными концентрациями спирта и другие методы очистки, были получены экстракты островков поджелудочной железы, которые могли быть безопасно введены в организме человека. Это эффективное и нетоксичное вещество и использовалось в первых клинических испытаниях6.

Варианты введения инсулина

Инсулин можно вводить несколькими различными способами. Обычно решение принимается в зависимости от того, какой метод лучше всего соответствует Вашим потребностям и образу жизни. Существует множество вариантов введения, но наиболее популярны шприц-ручки с инсулином и инсулиновые помпы.

Инсулиновая помпа

Инсулиновую помпу предпочитают пациенты, не желающие делать многократные ежедневные инъекции. Она подходит как больным диабетом 1, так и 2 типа. Помпа представляет собой небольшое электронное устройство, круглосуточно вводящее инсулин ультракороткого действия в выбранной дозе для максимального удовлетворения потребностей вашего организма.

Лечение с помощью инсулиновой помпы обеспечивает множество клинических преимуществ по сравнению с лечением с помощью многократных ежедневных инъекций, например2:

• лучший контроль гликированного гемоглобина
• меньшее количество эпизодов гипогликемии
• снижение вариабельности гликемии

Шприц-ручка с инсулином

Шприц-ручка с инсулином — наиболее распространенная форма введения инсулина для больных диабетом 1 типа и некоторых больных диабетом 2 типа. Обычно в шприц-ручках используются тонкие и короткие сменные иглы, инъекции с помощью которых зачастую безболезненные. Шприц-ручка с инсулином — выбор больных диабетом, которые используют базально-болюсный режим или вводят фиксированные дозы инсулина. Для настройки дозы вводимого инсулина применяется селектор дозы в верхней части ручки.

Препараты инсулина

Для медицинских целей Инсулин получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота, свиней и китов. Активность И. определяют биол, путем (по способности понижать содержание сахара в крови у здоровых кроликов). За единицу действия (ЕД), или интернациональную единицу (ИЕ), принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина (стандарта). И. легко соединяется с двухвалентными металлами, особенно с цинком, кобальтом, кадмием, и может образовывать комплексы с полипептидами, в частности с протамином. Это свойство было использовано при создании препаратов И. пролонгированного действия.

По длительности действия различают три типа препаратов И. Препаратом короткого действия (ок. 6 час.) является инсулин отечественного производства (И. крупного рогатого скота и свиней). Препарат средней продолжительности действия (10—12 час.) — суспензия цинк-инсулина аморфного — отечественный препарат, аналогичный зарубежному препарату семиленте. К препаратам длительного действия относятся протамин-цинк-инсулин для инъекций (16—20 час. действия), суспензия инсулин-протамина (18— 24 час.), суспензия цинк-инсулина (до 24 час.), суспензия цинк-инсулина кристаллического (до 30—36 час. действия).

Фармакологическую характеристику наиболее употребляемых препаратов И. и формы их выпуска — см. Гормональные препараты, таблица.

Показания и противопоказания

И. является специфическим противодиабетическим средством и применяется в основном при сахарном диабете; абсолютным показанием является наличие кетоацидоза и диабетической комы. Выбор препарата и его дозировка зависят от формы и тяжести течения болезни, возраста и общего состояния больного. Подбор доз и лечение И. проводится под контролем содержания сахара в крови и в моче и наблюдением за состоянием больного. Передозировка И. грозит резким падением содержания сахара в крови, гипогликемической комой. Конкретные показания к применению тех или иных препаратов И. при сахарном диабете у взрослых и детей — см. Диабет сахарный, лечение.

Препараты И. применяются для лечения некоторых психических болезней. В СССР инсулиношоковое лечение шизофрении было применено в 1936 г. А. С. Кронфельдом и Э. Я. Штернбергом. С появлением нейролептиков лечение И. стало методом выбора — см. Шизофрения.

В небольших дозах И. иногда назначают при общем истощении, фурункулезе, рвоте беременных, гепатитах и др.

Все препараты И. пролонгированного действия вводят только под кожу (или внутримышечно). Внутривенно (напр., при диабетической коме) можно вводить только р-р инсулина кристаллического для инъекций. Нельзя вводить суспензии цинк-инсулина (и другие препараты И. пролонгированного действия) в одном шприце с р-ром инсулина для инъекций; в случае необходимости вводят р-р инсулина для инъекций отдельным шприцем.

Противопоказание — аллергия к Инсулину; относительные противопоказания — заболевания, протекающие с гипогликемией

Необходима осторожность при лечении И. больных, у которых наблюдаются коронарная недостаточность и нарушения мозгового кровообращения.

Библиография: Биохимия гормонов и гормональной регуляции, под ред. Н. А. Юдаева, с. 93, М., 1976; Ньюсхолм Э.И Старт К. Регуляция метаболизма, пер. с англ., с. 387 и др., М., 1977; Проблемы медицинской энзимологии, под ред. G. Р. Мардашева, с. 40, М., 1970, библиогр.; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, Л., 1977; Сахарный диабет, под ред. В. Р. Клячко, с. 130, М., 1974; Старосельцева Л. К. Различные формы инсулина в организме и их биологическое значение, в кн.: Совр. вопр, эндокрин., под ред. H. А. Юдаева, в. 4, с. 123, М., 1972; Юдаев Н. А. Биохимия гормональной регуляции обмена веществ, Вестн. АН СССР, № 11, с. 29, 1974; Banting F. G., а. Вest С. H. Internal secretion of pancreas, J. Lab. clin. Med., v. 7, p. 251, 1922; Cerasi E. a. Luft R. Diabetes mellitus — a disorder of cellular information transmission, Horm. metaboi. Res., v. 4, p. 246, 1970, bibliogr.; Insulin, ed. by R. Luft, Gentofte, 1976; Steiner D. F. a, o. Proinsulin and the biosynthesis of insulin, Recent Progr. Hormone Res., v. 25, p. 207, 1969, bibliogr.

Продленный инсулин — особенности лечения сахарного диабета

При заболевании сахарный диабет необходима поддерживающая инсулинотерапия.  Для лечения заболевания используются короткий инсулин и длинный инсулин. От соблюдения всех медицинских предписаний во многом зависит качество жизни диабетика.

Эффективный продленный инсулин нужен тогда, когда следует выровнять  уровень глюкозы в крови натощак. Самыми распространенными на сегодняшний день инсулинами длительного действия считаются Левемир и Лантус, которые больному следует вводить один раз в 12 или 24 часа. Определяет необходимости в лечении инсулином и назначает конкретные медицинские препараты лечащий врач, а от четких соблюдений рекомендаций больным зависит в конечном итоге положительный прогноз в лечении заболевания.

Длинный инсулин обладает удивительным свойством, он способен имитировать натуральный гормон, который вырабатывается клетками поджелудочной железы. При этом он щадящее относится к таким клеткам, стимулирует их восстановление, что в будущем позволяет отказаться от замещающей инсулинотерапии.

Уколы продленного инсулина нужно делать больным, у которых наблюдается повышенный уровень сахара в течение дня, но при этом следует следить за тем, чтобы пациент употреблял пищу не позднее, чем за 5 часов перед сном. Также длинный инсулин назначается при симптоме «утренней зари», в том случае, когда клетки печени начинают в ночное время до того как больной просыпается, нейтрализовывать инсулин.

Если короткий инсулин нужно колоть днем, чтобы снизить уровень глюкозы, поступающей с пищей, то длинный инсулин гарантирует инсулиновый фон, служит отличной профилактикой кетоацидоза, он же помогает восстановить бета-клетки поджелудочной железы. Уколы продленного инсулина заслуживают внимания уже тем, что они помогают нормализовать состояние больного и добиться того, чтобы диабет второго типа не перешел в первый тип заболевания.

Правильный расчет дозы длинного инсулина на ночь

Чтобы поддерживать нормальный образ жизни больному нужно научиться правильно рассчитывать дозировки Лантуса, Протафана или Левемира на ночь, чтобы уровень глюкозы натощак держался на отметках 4,6±0,6 ммоль/л. Для этого в течение недели следует замерять уровень сахара на ночь и утром натощак. Потом следует посчитать значение сахара утром минус вчерашнее значение на ночь и высчитать прирост, это даст показатель минимально необходимой дозировки.

 Например, если минимальный прирост сахара составляет 4,0 ммоль/л, то 1ЕД продленного инсулина способна снизить данный показатель на 2,2 ммоль/л у человека весом 64 кг. Если ваш вес составляет 80 кг, то пользуемся следующей формулой: 2,2 ммоль/л * 64 кг / 80 кг = 1,76 ммоль/л. Доза инсулина для человека, весящего 80 кг, должна составлять 1.13 ЕД, это число округляем до ближайшей четверти и получаем 1,25Е.

Следует учесть, что Лантус разбавлять нельзя, поэтому его нужно колоть 1ЕД или 1,5ЕД, а вот Левемир можно разбавить и вколоть необходимое значение. В следующие дни нужно следить за тем каким будет сахар натощак и повышать или снижать дозировку. Она подобрана правильно и корректно в том случае, если в течение недели сахар натощак составит не больше 0,6 ммоль/л, если же значение выше, то попробуйте увеличить дозировку на 0,25 ЕД раз в три дня.

Секреция инсулина и ее нарушения

Для нормального течения обменных процессов важно, чтобы инсулин вырабатывался в нужном объеме. Минимальное количество этого гормона продуцируется всегда

Речь идет о базальной секреции инсулина. После еды и поступления глюкозы в кровь происходит активный выброс гормона – так называемый прандиальный пик. Это необходимо, чтобы глюкоза могла поступить в клетки органов и тканей. 

При нормальной работе поджелудочной железы выработка инсулина после приема пищи происходит в две фазы. Быстрая фаза длится 1-3 минуты, медленная — до получаса. 

Уровень инсулина в крови здоровых людей колеблется в широком диапазоне. Он зависит от возраста и физиологического состояния. У детей это значение составляет от 3 до 20 мкЕд/мл, у взрослых верхний порог достигает 25 мкЕд/мл. 

У женщин во время беременности и после менопаузы происходят существенные изменения гормонального фона. Нормальные показатели инсулина в этом случае составляют от 6 до 27/36 мкЕд/мл. 

Нарушением считается не только пониженная секреция гормона, но и повышенная. Существует несколько факторов, из-за которых поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин в нужном количестве:

• СД первого типа. Патологический процесс обусловлен аутоиммунной реакцией. У людей с таким заболеванием ß-клетки островков Лангерганса разрушены и не могут покрыть потребность организма в гормоне. 
• Панкреатит. Воспаление поджелудочной железы приводит к нарушению секреторной функции и нехватке инсулина из-за фиброза тканей. Сахарный диабет, который развивается при панкреатите, называют панкреатогенным или СД 3 типа. 
• Травмы, операции на поджелудочной железе. Они вызывают повреждение островкового аппарата, который продуцирует инсулин. 
• Злоупотребление быстрыми углеводами. Избыточное поступление глюкозы с пищей заставляет орган работать в усиленном режиме. Со временем это приводит к нарушению инсулинарной функции из-за износа поджелудочной железы. 
• Интоксикация. Алкоголь, сильнодействующие лекарства, химические и природные яды, радиоактивные вещества повреждают клетки поджелудочной железы. 
• Инсулинома. Опухоль β-клеток островков поджелудочной железы приводит к избыточной секреции инсулина.

Повышенное содержание гормона опасно из-за постоянной гипогликемии. Клетки органов и тканей не могут получать достаточное количество энергии из-за низкого уровня глюкозы. Гипогликемический приступ, при котором содержание глюкозы в крови падает ниже 2,5 ммоль/л, приводит к потере сознания, локальным поражениям нервной системы, может стать причиной инфаркта миокарда. В тяжелых случаях у пациента наступает гипогликемическая кома — смертельно опасное состояние.

Как бороться с отложением жира

Для того чтобы бороться с этим пренеприятнейшим явлением, существует несколько способов. Первый из них, и наиболее безопасный, именуется

Метформин

Метформин — это оральный препарат, применяемый в качестве мягкого противодиабетического средства. Изначальное его предназначение — не допустить производства печенью избыточного количества глюкозы. Впоследствии за этим препаратом был замечен и такой вид активности, как усиление утилизации глюкозы жировыми клетками и клетками скелетных мышц. В медицинской практике метформин, помимо всего прочего, назначается больным диабетом с целью избежать избыточного накопления подкожного жира. К негативным свойствам метформина можно отнести его склонность вызывать диарею приблизительно у четверти принимающих сей препарат. Надеюсь, что та кое диарея вам объяснять не надо.

На нашем рынке продается несколько препаратов, содержащих метформин в качестве действующего вещества. Мне лично более всего по вкусу пришелся «Сиофор» производства Berlin-ChemieAG. Существуют два вида этого препарата, отличающихся содержанием метформина в одной таблетке — «Сиофор-850» и «Сиофор-500». Обычная дневная доза препарата составляет 1500-1700 мг, разбиваемых на два приема. В случае диареи дозу можно понизить до одного грамма.

Инсулин + трийодтиронин

Это более «продвинутый» способ борьбы с излишним отложением жиров. Что такое инсулин, вы уже знаете, а трийодтиронин — это тиреоидный гормон, т.е. гормон щитовидной железы; для краткости далее мы его будем называть ТЗ. Надо сразу сказать, что манипулирование уровнем тиреоидных гормонов может привести к действительно непоправимым последствиям, поэтому производить прием этих препаратов следует только под врачебным контролем. Если у вас нет возможности делать еженедельно анализ крови, то прием ТЗ лучше не начинать.

Впрочем, это касается лишь высоких дозировок, дозировки порядка 25 мкг можно признать все же безопасными, хотя и недостаточно действенными. ТЗ способен разгонять метаболизм, таким образом, его действие до некоторой степени компенсирует способность инсулина к накоплению жира — трийодтиронин этот жир пускает «в энергетическую топку» организма.

И все же перед применением этого гормона следует дважды подумать — нарушения работы щитовидной железы, которые он способен спровоцировать, могут быть необратимыми. Для тех же, кто решил попробовать, приводим приблизительную схему применения ТЗ совместно с инсулином. Схему применения инсулина вы уже, надеюсь, усвоили, поэтому ее я здесь приводить не буду, замечу только, что инсулин применяется ежедневно на протяжении всего цикла. Недели 1 и 4: 25 мкг ТЗ по схеме: 2 дня приема / 1 день отдыха. Недели 2 и 3: 50 мкг ТЗ по схеме: 2 дня приема / 1 день отдыха.

Инсулин + DNP

Давайте договоримся сразу: я этого не писал, а вы не читали. Или так — по прочтению сразу сжечь. Рекомендовать применение 2,4-динитрофенола, а именно так звучит полное название химического препарата DNP, человеку, далекому от соревновательного бодибилдинга, может только законченный садист. Поэтому все нижеизложенное примите к сведению просто как набор интересных и поучительных фактов, а не как руководство к действию.

Дабы долго не распространяться о DNP, скажу, что этот препарат так же далек от фармакологии, как нефтяной магнат от проблем простых граждан. Основное поле его деятельности (DNP, а не магната, конечно же) — борьба со всевозможными насекомыми-вредителями; если говорить проще, DNP — это яд. Применение 2,4-динитрофенола сопровождается столькими побочными явлениями, что для их описания потребуется отдельная статья. Но тем не менее более эффективного жиросжигателя на сегодняшний день просто не существует. Схема применения инсулина совместно с DNP может выглядеть вот так:

День 1-8: DNP из расчета 4-5 мг на 1 кг веса тела Инсулин 15-20 ME День 9-16: Инсулин 15-20 ME День 17-24: DNP из расчета 4-5 мг на 1 кг веса тела Инсулин 15-20 ME Следует обратить внимание на тот факт, что DNP не стоит принимать более 8 дней подряд, кроме того, прием этого препарата практически невозможен во время жаркой погоды, если только вы не являетесь счастливчиком, проводящим все время в кондиционируемых помещениях

Применение инсулина при беременности

Рискам развития сахарного диабета на фоне беременности, равно как и ведению беременности у женщины с уже подтвержденным диагнозом, уделяется особое внимание. К общим рекомендациям относят:

ведение беременности специалистами из разных областей медицины (акушер-гинеколог, эндокринолог, диетолог, возможно прочие);
соблюдение специально разработанной диеты — калорийность суточного рациона рассчитывается в 30-35 ккал/кг идеальной массы тела (в среднем 1800-2400 ккал); 40-45% калорийности отводится на углеводы, 20-30% — на белки и 30% — на жиры; важно исключить легкоусвояемые углеводы, принимать пищу 5-6 раз в день с 2-3-часовыми интервалами; прибавка массы тела не должна превышать 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг;
соблюдение режима физической активности, избегание чрезмерных физических и эмоциональных усилий;
посещение женской гинеколога и эндокринолога дважды в неделю в первой половине беременности и еженедельно во второй;
проведение УЗИ на 15-20 неделе для исключения грубых пороков развития, на 20-23 неделе для исключения пороков сердца, на 28-32 неделе для раннего выявления макросомии, задержки внутриутробного развития плода, оценки объема околоплодных вод, в канун родов для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов;
определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови на 15-20 неделе, периодическое определение уровня гликолизированного гемоглобина, повторная офтальмоскопия в третьем триместре для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.

Выбору сахароснижающих препаратов для назначения беременным отводится особое внимание. Пероральные сахароснижающие препараты не рекомендованы, а потому инсулин оказывается единственным сахароснижающим средством в данной ситуации

На сегодняшний день инсулин лизпро по риску применения во время беременности относят к классу В, а инсулин аспарт и инсулин гларгин — к классу С; их использование во время беременности остается темой для обсуждений.

Гестационный сахарный диабет изначально является поводом для компенсирующей диетотерапии и лишь при неэффективности диетических мероприятий назначается инсулинотерапия, идеальный — интенсивная схема.

При наличии у беременной сахарного диабета в анамнезе (любого типа) интенсивная инсулинотерапия является методом выбора, поскольку способна предотвратить неблагоприятное воздействие гипергликемии на организм матери и ребенка. Традиционно введение инсулина осуществляют с помощью инсулиновых шприцев (используют флаконы с концентрацией инсулина 100 ЕД/мл).

Адекватно составленная инсулинотерапия женщине в период беременности позволяет предотвратить развитие осложнений и у нее, и у плода. Цель таковой — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному и не допустить при этом гипергликемии, кетоацидоза или тяжелой гипогликемии.

Поддержание уровня глюкозы в крови обеспечивается посредством применения человеческого инсулина. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Так, в I триместре она может быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре — 0,7 ЕД/кг и в III триместре — 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальные суточные дозировки препарата могут составлять 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно триместрам.

Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия.

В период родовой деятельности показано применение дробных дозировок инсулина с параллельным контролем гликемии, коррекцией ее уровня 5%-ым раствором глюкозы внутривенно. В день родов начальная доза инсулина может составлять ¼ от суточной с последующим внутривенным введением по 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150мл 5%-ого раствора глюкозы и параллельным контролем гликемии. После родов дозу инсулина вдвое-втрое уменьшают.

При оперативном родоразрешении в день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, а при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию производят простым инсулином короткого действия. На 4-5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия.

Какой препарат выбрать

Ну, здесь все предельно просто, выбор не так уж и богат. Лучшие препараты из доступных на нашем рынке носят название «Хумулин» и производятся компанией «Эли Лилли» (США) либо ее французским филиа лом, на них^то и стоит остановить свой выбор. Все доступные на нашем рынке препараты этой компании, с указанием продолжительности эффекта, сведены вот в такую небольшую табличку:

Для использования в бодибилдинге более всего подходят инсулины быстрого либо короткого действия, хотя можно воспользоваться и комбинациями Хумалог Микс 75/25 или Хумулин 50/50 (комбинации продаются уже готовыми к употреблению, правда, встречаются у нас не так часто). Инсулины быстрого и короткого действия можно вводить дважды в день, комбинация применяется только один раз в день, желательно в первой его половине. Инсулины средней продолжительности действия с индексом «Л» и длительного действия подходят только больным сахарным диабетом.