Косоглазие у детей: диагностика и лечение

Рекомендации по профилактике косоглазия

Заниматься профилактическими мерами лучше всего с детства. Особенно в том случае, если у одного из родителей было диагностировано заболевание. Если вовремя обратиться к врачу и соблюдать все рекомендации, то избежать проблем со здоровьем можно

В тех случаях, когда косоглазие спровоцировано факторами извне, важно заботиться об органах зрения, на регулярной основе посещать офтальмолога и
невропатолога не реже раза в год. Не пренебрегайте правилами гигиены зрения, не перенапрягайся зрительные органы, следите за питанием и выполняйте гимнастические упражнения для глаз

В настоящий момент офтальмология позволяет проводить операции по коррекции косоглазия с использованием инновационных технологий, которые сводят к минимуму травмы глазного яблока и сохраняют сосудистые нервные пучки, проходящие в глазодвигательных мышцах.

Причины детского косоглазия

Большую роль в развитии косоглазия у детей играет наследственный фактор. Но это не единственная причина формирования заболевания. Располагающие факторы разделяются на группы:

• врожденные;
• приобретенные у детей от 0 до 7 лет.

Врожденные

Врожденная форма косоглазия у детей наблюдается довольно редко. Спровоцировать развитие врожденной гетеротропии могут следующие ситуации:

• наследованный влияющий фактор;
• рождение ребенка с различными синдромами (синдром Дауна);
• в случае если один из родителей или оба перенесли заболевание в детском возрасте;
• неправильно поведение будущей мамы во время беременности;
• злоупотребление во время вынашивания спиртными и наркотическими средствами;
• преждевременные роды, спровоцированные отслойкой плаценты;
• развитие ДЦП у ребенка.

Видео о симптомах косоглазия у детей

Часто задаваемые вопросы

Какой возраст является оптимальным для хирургического лечения косоглазия?

Наиболее оптимальным временем для хирургического лечения косоглазия у детей считается возраст от 4-х до 6 лет. Это продиктовано тремя причинами:

• уже сформировалось влияние очков на угол косоглазия;
• ребенок находится в том возрасте, когда уже способен соблюдать все рекомендации по выполнению ортоптических упражнений;
• есть время устранить косоглазие до поступления в школу (исключается психологическая травма, улучшается зрение).

При врожденных формах косоглазия операцию проводят раньше — не позднее 2-3 лет. Взрослые могут прибегать к данному виду лечения в любом возрасте.

Существуют ли осложнения после проведения операции?

У 15% больных возможно остаточное косоглазие, однако, оно легко корректируется с помощью оперативного вмешательства. Риск возникновения инфекционных осложнений в клинике ЦЭЛТ сведен к нулю, так как операция выполняется в стерильных условиях, после операции врачи назначают капли с антибиотиками, ускоряющими заживление и предотвращающими развитие воспалительных процессов. Само собой разумеется, в клинике строго соблюдаются правила асептики и антисептики.

Может ли появиться двоение после операции?

Да, и это нормальная реакция организма. Со временем бинокулярное зрение формируется, и данная жалоба исчезает. В некоторых случаях, для ускорения процесса восстановления, назначается аппаратное лечение.

Является ли обязательным выполнение комплекса упражнений после проведения операции по исправлению косоглазия?

Успех лечения не определяется в одностороннем порядке. Он зависит не только от стараний врача-офтальмолога, но и от приложенных усилий пациента (или его родителей) в пред- и послеоперационном периоде. Выполнение комплекса упражнений для нормализации функции глазных мышц, очковая коррекция зрения и соблюдение других рекомендаций позволит не только устранить косоглазие, но и улучшить зрение. Операция гарантирует хороший косметический эффект, а рекомендованный комплекс упражнений призван улучшить зрительные функции.

Виды содружественного косоглазия

Содружественное косоглазие имеет расширенную классификацию. Определяющим параметром является девиация – угол отклонения от нормального показателя. 

По своему временному проявлению страбизм бывает:

• стабильным;

• нестабильным (периодическим, особенно на начальном этапе).

По физиологии девиации – латеральным (когда «косит» один глаз) и альтернирующим (когда нарушения диагностируются в обоих глазах). Последний вид страбизма встречается и у взрослых людей.

Влияние оптической коррекции определяет содружественное косоглазие как аккомодационное (поддающееся лечению), частично аккомодационное или неаккомодационное (не поддающееся лечению).

По величине угла отклонения содружественное косоглазие считается:

• минимальным (не более 5°);

• небольшим (6°-10°);

• средним (11°-20°);

• выраженным (21°-35°);

• значительно выраженным (от 36° и больше).

Направление девиации является одним из основных классифицирующих параметров и подразделяет содружественное косоглазие на: конвергирующее (сходящееся), дивергирующее (расходящееся), вертикальное (гипо-, гипертропия).

Сходящееся косоглазие (эзотропия) встречается в большинстве случаев (около 85%). Зачастую ему подвержены люди, страдающие дальнозоркостью. Объясняется это тем, что постоянное напряжение, в котором находится больной зрительный орган из-за сложности видения близко расположенных предметов, препятствует нормальному фокусированию взгляда. В результате визуализирующееся изображение не совпадает с картинкой здорового зрительного анализатора. Длительное патологическое состояние нарушенного органа вызывает смещение его зрительной оси в сторону переносицы.

Эзотропия может быть врожденной или инфантильной (проявляется в возрасте до 6 месяцев). Такое содружественное косоглазие характеризуется большой величиной угла отклонения, непроизвольным колебанием глазного яблока (часто при закрытом веке), гипертропией, расстроенным бинокулярным зрением.

На долю расходящегося косоглазия (экзотропии) приходится чуть более 10% случаев. При этом большое влияние на патогенез оказывает имеющаяся миопия. Подверженный нарушению глаз не справляется с функциональной задачей и смещается в сторону виска.

По форме проявления экзотропия бывает: перемежающейся (альтернирующей), вторичной (осложнение постоперационного периода), последовательной (угол девиации меняется в зависимости от направления взгляда).

Вертикальное содружественное косоглазие представлено двумя формами – гипотропией и гипертропией. 

В первом случае больной глаз направлен вниз, при гипертропии – вверх. Эти нарушения тесно связаны с патологическими процессами нервных окончаний прямых и косых мышц. При инфальтильном косоглазии четко прослеживается связь вертикального вида с экзо- или эндотропией. Мышечная дисфункция при этом является первопричиной болезни.

Классификация косоглазия у детей

По времени возникновения выделяют врождённое и приобретённое косоглазие. По стабильности отклонения косоглазие бывает постоянным и периодическим. По вовлечению в патологический процесс выделяют одностороннее и перемежающееся косоглазие.

А по виду отклонения косоглазие у детей бывает сходящимся (глаз направлен к переносице), вертикальное (отклонение глаза книзу или кверху), расходящееся (глаз направлен к виску) и смешанное.

Кроме того, выделяют так называемое содружественное косоглазие, которое дополнительно подразделяется на неаккомодационное, частично-аккомодационное и аккомодационное.

Неаккомодационное и частично-аккомодационное косоглазие у детей формируется на первом-втором году жизни. В таком случае даже оптическая коррекция зрения редко приводит к полному восстановлению нормального положения глазных яблок, по этой причине приходится прибегать к хирургическому лечению.

Аккомодационное косоглазие у детей формируется в возрасте двух-трёх лет, ведь именно в этот период ребёнок начинает активно рассматривать предметы, картинки, рисунки, и начинает самостоятельно рисовать.

Иногда такой вид косоглазия наблюдается и на первом году жизни, что характерно для ослабленных малышей. Причина аккомодационного косоглазия кроется в наличии дальнозоркости, астигматизма или близорукости (средней или высокой степени).

Отдельно выделяют так называемое паралитическое косоглазие, которое является следствием поражения соответствующего нерва или мышцы, в результате чего отсутствует или ограничено движение глазного яблока в сторону поражённой мышцы. Такое косоглазие проявляется нарушением бинокулярного зрения и двоением.

Что такое функциональное косоглазие у детей?

Не следует путать непостоянное косоглазие с функциональным, которое патологией не является. Оно наблюдается почти у всех младенцев примерно до 6 месяцев, в течение которых у ребенка могут косить глазки. Физиологическая форма страбизма связана со слабостью глазных мышц. Глаза малыша не могут двигаться согласованно. Причиной этого явления могут быть и особенности строения лицевого скелета. Через несколько месяцев обе стороны его выровняются, а глазные мышцы окрепнут. Ребенок сможет смотреть на один объект двумя глазами, двигая ими синхронно. Примерно у 9 из 10 новорожденных функциональное косоглазие проходит самостоятельно без какой-либо терапии. Если же глазные яблоки продолжают отклоняться от точки фиксации, необходимо принять меры по устранению дефекта. Возможно, развивается патология. Чем раньше будет начато лечение, тем быстрее получится избавиться от отклонения.

Что такое косоглазие?

В некоторых случаях патология развивается на обоих зрительных органах.

При косоглазии больному тяжело сфокусироваться на одном объекте и сконцентрироваться на нем, получаемое изображение при этом двоится и расплывается, острота зрения снижается. Симптоматика страбизма может быть разной в зависимости от возраста. Косоглазие у ребенка до 7 лет становится заметным по следующим признакам:

• он постоянно наклоняет или поворачивает голову, когда пытается рассмотреть что-либо;

• ребенок наталкивается на различные предметы, не замечая их;

• несинхронное и несимметричное движение глазных яблок.

Ребенку сложнее в малолетнем возрасте описать свое состояние, рассказать, как он видит и что чувствует. Следить за его состоянием должны родители, задача которых — сразу показать малыша врачу, если обнаружатся первые симптомы косоглазия. Страбизм у детей младшего школьного возраста и у взрослых сопровождается такими признаками, как:

• быстрая утомляемость органов зрения;

• нечеткое зрение;

• головокружение после работы за компьютером или чтения;

• повышенная чувствительность к яркому свету;

• диплопия.

Эти симптомы ребенок старше 7 лет может описать самостоятельно. Школьник, например, может пожаловаться родителям на дискомфорт в глазах после занятий в школе или уроков. Не стоит оставлять его жалобы без внимания.

Что это такое?

Недуг, который в народе именуется косоглазием, в медицине имеет достаточно сложные названия — страбизм или гетеротропия. Это патология органов зрения, при которой зрительные оси не могут быть направлены в сторону рассматриваемого предмета. Глазки с расположенными по-разному роговицами невозможно сфокусировать в одной и той же пространственной точке.

Довольно часто косоглазие находят у новорожденных и детей в первые полгода жизни. Однако в большинстве случаев такой страбизм носит физиологический характер и проходит через несколько месяцев самостоятельно. Нередко заболевание впервые обнаруживают в возрасте 2,5-3 лет, поскольку в это время у детей активно формируется работа зрительных анализаторов.

В норме зрительные оси должны быть параллельными. Оба глаза должны смотреть в одну точку. При косоглазии формируется неправильная картинка, и мозг ребенка постепенно «привыкает» воспринимать изображение только с одного глаза, ось которого не искривлена. Если не оказать ребенку своевременную медицинскую помощь, второй глаз начнет терять остроту зрения.

Нередко косоглазие сопровождает глазные болезни. Чаще оно возникает в качестве сопутствующего диагноза при или . Реже — при .

Разновидности косоглазия

Существуют разные виды страбизма. Так, косоглазие бывает врожденным и приобретенным. В первом случае отклонение заметно сразу после рождения малыша. Его причинами становятся наследственные факторы, либо неправильное развитие плода во время беременности. В процессе жизни к косоглазию приводят офтальмологические болезни, большая нагрузка на органы зрения, травмы головы и другие причины.

Болезнь внешне может проявляться по-разному. Исходя из траектории смещения зрительной оси, косоглазие делится на:

• горизонтальное;
• вертикальное.

Горизонтальный страбизм делится на:

• сходящееся косоглазие (эзотропия), при котором глазные яблоки сходятся к переносице. Считается самой распространенной среди других форм косоглазия у детей.
• расходящееся (экзотропия), когда глаза косят в направлении виска.

Вертикальное косоглазие имеет следующие подвиды:

• гипертропия — один или оба глаза смещены кверху;
• гипотропия — один или оба глаза направлены книзу.
• смешанное, такая форма страбизма, при которой глаз может съезжать к виску вверх, или же к переносице вниз и наоборот.

Отклонение может происходить на одном или обоих глазах поочередно, то на правом, то на левом глазу. Когда косит только один глаз, такой страбизм называется монолатеральным. При альтернирующем страбизме поочередно косит то правый, то левый глаз.

По проявлению симптомов страбизм бывает:

• скрытым (гетерофория). Происходит в результате нарушения работы глазных мышц. При закрывании одного глаза, второй начинает косить. В остальное время отклонение не наблюдается. Проявляется редко и в большинстве случаев не влияет на зрение.
• компенсированным. Данный вид патологии может быть обнаружен только врачом во время специального исследования.
• субкомпенсированным. Связано с ослаблением мышц органов зрения. Причиной возникновения могут стать нервные расстройства, болезни.
• декомпенсированным. Появляется без причины. Обычно сопутствующим симптомом является большая зрительная утомляемость.

Косоглазие также делится на содружественное и паралитическое. При первом варианте сохраняется подвижность глазного яблока. Функционирует оно следующим образом: здоровый глаз имеет такой же угол отклонения, как и больной, но в противоположную строну. В этом случае бинокулярное зрение не нарушено, а картинка не двоится.

Для паралитического косоглазия характерен паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц. Глаз отклоняется в направлении поврежденной мышцы.

Иногда страбизм может развиться в результате воспаления или повреждения нервов, иннервирующих (снабжающих) глазодвигательные мышцы. Такое косоглазие называется неврологическим. Достаточно часто разные виды косоглазия у ребенка сочетаются. Так, например, возникает:

• непостоянное расходящееся косоглазие;
• если патология осложнена близорукостью, то может возникать расходящееся содружественное косоглазие;
• при дальнозоркости содружественное косоглазие может быть сходящимся.

Лечение

Исправление рефракционных ошибок

При близорукости и дальнозоркости назначают очки с соответствующей оптической силой. Оптической коррекции достаточно при небольших отклонениях. Очки ребенок носит постоянно, острота зрительного восприятия проверяется каждые 3 месяца.

Светокорректирующие минусовые стекла

Вогнутые линзы стимулируют аккомодационную конвергенцию и могут улучшить качество слияния. Применение светокорректирующих стекол приводит к уменьшению эзотропии при незначительном отклонении от нормы.

Прямая и обратная окклюзия и пенализация

Используются окклюдеры, пластиковые заслонки. Они надеваются на очки. При прямой окклюзии из зрительного акта выключается здоровый глаз, при обратной — косящий.

Пенализация — современный способ восстановления бинокулярного видения. Хорошие результаты дает у детей до 5 лет. Ребенку прописывают очки с полной коррекцией косящего органа и чрезмерной здорового. Такой подход сохраняет участие обоих глаз, при этом косящий — ведущий.

Гимнастика

Упражнения, как правило, не полезны при эзотропии. Время, затраченное на это, может задержать надлежащую диагностику и эффективное лечение, и, следовательно, может поставить под угрозу результаты.

Операция

Если консервативные способы не помогают в течение 1,5 лет, проводят хирургическое вмешательство. Операция изменяет равновесие противоположных глазных мышц.

Плеоптика

Направление включает в себя группу методов, борющихся с явлением амблиопии. Наибольшей эффективностью при этом пользуются два варианта – прямая окллюзия и пенализация.

Прямая окклюзия представляет собой исключение здорового глаза из акта видения. Для этого используются специальные пластиковые или матерчатые накладки, фиксирующиеся на очках – окклюдоры. Окллюдоры имеют различную степень непрозрачности от плотной до малозаметной. В зависимости от изменения остроты зрения в процессе лечения врач использует разные окклюдоры, помогающие достигнуть желаемого результата.

После «выключения» здорового ока вся зрительная нагрузка ложится на амблиопический глаз. Лечение содружественного косоглазия таким методом позволяет добиться устойчивой фиксации поражённого зрительного анализатора, оптимизировать бинокулярное зрение при условии, что патология была диагностирована на раннем сроке.

Режим прямой окклюзии регулируется врачом. В зависимости от зрительных показателей терапия проводится несколько часов, в течение всего дня (на ночь очки снимают) или через день. Продолжительность курса составляет от 2 до 6 месяцев. Длительное проведение прямой окклюзии не желательно, поскольку возможно появление нарушений координации обоих глаз.

Принцип пенализации позволяет задействововать в акте зрения оба глаза, но с разной функциональностью. Здоровый глаз искусственно «штрафуют» (пенализация в переводе с франц. – взыскание, штраф), создавая умеренную анизометропию, позволяющую лучше видеть вблизи. Больное око же в состоянии слабой гиперметропии активно подключается к процессу видения, становясь ведущим особенно при визуализации предметов вдали

Важно то, что монокулярные системы обоих глаз не оказывают влияния друг на друга, их зрительная функциональность уравнивается, обеспечивая правильное бинокулярное восприятие. Пенализация приводит к уменьшению девиации, при этом подавления или сенсорной адаптации ЦНС к косящему глазу не происходит

Лечение содружественного косоглазия таким образом существенно снижает амблиопию или устраняет совсем.

Эффективность пенализации также как и прямой окллюзии тем выше, чем раньше было обнаружено офтальмонарушение и начато лечение.

Пенализация бывает нескольких видов:

• для близи;

• для дали;

• легкая;

• селективная;

• альтернирующая;

• полная.

Нужная фокусировка зрения создается с помощью специальных очков. Лечебный эффект обеспечивают сменные плюсовые линзы, обеспечивающие требующуюся гиперкоррекцию. Продолжительность терапевтического курса не более 4 месяцев, при этом терапия может меняться в зависимости от наличия/отсутствия результата.

При обнаружении заболевания в раннем детском возрасте пенализация будет предпочтительнее чем прямая окклюзия, поскольку позволяет корректировать зрение с участием обоих глаз, исключая риски возникновения бинокулярной декоординации зрительных органов, что возможно при прямой окклюзии.

Наряду с вышеописанными способами терапия амблиопии предусматривает использование световой стимуляции (по Аветисову, по Кюпперсу, по Бангертеру). Лечение содружественного косоглазия при этом допускает совмещение методик, например, прямой окклюзии и метода Аветисова. Световая стимуляция осуществляется с помощью лазерных установок или специальных приборов (монобиноскопов). Таким образом осуществляется коррекция световой и яркостной сенсорики глаза, улучшение адаптационной возможности к быстрому изменению цвета, формы, размеров предметов.

Синдром «ленивого» глаза» у звезд

Небольшой дискомфорт от косящего глаза испытывала американская кинодива Мэрилин Монро. Долгое время ей отказывали в серьезных ролях. 

Едва различимое косоглазие есть у мировой супермодели Кейт Мосс. Такая же проблема и у ее коллеги по модельному бизнесу Хайди Клум. Очевидно, что двоение изображения периодически испытывает легендарный гладиатор Рассел Кроу. Амблиопия оставила свой отпечаток на детстве звезды Голливуда Деми Мур. На ее подростковых фотографиях недуг отчётливо видим. Чтобы исправить ситуацию, звезда несколько раз обращалась за помощью к хирургам. Снимки актера из культовой ленты «Сумерки» Тэйлора Лотнера изучали профессиональные офтальмологи. Их вердикт: расходящееся альтернирующее косоглазие. Но эта особенность только дарит ему ещё больше любви поклонников.

Оперативное лечение косоглазия у детей

Цель операции при косоглазии — устранить косметический дефект и вернуть бинокулярное зрение. Однако второе возможно только в том случае, если лечение проводится в детском возрасте. Лучше всего делать операцию в 4-5 лет. Существует два вида процедур по устранению страбизма:

• усиливающая, направленная на укрепление мышцы, неспособной удерживать глазное яблоко в правильном положении;
• ослабляющая, в ходе которой подавляется действие более сильной мышцы, отклоняющей глаз в сторону.
• Чтобы усилить мышцу, ее укорачивают, а для ослабления — ее разрезают.

Готовиться к операции практически не нужно. Ребенок должен поесть за 12 часов до процедуры. Это условие является обязательным, так как проводится лечение под общим наркозом. Иногда за месяц до операции назначается комплекс упражнений, позволяющих расслабить глазные мышцы и привести их в естественное положение.

Вероятные осложнения

Обычно операция переносится ребенком хорошо, но в редких случаях осложнения все-таки могут возникнуть. В их числе:

• резь в глазах;
• гиперемия;
• развитие инфекции;
• снижение остроты зрения;
• временная диплопия.

Иногда в результате врачебной ошибки глаз может уходить в другую сторону. Это явление называется гиперкоррекцией. Она может появиться сразу после операции или спустя некоторое время.

В этой статье

Обычно лечение оказывается благоприятным в случае, если проводится своевременно. При подозрениях на расходящееся содружественное косоглазие у детей стоит сразу обратиться к врачу. Так шанс на избавление от косоглазия гораздо больше.

Оперативное лечение

Вмешательство по коррекции косоглазия показано для восстановления бинокулярного зрения, коррекции диплопии и астенопии – нередких явлениях при отклонении одного из глаз от основной зрительной оси. Также нельзя забывать о коррекции косметических дефектов. К сожалению, для достижения желаемого эффекта может понадобиться серия операций. Подобные вмешательства успешно проводятся в нашем центре хирургии глаза.

Подготовка к вмешательству заключается в проведении стандартного перечня лабораторных и инструментальных исследований (анализы крови, кардиограмма). Специалист-офтальмолог обязательно проводит сенсомоторное исследование. Его цель – внешняя стимуляция глазодвигательных мышц для определения характера их сокращений.

Анестезия у детей всегда общая эндотрахеальная. У взрослых по желанию пациента возможно проведение коррекции под местной анестезией с внутривенной седацией. Существуют следующие принципы работы с глазодвигательными мышцами во время вмешательства:

• Рецессия. Цель – ослабление определенной группы мышц. В ходе операции мышца высвобождается от места ее прикрепления к глазному яблоку и отводится назад, ближе к экватору. Такая манипуляция ослабляет мышечное напряжение и позволяет глазу стать в физиологичное положение.
•  Резекция. Цель – укрепление. Определенная порция волокон иссекается, мышца фиксируется в прежнем положении.

На работу с одной мышцей хирургу обычно требуется около 30 минут. Общая длительность работы определяется количеством корректируемых областей.

В современной микрохирургии глаза популярной является методика настраиваемых швов. Суть ее заключается в том, что по окончании операции хирург имеет доступ к узлам, фиксирующим мышцы к поверхности глаза. Это позволяет подкорректировать положение в послеоперационном периоде.

Краснота и умеренный болевой синдром являются нормой в послеоперационном периоде. Боль купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств или парацетамола. В течение нескольких дней, реже недель, возможно двоение в глазах. В ходе восстановительного периода стоит ограничить физические нагрузки, особенно это касается плавания.

Вопрос о том, делать ли такую операцию на глазах, должен обсуждаться с лечащим врачом. Как и другие оперативные методики, эта чревата рядом осложнений. Среди них отслойка сетчатки, присоединение инфекции, перфорация склеры, гемофтальм. Неполная коррекция косметических дефектов осложнением не считается, так как, согласно статистике, только 60-80% вмешательств такого рода с первого раза оправдывают ожидания.