Нистагм

Причины и виды нистагма

Физиологический нистагм может вызываться быстро движущимися перед глазами предметами; раздражением лабиринта (гальваническим током, холодом, теплом, вращением тела вокруг горизонтальной оси); быстрой утомляемостью глазных мышц.

Физиологический нистагм глаз является нормальным явлением и выполняет функцию сохранения зрения.

Патологический нистагм обусловливается действием центральных и местных факторов. К местным относят приобретенное или врожденное нарушение зрения, связанное с атрофией зрительного нерва, дистрофией сетчатки, альбинизмом, помутнением оптических сред, приводящих к нарушению зрительной фиксации. Центральными факторами развития нистагма выступают поражения мозжечка, гипофиза, продолговатого мозга, моста мозга, заболевания внутреннего уха, отравления наркотическими веществами и лекарственными препаратами.

По механизму развития выделяется несколько видов нистагма, из которых более значимыми в клинической практике являются вестибулярный и оптокинетический.

Вестибулярный нистагм глаз связан с раздражением вестибулярного анализатора, а оптокинетический – оптического аппарата глаза.

Вестибулярный нистагм может вызываться искусственно или возникать спонтанно.

Спонтанный нистагм – это симптом наличия патологических процессов в головном мозге или в лабиринте внутреннего уха.

Нистагм может быть вертикальным, горизонтальным, диагональным, вращательным и конвергирующим. По направлению нистагма можно сделать вывод о характере центральных нарушений. Горизонтальный нистагм говорит о поражении средних отделов ромбовидной ямки, лабиринта; конвергирующий указывает на поражение среднего мозга; диагональный и вертикальный – на поражение верхних отделов ромбовидной ямки; вращательный нистагм – нижних.

Амплитуда движений глаз говорит о степени нарушений, произошедших в вестибулярном анализаторе. Преобладание горизонтального нистагма является свидетельством одностороннего поражения лабиринта или центральной нервной системы (тромбоз лабиринтной артерии, односторонний гнойный лабиринтит, опухоль преддверно-улиткового нерва, трещина пирамиды височной кости).

Если спонтанный нистагм преобладает в одном глазу, то это говорит о поражении ствола мозга, отводящего или глазодвигательного нерва, заднего продольного пучка. Удлинение медленной фазы спонтанного вестибулярного нистагма, которое сочетается с плавающими движениями глаз, является симптомом тяжелого поражения области мозгового ствола (острый период инсульта, травматические кровоизлияния в головной мозг, острая стадия менингоэнцефалита, опухоль головного мозга с резким повышением внутричерепного давления).

Искусственный нистагм можно наблюдать у здоровых людей. Выделяют искусственно вызванный нистагм калорический, прессорный, вращательный, послевращательный.

Калорический наблюдается при охлаждении и согревании области лабиринта. В норме он проявляется через 25-30 с.

Вращательный и послевращательный виды нистагма возникают при вращении в кресле Барани. В норме послевращательный нистагм появляется сразу же после вращения, его длительность составляет 20-30 с.

Прессорный нистагм вызывается надавливанием на козелок ушной раковины.

По характеру движений нистагм может быть:

• Маятникообразным (равная амплитуда колебаний);
• Толчкообразным (разная амплитуда колебаний);
• Смешанным (проявляются и маятникообразные, и толчкообразные движения).

Выделяют также латентный нистагм глаз, который обусловливается инфантильной эзотропией и характеризуется такими признаками, как:

• Отсутствие нистагма при открытых глазах;
• Горизонтальный нистагм при приоткрывании одного глаза;
• Увеличение амплитуды нистагма при прикрытии одного глаза.

Выделяют и другие виды нистагма:

• Врожденный (по причине недоразвития вестибулярной системы);
• Профессиональный (дрожательный нистагм у шахтеров);
• Произвольный (у лиц, которые могут воздействовать на мышцы, не поддающиеся произвольному сокращению);
• Установочный и фиксационный (при крайнем отведении взгляда, при утомлении глазных мышц).

Обследование пациентов

Диагностика болезни должна быть комплексной и всесторонней. В большинстве случаев детальная диагностика нистагма включает сбор жалоб, анамнез недуга.

При этом обязательно выясняют:

• давность патологии;
• врожденность симптомов;
• ситуацию, что спровоцировала появление нистагма.

Неврологическая диагностика включает в себя:

• оценку нистагма;
• степень выраженности;
• присутствие других проявлений недуга.

Токсикология крови необходима для определения признаков отравления снотворными, сильнодействующими лекарствами.

Важно пройти КТ, МРТ. Эти методы позволяют изучить строение мозга, выявить отклонения, когда приступ прошел. Речь идет о кровоизлияниях, опухолях

Речь идет о кровоизлияниях, опухолях.

Электронистагмография позволит выявить все особенности заболевания

При необходимости диагностика включает консультацию нейрохирурга. Рассматриваемая патология не вызывает серьезных осложнений, только присоединение других заболеваний может спровоцировать тяжелые последствия.

Лечение детской катаракты

Консервативного лечения не существует, показано хирургическое вмешательство. Его цель – удалить непрозрачную преграду в максимально ранние сроки. Это необходимо сделать, чтобы избежать развития амблиопии.

Решение о сроках операции по поводу катаракты у детей принимают в зависимости от индивидуальных особенностей маленького пациента.

Определяющими факторами являются:

• распространенность помутнения. Если сохраняются прозрачные участки в оптической зоне и есть серьезные противопоказания к проведению хирургии, вмешательство можно отсрочить. Полная катаракта не оставляет ни одного шанса для становления зрительных функций и ее необходимо убирать в максимально короткие сроки после рождения малыша;

• патология односторонняя или двусторонняя. Для парной детской катаракты этот фактор решающий. При полной двусторонней детской катаракте операцию хотя бы одного глаза проводят в ближайшее время;

• сопутствующая глазная и общая патология.

Большинство зарубежных и отечественных специалистов по детской катаракте считают нецелесообразным операцию, проведенную ранее 4-х недель от рождения малыша. После экстракции катаракты у таких детей в большинстве случаев развивается глаукома – заболевание с повышенным внутриглазным давлением, ведущее к атрофии зрительного нерва и слепоте.

При удалении хрусталика в возрасте до 6-ти месяцев интраокулярную линзу (ИОЛ) не имплантируют, это сделают позже — вторым этапом.

Связано это не с техническими сложностями в установке ИОЛ, а в изменении рефракции растущего глазного яблока. То есть при расчете диоптрийной силы ИОЛ для младенца младше 6-ти месяцев возникают большие сложности – с ростом малыша изменятся и оптические показатели. В послеоперационном периоде показано ношение контактной линзы (КЛ) или очков до второго этапа хирургии – имплантации искусственного хрусталика.

Если пренебречь ношением оптического устройства после удаления катаракты, разовьется амблиопия и установка ИОЛ окажется бесполезной.

Кроме того, для всех маленьких пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, разработана специальная реабилитация после катаракты, включающая плеоптическое лечение.

Если врожденная катаракта у малыша оперируется позднее 6-месячного возраста, искусственный хрусталик имплантируют сразу.

Технические особенности хирургии детской катаракты

Помимо дифференцированного подхода к установке ИОЛ, есть отличия в ходе самой операции от той, что проводится у взрослых пациентов. Возрастная катаракта всегда требует разрушения плотного хрусталика перед его удалением – ручного, ультразвукового или лазерного. Хрусталик малышей настолько нежный, что удаляется методом аспирации и не требует предварительного дробления.

Второй особенностью микрохирургии катаракты у детей является удаление прозрачной задней капсулы хрусталика и прилежащей к ней части стекловидного тела – передняя витректомия. Необходимость этих действий дискутируется. С одной стороны, такие действия увеличивают риск послеоперационных осложнений и не гарантируют развитие вторичной катаракты. С другой стороны, без этих манипуляций с течением времени появляется вторичное помутнение по оптической оси. Решение принимают совместно с лазерными хирургами, специализирующимися на лечении вторичной катаракты.

Все дети, перенесшие операцию по поводу катаракты, находятся под диспансерным наблюдением и регулярно проходят курсы плеоптического и ортоптического лечения.

Виды нистагма

По характеру подвижности глазных яблок выделяют следующие основные разновидности нистагма:

• маятникоподобный (отличается равными по величине фазами колебаний глаз);
• толчкообразный (ритмичный, характеризующийся чередованием медленной и быстрой фаз);
• смешанный (маятникоподобные движения при взгляде вперед, толчкообразные – при взгляде в стороны).

Различают непроизвольные движения глаз и по направлению (при этом направление нистагма определяется по быстрой фазе колебаний). Чаще наблюдается горизонтальный нистагм, реже – вертикальный, ротаторный (глазные яблоки совершают круговые движения) или же диагональный. Когда характер движений глазных яблок пациента одинаков, принято говорить об ассоциированном, а при различных движениях – о диссоциированном нистагме. 

Также врачи различают нистагм физиологический и патологический. Как понятно из названия, физиологический нистагм имеется у здоровых людей при некоторых специфических раздражениях. Такие движения глаз могут проявляться в оптокинетической (человек пытается разглядеть быстро движущиеся предметы) или лабиринтной (при раздражении внутреннего уха в результате изменения температуры, воздейтвия электрическим током или вращением вокруг горизонтальной оси) формах. Отметим также, что в случае утомления глазодвигательных мышц возможно появление напоминающих нистагм подергиваний глазных яблок.

Патологический нистагм (обусловленный той или иной патологией) имеет в свою очередь несколько подвидов:

• фиксационный,
• периферийный,
• нейрогенный,
• профессиональный.

Фиксационный (еще его называют глазным) нистагм имеет место при  врожденной или приобретенной в раннем возрасте слабости зрения. Такая слабость является результатом различных офтальмологических заболеваний (например, астигматизма), врожденных дефектов мышечного аппарата глаз, генетически обусловленной предрасположенности. Непроизвольные движения глаз при этой разновидности нистагма обусловлены нарушением зрительной фиксации на фоне дефекта центрального зрения или аномалий регулятивных механизмов.Периферийный (он же лабиринтный) нистагм нередко появляется при заболеваниях внутреннего уха. По своему характеру он может быть горизонтальным или же ротаторным. После того, как проблема выявлена и устранена, непроизвольные движения глаз исчезают. Обычно длительность такого нистагма – от нескольких дней до нескольких недель.Нейрогенный (иначе говоря, центральный) нистагм является признаком поражения звеньев вестибулярного глазодвигательного рефлекса, при этом длительность и особенности зрительной дисфункции в каждом случае зависят от хода основного процесса.Профессиональный нистагм обусловлен родом занятий. Такая патология наблюдается, к примеру, у лиц, которые много лет проработали в шахтах. Причиной проблемы являются как напряжение глаз во время работы при недостатточном освещении, так и хроническая интоксикация рудничными газами (к таким галазм относятся метан и окись углерода) по причине плохой вентиляции. Движения глазных яблок в данном случае имеют характер ротаторный или смешанный. Интересной особенностью профессионального нистагма является усиление движений глазных яблок при нагибании.

Непроизвольные движения глаз – это главная особенность нистагма, но эта патология сопровождается также повышением чувствительности к свету, ухудшением зрения в условиях слабой освещенности, дрожанием и расплывчатостью воспринимаемой картинки, головокружениями.

Классификация нистагма

Существует достаточно много классификаций нистагма, основными из которых являются разделения данного заболевания по виду, размаху, направлению и происхождению.

Виды нистагма:

1. Толчкообразный нистагм, при котором в одну сторону идёт медленная фаза, в другую — быстрая.
2. Маятникообразный нистагм развивается с одинаковой величины колебательными фазами.
3. Смешанный вариант, при котором взгляд вперёд напоминает маятникообразный, а при взгляде в стороны — толчкообразный нистагмы.

По размаху (измеряется в градусах):

• Крупноразмашистый — колебания составляют около 15 градусов.
• Среднеразмашистый — около 10 градусов.
• Мелкоразмашистый — колебания равняются 5 градусам.

По стадиям (выраженности):

1 стадия — в покое симптомы нистагма не проявляются, а выявляются лишь при полном отведении глазного яблока в сторону.

2 стадия — видимый нистагм при центральном положении глазного яблока.

3 стадия — выявление нистагма при медиальном отведении глаз.

Следует отметить, что частота, с которой происходят такие движения глазного яблока могут доходить до 100 и более в минуту.

По направлению нистагм бывает:

1. Горизонтальный нистагм — в свою очередь может быть лево- и правосторонний — движения глаза идут в правую или левую стороны.
2. Вертикальный нистагм — бывает верхний и нижний.
3. Ротаторный нистагм — направление движений круговое.
4. Диагональный — в этом случае направление того или иного вида движений оценивается по тому, какая фаза является более быстрой.

По механизму возникновения нистагм делится на:

• Приобретённый (как правило, возникает у взрослых) — при данной форме всегда имеется нечёткость зрительных ощущений, хотя центральное зрение не изменяется и может оставаться достаточно высоким. Кроме того при врождённых нистагмах всегда наблюдается головокружение.
• Врождённый (у детей) — в отличие от приобретённого головокружение не наблюдается.

Следует отметить, что в классификацию относятся такие формы, при которых нистагм можно физиологическим, а именно:

1. Оптокинетический нистагм — возникает в тех случаях, когда человек пытается рассмотреть быстро движущиеся перед глазами предметы. Направление идёт в сторону, которая противоположна движению.
2. Подёргивательный физиологический нистагм — возникает при переутомлении глазных мышц при максимальном отведении глаза в сторону.
3. Лабиринтный — появляется когда происходит раздражение лабиринта (тепло, или холод).

Уход

Врожденный нистагм долгое время считался неизлечимым, но в последние годы были открыты лекарственные препараты, перспективные для некоторых пациентов. В 1980 году исследователи обнаружили, что лекарство под названием баклофен может остановить периодический чередующийся нистагм. Впоследствии габапентин , противосудорожное средство, привело к улучшению примерно у половины пациентов, которые его принимали. Другие препараты, которые оказались эффективными против нистагма у некоторых пациентов, включают мемантин , леветирацетам , 3,4-диаминопиридин (доступный в США для подходящих пациентов с сильным нистагмом бесплатно в рамках программы расширенного доступа), 4-аминопиридин и ацетазоламид . Некоторые терапевтические подходы, такие как контактные линзы , лекарства, операции и низкого зрения реабилитации также были предложены. Например, было предложено, чтобы мини-телескопические очки подавляли нистагм.

Хирургическое лечение врожденного нистагма направлено на улучшение осанки головы, имитацию искусственной дивергенции или ослабление горизонтальных прямых мышц. Клинические испытания операции по лечению нистагма (известной как тенотомия ) завершились в 2001 году. В настоящее время тенотомия регулярно выполняется во многих центрах по всему миру. Операция направлена ​​на уменьшение колебаний глаз, что, в свою очередь, способствует повышению остроты зрения.

Тесты на иглоукалывание дали противоречивые данные о его благотворном влиянии на симптомы нистагма. Преимущества были замечены при лечении, при котором использовались акупунктурные точки шеи, особенно точки на грудино-ключично-сосцевидной мышце. Преимущества иглоукалывания для лечения нистагма включают снижение частоты и снижение медленных фазовых скоростей, что привело к увеличению продолжительности периодов фовеации как во время лечения, так и после него. По стандартам доказательной медицины качество этих исследований низкое (например, исследование Исикавы имело размер выборки из шести субъектов, не было слепым и не имело надлежащего контроля), и с учетом высококачественных исследований, показывающих, что иглоукалывание не имеет никакого эффекта, кроме плацебо, результаты этих исследований следует считать клинически нерелевантными до тех пор, пока не будут проведены исследования более высокого качества.

Для лечения нистагма также используется физиотерапия или трудотерапия. Лечение состоит из обучения стратегиям компенсации нарушенной системы.

В Кокрановском обзоре вмешательств при нарушениях движения глаз из-за приобретенной травмы головного мозга, обновленном в июне 2017 года, были выявлены три исследования фармакологических вмешательств при приобретенном нистагме, но был сделан вывод о том, что эти исследования не предоставили достаточных доказательств для выбора вариантов лечения.

Нистагм у детей

Общие сведения

Нистагм у детей — это заболевание, которое внешне проявляется тем, что ребенок не может фиксировать взгляд, его глаза постоянно совершают непроизвольные колебательные движения, «бегают».

В норме при рождении у ребенка острота зрения еще низкая, и глазки не фиксируют объекты, «блуждают». Но к первому месяцу жизни ребенок уже может следить за игрушкой, он четко фиксирует объект.

Нистагм у детей — это заболевание, которое внешне проявляется тем, что ребенок не может фиксировать взгляд, его глаза постоянно совершают непроизвольные колебательные движения.

Альбинизм — это наследственное заболевание, проявляющееся уменьшением или полным отсутствием пигментации кожи, волос, глаз (глазнокожный альбинизм), или только глаз (глазной альбинизм). Дети с альбинизмом имеют белую кожу; брови, ресницы и волосы совершенно лишены пигмента.

Из-за недостатка пигмента в сетчатке нарушаются функции её нервных клеток, кроме этого, у детей с альбинизмом изначально имеются нарушения, как в центральной области сетчатки, так и в зрительном нерве. Вследствие этого возникает детский нистагм.

Нистагм у детей практически во всех случаях сочетается как с органическими (необратимыми) изменениями в зрительной системе (частичная атрофия зрительного нерва, дистрофические изменения на глазном дне), так и с функциональными (обратимыми) нарушениями.

Важно
Функциональные нарушения при детском нистагме развиваются на фоне сопутствующей патологии, прежде всего дальнозоркости, астигматизма, миопии или косоглазия. При этих заболеваниях на глазном дне формируется размытое нечеткое изображение.. К этому добавляется постоянное движение глазных яблок и смещение изображения

В результате в высшие отделы центральной нервной системы передается нечеткая картинка, поэтому зрительные клетки коры головного мозга недостаточно развиваются и острота зрения снижается

К этому добавляется постоянное движение глазных яблок и смещение изображения. В результате в высшие отделы центральной нервной системы передается нечеткая картинка, поэтому зрительные клетки коры головного мозга недостаточно развиваются и острота зрения снижается.

Методы лечения

Лечение нистагма у детей может быть начато только после всестороннего обследования. Помимо обследования у детского офтальмолога обязательна консультация невропатолога. При необходимости невропатологом назначаются дополнительные исследования (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, МРТ).

Это необходимо для оценки функций центральной нервной системы.

Обследование у офтальмолога включает в себя как исследование основных зрительных функций (острота зрения, состояние оптических сред, глазного дна, зрительного нерва, исследование глазодвигательного аппарата), так и более глубокие электрофизиологические исследования (ЭФИ).

При наличии сопутствующей рефракционной патологии (дальнозоркости, близорукости, астигматизма) ребенку назначаются очки. Однако одного ношения очков при лечении детского нистагма недостаточно.

Необходимо комплексное лечение нистагма у детей, включающее методы консервативного и хирургического лечения детского нистагма. Консервативное аппаратное лечение нистагма у детей направлено на повышение остроты зрения. Оно проводится курсами по 2-3 недели, несколько раз в год.

Лечение детского нистагма заключается в различных методах стимуляции зрительной системы. Для его проведения необходимо разрешение от невропатолога.

Важно
Помимо консервативных методов лечения нистагма у детей существуют хирургические методы лечения детского нистагма.

Операции при лечении нистагма у детей направлены на уменьшение амплитуды и частоты колебательных движений глаз. Хирургическое лечение детского нистагма проводится как этап комплексного лечения этой патологии.

Ребенок с нистагмом должен находиться под наблюдением врача до тех пор, пока идут процессы активного роста и развития, т.е. до 14 — 15 лет. При своевременно начатом лечении нистагма у детей в большинстве случаев удается повысить остроту зрения и уменьшить его амплитуду.

При нистагме из-за постоянных колебательных движений глаз у детей понижается зрение, и это оказывает серьезное влияние на формирование всей зрительной системы ребенка.

Поэтому лечение должно быть начато как можно раньше для предупреждения дальнейшего снижения остроты зрения.

Так как зрительная система ребенка находится в постоянном развитии, у детей младшего возраста все применяемые методы лечения более эффективны.

Физиологический нистагм

Подразделяется на несколько видов:

• Установочный нистагм — короткое толчкообразное движение с малой частотой при отведении взгляда до крайней точки. Быстрая фаза такого нистагма — в направлении взгляда.
• Оптокинетический нистагм — нистагм толчкообразного типа, к которому приводят повторяющиеся перемещения предмета перед глазами. Медленная фаза — слежение глаза за предметом. Быстрой фазой считается саккадическое движение для фиксации следующего объекта, то есть направленное от первого предмета. Этот тип нистагма применяется для выявления имитирующих слепоту, а также с целью проверки зрения у грудных детей. Также он имеет практическое значение для диагностирования изолированной гомонимной гемианопсии.
• Вестибулярный нистагм — нистагм толчкообразного вида, происходящий из-за изменения входа от вестибулярных ядер в направлении центра горизонтального движения глаз. При таком нистагме медленная фаза контролируется вестибулярными ядрами, быстрая — стволом головного мозга, а также фронтомезэнцефалическим путем.

Как правило, вестибулярный нистагм может быть обусловлен некоторыми заболеваниями вестибулярного аппарата. Вызвать нистагм можно при помощи следующих действий:

• быстрая фаза в левую сторону наблюдается при вливании холодной воды в правое ухо;
• быстрая фаза в правую сторону развивается при вливании теплой воды в правое ухо;
• толчкообразный нистагм, сопровождающийся быстрой фазой вверх, появляется при вливании в оба уха холодной воды (аналогично, при попадании теплой воды в оба уха развивается нистагм толчкообразный с быстрой фазой вверх).