Синдром клайнфельтера: мужчина с женской хромосомой

Лечение и прогноз

Больные, у которых единственным симптомом, заставляющим обратиться к врачу, является бесплодие, лечению не подлежат. При наличии признаков полового инфантилизма показано лечение препаратами мужских половых гормонов. Назначают тестостерона пропионат (1% или 5% р-ры по 1 мл внутримышечно 2—3 раза в неделю) или препараты продленного действия (сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц и др.). При небольшой степени полового недоразвития и в качестве поддерживающей терапии может быть применен метилтестостерон (10 мг 2—3 раза в день сублингвально). Лечение андрогенами способствует развитию наружных половых органов, повышению либидо и потенции, увеличению мышечной силы; иногда сказывается благоприятно на эмоциональной сфере. При их назначении следует учитывать, что повышение эротизации у больных со значительной умственной отсталостью может явиться причиной конфликтов. У некоторых больных введение андрогенов вызывает парадоксальную реакцию — увеличение молочных желез.

При небольшой гинекомастии лечение препаратами мужских половых гормонов приводит к атрофии молочных желез, но при значительной гинекомастии показано оперативное лечение. Усиления роста волос на лице обычно достичь не удается.

Библиография: Давиденкова Е. Ф., Берлинская Д. К. и Тысяч-н ю к С. Ф. Клинические синдромы при аномалиях половых хромосом, Л., 1973, библиогр.; Старкова H. Т. Основы клинической андрологии, М., 1973, библиогр.; С a p e 1 1 Р. Т. а. о. The effect of short-term testosterone administration on serum FSH, LH and testosterone levels, evidence for selective abnormality in LH control in patients with Klinefelter’s syndrome, J. clin. Endocr., v. 37, p. 752, 1973; Klinefelter H. F., Reifen-stein E.C. a. Albright F. Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without a—leydigism and increased excretion of follicle-stimulating hormone, ibid., v. 2, p. 615, 1942; Paulsen C. A. a. o. Klinefelter’s syndrome and its variants, Recent Progr. Hormone Res., v. 24, p. 321, 1968, bibliogr.; R i mo in D. L. a. Schimke R. N. Genetic disorders of the endocrine glands, St Louis, 1971, bibliogr.

Хромосомные болезни

Эти болезни вызваны хромосомными и геномными мутациями, то есть изменением строения или числа хромосом. Они, как правило, появляются при формировании половых клеток. Часто такие мутации приводят к выкидышу или рождению мертвого младенца, в некоторых случаях ребенок рождается, но оказывается больным.

К хромосомным болезням относится всем известный синдром Дауна – в хромосомном наборе таких больных имеется лишняя хромосома. Для людей с синдромом Дауна характерны своеобразный внешний вид, умственная отсталость, пониженная сопротивляемость заболеваниям.

Синдром Шерешевского–Тернера – хромосомная болезнь, поражающая только женщин и заключающаяся в отсутствии одной половой хромосомы. У таких больных недоразвиты яичники, из-за чего внешние половые признаки сглажены: у них низкий рост, широкие плечи, короткие ноги, узкий таз. Характерная особенность – складки кожи, идущие от затылка на шею (шея сфинкса). Умственное развитие у таких больных остается в норме, но они отличаются эмоциональной неустойчивостью. У женщин с синдромом Шерешевского–Тернера отсутствуют менструации, и они не могут иметь детей.

Синдром Клайнфельтера – мужская хромосомная аномалия. Она заключается в наличии у мужчины одной или нескольких женских половых хромосом, что и определяет «женственный» внешний вид больного – слабо развитую мускулатуру, узкие плечи, широкий таз. У мужчин с синдромом Клайнфельтера недоразвиты яички, и в результате сперматозоиды не образуются или образуются в очень малых количествах.

Часто мужчины узнают о своем заболевании, только когда решают завести детей. После исследований выясняется, что бесплодие вызвано именно синдромом Клайнфельтера.

Синдром кошачьего крика, или синдром Лежена, вызван нарушением в структуре 5-й хромосомы. Назван синдром из-за необычного плача детей, высокого, пронзительного, напоминающего мяуканье кошки, что связано с дефектом в развитии гортани. Дети с этим синдромом рождаются с микроцефалией (маленькая голова), они страдают умственной неполноценностью, у них обнаруживается большое число отклонений в развитии различных органов, тяжелые осложнения. Большинство из них умирают в раннем возрасте.

Диагностика

Около 10% случаев синдрома Клайнфельтера обнаруживаются при пренатальной диагностике. Первые клинические признаки могут появляться в раннем детстве или чаще во время пубертатного периода, например, отсутствие вторичных половых признаков и асперматогенез, тогда как высокий рост в качестве симптома может быть сложно диагностировать в пубертатном периоде. Несмотря на наличие семенников небольшого размера, только четверти пациентов ставится диагноз синдром Клайнфельтера в пубертатном периоде, а у 25% он диагностируется позднее во взрослом возрасте: около 64% пациентов не получают такого диагноза. Часто диагноз ставится случайно как результат обследования и при посещении врача по причине, не связанной с данным заболеванием.
Стандартным диагностическим методом является определение кариотипа при анализе лимфоцитов. Ранее обследование телец Барра также являлось распространенной практикой. Для подтверждения мозаицизма также возможно проведение анализа кариотипа с использованием фибробластов дермы или образцов ткани семенников.
Другие методы могут включать: исследование высокого уровня в сыворотке крови гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона), наличие азооспермии, определение полового хроматина и пренатальная диагностика с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза. В обзоре литературы 2002 года процента абортов по желанию пациентки было обнаружено, что примерно 58% беременностей в Соединенных Штатах Америки с диагнозом синдром Клайнфельтера были прерваны.

Симптомы андрогенной недостаточности при синдроме Клайнфельтера

Андрогенная недостаточность при синдроме Клайнфельтера связана с постепенной атрофией яичек, что приводит к снижению синтеза тестостерона. Степень недостаточности андрогенов резко варьирует.

В первую очередь обращают на себя внимание внешние признаки гипогонадизма:

• скудная растительность на лице или же полное ее отсутствие;
• рост волос на лобке по женскому типу;
• волосы на груди и других частях тела отсутствуют;
• маленький объем яичек (2–4 мл) и их плотная консистенция (патогномоничный признак).

Поскольку дегенерация половых желез, как правило, развивается в постпубертатный период, у большинства пациентов размеры мужских половых органов, за исключением яичек, соответствуют возрастным нормам.

Пациенты могут жаловаться на ослабление либидо и снижение потенции. У многих мужчин с синдромом Клайнфельтера половое влечение вовсе не возникает, а некоторые — напротив, заводят семью и живут нормальной половой жизнью. Наиболее постоянный признак патологии — бесплодие, именно оно чаще всего становится причиной обращения таких пациентов к врачу. У 10 % мужчин с азооспемией обнаруживают синдром Клайнфельтера.

Всем пациентам с нарушениями сперматогенеза необходимо определять кариотип для исключения или подтверждения диагноза синдрома Клайнфельтера.

Недостаток андрогенов приводит к развитию остеопороза, анемии и слабости скелетной мускулатуры. У трети больных можно наблюдать варикозное расширение вен голеней.

Андрогены влияют на обмен веществ, поэтому больные с синдромом Клайнфельтера склонны к ожирению, нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету второго типа.

Доказана предрасположенность таких пациентов к аутоиммунным заболеваниям (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и другие).

Генные болезни

Большая часть всех наследственных заболеваний вызвана именно генными мутациями. К ним относятся ферментопатии – различные нарушения обмена веществ. Ферменты из-за мутации генов изменяют свои свойства или вообще не вырабатываются организмом, и в результате биохимическая реакция, в которой задействован данный фермент, не осуществляется.

К подобным наследственным заболеваниям относятся фенилкетонурия, гомоцистинурия, альбинизм, болезнь «кленового сиропа» (нарушен обмен аминокислот); галактоземия и фруктоземия (нарушения углеводного обмена); болезнь Тея–Сакса, плазматический липоидоз (нарушения жирового обмена); болезнь Коновалова–Вильсона (нарушения обмена металлов); болезнь Леша–Найхана (нарушения обмена пуринов).

Наследственные заболевания могут переходить из поколения в поколение, как, например, фенилкетонурия. При этой болезни организм не может усваивать фенилаланин, аминокислоту, ответственную за образование гормонов адреналина, тирозина, норадреналина. В результате возникают тяжелые поражения нервной системы, проявляющиеся нарушением двигательных функций, слабоумием.

Синдром Марфана (арахнодактилия) – наследственное заболевание соединительной ткани вследствие мутации гена, отвечающего за синтез фибриллина. Болезнь затрагивает костно-мышечную систему, кожу, глаза, сердечно-сосудистую систему. Люди с синдромом Марфана отличаются худобой, высоким ростом, длинными руками и ногами («люди-пауки»), для них характерны сухость кожи, чрезмерная подвижность суставов, деформации позвоночника и грудной клетки. Они страдают пороками сердца, аневризмой аорты, подвывихом хрусталика. С интеллектом же у них все в порядке. Более того, синдромом Марфана страдали такие выдающиеся личности, как Авраам Линкольн, Никола Паганини, Шарль де Голль, Корней Чуковский.

Патологические мутации могут возникать и в процессе эмбрионального развития. Так, ахондроплазия – нарушение роста костей и карликовость – в 80% случаев вызвана новой мутацией, при этом в семье этой болезнью никто никогда не страдал.

Генной мутацией обусловлен и синдром Матрина–Белл (синдром ломкой X-хромосомы). Болезнь обнаруживается в детском возрасте и характеризуется умственной отсталостью.

Большинство наследственных заболеваний проявляется в детстве, но мутации генов могут дать знать о себе и в зрелом возрасте. Так, болезнь Альцгеймера, развивающаяся сравнительно рано, в 50 лет, обязана своим появлением именно генной мутации.

Тактика общения с пациентами и их родителями

Важным аспектом ведения пациентов с синдромом Клайнфельтера является общение как с самими пациентами, так и с их родителями. Можно определить основные два направления в решении вопросов, возникающих при таком общении

Во-первых, как правильно информировать родителей пациентов о наличии у ребёнка синдрома Клайнфельтера и чему стоит уделить особое внимание. И во-вторых, необходимость полного информирования самих пациентов об этом синдроме и возможных его последствиях.

Необходимым условием для общения с пациентами и их родителями является, в первую очередь, правильная осведомленность врача о данном синдроме, другими словами, компетентность врача в данном вопросе.

Во многих странах синдром Клайнфельтера часто диагностируется ещё до рождения ребёнка, так как многие женщины позднего детородного возраста, в связи с высоким риском генетических дефектов у будущего потомства, используют пренатальную генетическую диагностику плода. Нередко пренатальное выявление синдрома Клайнфельтера является поводом для прерывания беременности, в том числе и по рекомендации врачей.

В России крайне редко проводится анализ кариотипа будущего ребёнка[источник не указан 576 дней]. Поэтому диагноз, как правило, устанавливается уже после рождения, а точнее в постпубертатном возрасте, когда начинают проявляться симптомы гипогонадизма, и именно в этот период отмечается наиболее частая обращаемость пациентов и их родителей к специалистам[источник не указан 576 дней].

Комментарий врача

 Данилова Анастасия, врач-эндокринолог сети клиник «Семейная»

Как может проявляться диабет на коже?

Кожные изменения при СД встречаются довольно часто. Тяжелые метаболические нарушения приводят к изменениям почти во всех органах и тканях, в том числе и в коже.

Некоторые диабет-ассоциированные кожные симптомы являются прямым результатом метаболических изменений, таких как гипергликемия и гиперлипидемия. Прогрессирующее повреждение сосудистой, нервной или иммунной систем также способствует развитию кожных проявлений. Механизмы других диабет-ассоциированных дерматологических поражений остаются неизвестными.

У пациентов с диабетом отмечается повышенная «негерметичность», или проницаемость сосудистой стенки, снижение реактивности сосудов на симпатическую иннервацию и гипоксемический стресс. В сочетании с артериосклерозом крупных сосудов, эти микроваскулярные нарушения способствуют образованию диабетических язв. Кроме того, при диабете развивается потеря кожной нервной чувствительности, что предрасполагает к инфекциям и повреждениям. Как правило, диабетические поражения кожи имеют длительное и упорное течение с частыми обострениями и трудно поддаются лечению.

Какие осложнения диабета 2 типа встречаются чаще всего?

Сахарный диабет опасен своими поздними осложнениями, которые приводят к инвалидности и сокращению жизни. При сахарном диабете развиваются такие осложнения, как:

– нефропатия, которая сопровождается развитием хронической почечной недостаточности;

– ретинопатия – поражение сосудов глаз, приводящее не только к снижению зрения, но и к слепоте;

– синдром диабетической стопы;

– дистальная полинейропатия.

Как здоровому человеку нужно следить за сахаром в крови?

Здоровому человеку необходимо регулярно проходить диспансеризацию, в которую входит и биохимический анализ крови на содержание глюкозы в плазме натощак. Также этот анализ стоит сдать при первых признаках нарушения углеводного обмена, таких как сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажда, сухость кожных покровов, снижение массы тела, повышение артериального давления у гипертоников.

Пренатальная диагностика

1) Инвазивные исследования (амниоцентез, биопсия хориона) в основном назначают тем женщинам, у которых наблюдается повышенный риск того, что родится малыша с синдромом Эдвардса, например, пациенткам, чей возраст превышает 35 лет или с плохими результатами неинвазивных тестов: УЗИ и анализов. Инвазивные методы диагностики являются высокоточными, однако, учитывая риск осложнений, не подходят для массового проведения всем беременным, а проводятся только по особым показаниям.

2) Неинвазивные технологии, так называемые скрининги. Скрининг – комплексное исследование беременных женщин на наличие у плода хромосомных аномалий. Выделено несколько признаков, указывающих на высокий риск наличия заболевания, которые может выявить УЗИ плода (отсутствие носовой кости, увеличенная толщина воротникового пространства, недостаточная длина бедренных и плечевых костей и другие особенности). В комплексе с УЗИ идёт биохимический анализ крови матери на такие гормоны как свободный бета-ХГЧ и PAPP-A. Полученные данные по биохимическим маркерам анализируют в совокупности с результатами ультразвукового исследования, а результат всего скрининга представляет собой расчет риска наличия хромосомной аномалии у плода.

Однако при использовании стандартных тестов на синдром Эдвардса, лишь у 3% женщин, направленных на инвазивную диагностику действительно подтверждается наличие заболевания. В то же время не исключены и ложно-отрицательные результаты, когда скрининг показывает низкий риск, а ребенок рождается с хромосомной патологией.

• точность 99%, что намного точнее классической диагностики (УЗИ и биохимический скрининг)
• совершенно безопасен, в отличие от инвазивных методик — для забора материала на анализ необходимо просто взять кровь из вены беременной женщины.
• на ранних сроках: анализ можно проводить уже на 9-й неделе беременности.

Проявления синдрома Клайнфельтера

Большинство генетических заболеваний проявляется уже в младенчестве, а иногда и во время внутриутробного развития плода. В случае синдрома Клайнфельтера беременность у женщины протекает нормально, никаких признаков патологии не наблюдается у детей младшего возраста.

Самые первые свидетельства синдрома можно обнаружить у мальчика в возрасте 6–8 лет. У таких детей отмечаются высокий рост, длинные конечности, высокая талия. Кроме того, у них возможна некоторая задержка умственного развития. Они с трудом воспринимают информацию на слух, им сложно выражать свои мысли.

Более явные признаки заболевания обнаруживаются в подростковом возрасте.

Это:

• гинекомастия – увеличение грудных желез;
• недоразвитие яичек, они маленькие и твердые;
• слабый рост волос на лице и груди;
• линия роста волос на лобке горизонтальная (женский тип), а не ромбовидная (мужской тип).

У всех страдающих синдромом Клайнфельтера мужских половых гормонов вырабатывается недостаточно, но в разной степени: некоторые молодые мужчины страдают слабой потенцией, снижением полового влечения, у кого-то оно вообще отсутствует, а другие женятся и не имеют проблем в половой жизни.

Но все мужчины с синдромом Клайнфельтера страдают бесплодием, так как в их семенной жидкости отсутствуют сперматозоиды.

Клиническая картина

Рис. 1. Юноша-евнухоид 19 лет с характерной диспропорцией роста: длинные конечности при относительно коротком туловище. Рис. 2. Мужчина-евнухоид с характерным видом ожирения груди в области молочных желез и нижней части живота. Рис. 3. Девушка-евнухоид с характерной диспропорцией роста и ожирением нижней части живота.

Рис. 4. Лицо евнухоида — мужчины. отсутствие растительности на лице.

Выраженность Е. в значительной мере зависит от того, в каком возрасте началось заболевание. Картину типичного Е. дает только допубертатное развитие недостаточности половых желез. Чем старше становится ребенок, тем отчетливее проявляются признаки Е. Наряду с резким нарушением полового развития, чрезвычайно слабо выраженными вторичными половыми признаками для Е. характерна диспропорция роста и ожирение (рис. 1—3). В отдельных случаях может иметь место преобладание диспропорции скелета — длинные конечности при относительно коротком туловище, в других — ожирения, в третьих — сочетание того и другого. Отложение жира довольно типично: на груди в области молочных желез, в нижней части живота, в области таза, на лобке. У детей и юношей выраженное евнухоидное ожирение встречается реже, чем у взрослых. Кожа морщинистая, желтоватая (geroderma), скелетная мускулатура развита слабо. Наружные половые органы недоразвиты, вторичные половые признаки, в частности оволосение, либо выражены очень слабо, либо полностью отсутствуют (рис. 4). Если у мужчин-евнухоидов имеется оволосение, то оно приобретает женский тип. Голос обычно сохраняется женский, гортань недоразвита и щитовидный хрящ не выступает. Полового чувства у больных обычно нет. Состояние генеративной функции определяется формой гипогонадизма, типичные евнухоиды бесплодны. Отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы (маленькое сердце, узкая аорта), снижение АД.

Психические расстройства при Е. обычно выражены нерезко и практически не влияют на трудоспособность больных и их социальную адаптацию.

Специфические психозы при Е. не встречаются. При тщательном и длительном наблюдении у больных могут быть отмечены некоторые особенности, укладывающиеся в астенический вариант эндокринного психосиндрома: повышенная утомляемость и чувствительность (сенситивность), робость, застенчивость, нередко неустойчивость настроения (см. Эндокринные психические синдромы). Могут наблюдаться внушаемость, склонность к фантазированию и некоторые другие черты инфантилизма. Эти особенности выражены в разной степени и встречаются далеко не в каждом случае. Развивающиеся у некоторых больных депрессивные состояния иногда протекают с идеями отношения и ипохондрией. В большинстве случаев депрессивные реакции являются психогенными. Не составляют исключения в этом отношении и реакции, развивающиеся в некоторых случаях в посткастрационном периоде. Отмеченные особенности существенным образом отличаются от описанных в старых литературных источниках (снижение памяти и интеллекта вплоть до имбецильности, эпилепсия и истерия у евнухоидов, пониженная душевная живость, эмоциональная холодность вплоть до жестокости, коварство, трусость, лень и т. п.). Разноречивость в описании психики больных, страдающих Е., может быть объяснена не только ошибочностью суждений некоторых авторов и казуистичностью отдельных наблюдений, но и патоморфозом самого заболевания, обусловленным успехами гормональной заместительной терапии, а также изменениями социальных условий.

Примечания[править | править код]

1. ↑ база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
3. ↑ Klinefelter H. F. Jr., Reifenstein E. C. Jr., Albright F. Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without a-Leydigism and increased excretion of follicle-stimulating hormone // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 1942. — Vol. 2. — P. 615—624. — doi:10.1210/jcem-2-11-615.
4. ↑ Klinefelter H. F. Klinefelter syndrome: historical background and development // Southern Medical Journal. — 1986. — Vol. 79, № 45. — P. 1089—1093. — PMID 3529433.
5. ↑ Синдром Клайнфельтера приводит к мужскому бесплодию (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения: 28 августа 2009. Архивировано 4 апреля 2010 года.
6. ↑ 1 2 Мельниченко Г. А., Калинченко С. Ю., Гусакова Д. А. Синдром Клайнфельтера. Практическая Медицина. 2007 Москва
7. ↑ Аbramsky L., Chapple J. 47,XXY (Klinefelter syndrome) and 47,XYY: estimated rates of and indication for postnatal diagnosis with implications for prenatal counseling. Prenat Diagn 1997.17: 363—368.
8. ↑ Ratcliffe S. Long-term outcome in children of sex chromosome abnormalities. Arch Dis Child. 1999 Feb;80(2):192-5
9. ↑ Schibler D., Brook C.G., Kind H.P., Zachmann M., Prader A. Ggowth and body proportions in 54 boys and men with Klinefelter’s syndrome. 1974 Oct; 29(4)325-33
10. ↑ Hasle H., Mellemgaard A., Nielsen J., Hansen J.Cancer incidence in men with Klinefelter syndrome. Br J Cancer. 1995 Feb;71(2):416-20
11. ↑ Horrowitz M., Wishart J.M., O’Loughlin P.D.,Morris H.A., Need A.G., Nordin B.E.C. Osteoporosis and Klinefelter syndrome. Clin.Endocrynol. 1992. 36:113 — 118
12. ↑ Bizzarro A., Valentini G., Mertino G., DaPonte A., De Bellis A., Iacono G. Influence of testosterone therapy on clinical and immunological features of autoimmune diseases associated with Klinefelter’s syndrome associated with Klinefelter’s syndrome. J Clin. Endocrinol. Metab. 1987 Jan; 64(1): 32 — 6.
13. ↑ Aoki N. Klinefelter’s Syndrome, autoimmunity and associated endocrinopathies. Intern. Med. 1999 Nov; 38 (11):875 — 81
14. ↑ Исаев Д. Н. Умственная отсталость у детей и подростков. Руководство. — СПб: Речь, 2003. — С. 54. — 397 с. — ISBN 5-9268-0212-1.
15. ↑ Linden MG, Bender BG, Robinson A: Sex chromosome tetrasomy and pentasomy. Pediatrics 1995, 96:672-682
16. ↑ Graham JM Jr, Bashir AS, Stark RE, Silbert A, Walzer S: Oral and written language abilities of XXY boys: implications for anticipatory guidance. Pediatrics 1988, 81:795-806
17. ↑ 1 2 3 Linden MG, Bender BG, Robinson A: Sex chromosome tetrasomy and pentasomy. Pediatrics 1995, 96:672-682
18. ↑ 1 2 Visootsak J., Rosner B., Dykens E., Tartaglia N., Graham J.M. Jr: Adaptive and maladaptive behavior of males with sex chromosome aneuploidy. J Investig Med 2006, 54:S280
19. ↑ 1 2 Tartaglia, Reynolds A, Visootsak J, Gronly S, Hansen R, Hagerman R: Behavioral phenotypes of males with sex chromosomal aneuploidy. J Dev Behav Pediatr 2005, 26:464-465
20. ↑ Staessen C., Coonen E.. Van Assche E., Tournaye H., Joris H., Devroey P., Van Steirteghem A.C., Liebaers I. Preimplantation diagnosis for X and Y normality in embryos from three Klinefelter patients. 1996. Hum. Reprod.11:1650 — 1653
21. ↑ Reubinoff B.E., Abeliovich D., Werner M., Schenker J.G., Safran A., Lewin A. A birth in non-mosaic Klinefelter’s syndrome after testicular fine needle aspiration, intracytoplasmatic sperm injection and preimplantation genetic diagnosis. 1998. Hum. Reprod. 13:1887 — 1892
22. ↑ Nielsen J., Pelsen B., Sornensen K. Follow- up of 30 Klinefelter males treated with testosterone. Clin. Genet. 1988. 33:262 — 269
23. ↑ Синдром Клайнфельтера (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения: 9 июня 2010. Архивировано 31 октября 2014 года.
24. ↑ Rodrigo. CVLT Nation interviews Florian Ayala Fauna – (англ.). CVLT Nation (12 May 2017). Дата обращения: 15 июня 2019.
25. ↑ Ingrid Holme. Hearing People’s Own Stories // Science as Culture. — 2008-09-01. — Т. 17, вып. 3. — С. 341—344. — ISSN 0950-5431. — doi:10.1080/09505430802280784.
26. ↑ ഇന്റര്‍ സെക്‌സും ട്രാന്‍സ്ജെന്‍ന്ററും ഒന്നല്ല; രണ്ടാണ് (малаял.). web.archive.org. Дата обращения: 15 января 2021.
27. ↑ tmi.me – KimberBarbieXXX: 12, I was born (неопр.). web.archive.org (26 апреля 2012). Дата обращения: 21 января 2021.
28. ↑ I was born with klinefelters syndrome (англ.).
29. ↑ Matthew Dresch. Final word of serial killer Bobby Joe Long before his execution revealed (англ.). mirror (24 May 2019). Дата обращения: 21 января 2021.