Как лечить сиалоаденит

СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕЛКИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Мелкие слюнные железы очень многочисленны (по различным оценкам, их количество варьирует в пределах 600-1000); они рассеяны практически по всем отделам слизистой оболочки полости рта. Исключение составляют лишь десиы и передняя часть твердого неба.

По сравнению с крупными слюнными железами мелкие имеют более простое строение. Их концевые отделы образуют небольшие компактные дольки, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды, иервы и междольковые выводные протоки. В большинстве мелких слюнных желез выводные протоки ветвятся, одиако вставочные и исчерченные протоки обычно отсутствуют. Как правило, мелкие слюнные железы, располагающиеся в передних отделах полости рта (губные, щечные, мелкие подъязычные, дна ротовой полости, передние железы языка), являются смешанными (табл. 3-2). Они сходны

Таблица 3-2

Мелкие слюнные железы полости рта

по строению с подъязычными железами. Как и в последних, в их смешанных концевых отделах имеются серомукозные клетки. Железы среднего отдела — железы желобоватых сосочков языка — относятся к чисто белковым. Их строение напоминает структуру околоушных желез. В заднем отделе полости рта располагаются слизистые железы (железы корня языка, железы твердого и мягкого неба).

В строме мелких слюнных желез выявляются лимфоциты, тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки, секретирующие преимущественно IgA. Эпителиальные клетки концевых отделов и выводных протоков синтезируют секреторный компонент, который обеспечивает захват и трансэпителиальный перенос иммуноглобулинов в слюну. Качественный и количественный состав иммуноглобулинов, содержащихся в слюне, выделяемой отдельными мелкими слюнными железами, существенно различается, что, возможно, определяется неодинаковыми условиями фуикционироваиия разных участков полости рта.

Клиническое значение мелких слюнных желез в значительной мере обусловлено их повсеместной распространенностью в слизистой оболочке и подслизистой основе полости рта. В связи с этим при обнаружении припухлости или затвердения в отдельных участках слизистой оболочки полости рта следует учитывать возможность развития патологического процесса в мелких слюнных железах. Так, по частоте развития опухолей слюнных желез мелкие железы уступают только околоушной. При обтурации общего выводного протока мелкой слюнной железы она может превратиться в кистозное образование, заполненное слизистым содержимым — мукоцеле (от лат. mucus — слизь и греч. cele — опухоль), которое нередко обнаруживается в слизистой оболочке.

предыдущая
к содержанию
следующая

А так же в разделе «СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕЛКИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ »

• ВЕРХНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ЯЗЫКА
• СТРОЕНИЕ ЖЕЛЕЗ ПОЛОСТИ PTA
• ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
• ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ СТРУКТУРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ КРУПНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
• ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КРУПНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
• ИННЕРВАЦИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ИХ СЕКРЕЦИИ
• САЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Прогноз жизни при разных стадиях рака и профилактика

Прогноз для онкологических больных принято измерять показателем пятилетней выживаемости. Это процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль.

Пятилетняя выживаемость на разных стадиях при злокачественных опухолях слюнных желез составляет:

• Локализованный рак (не распространился за пределы слюнной железы — 0, I и II стадии) — 93%.
• Рак, распространившийся в окружающие ткани и лимфатические узлы (стадии III, IVA и IVB) — 67%.
• Рак с метастазами (стадия IVC) — 34%.

Злокачественные опухоли в слюнных железах бывают разными, поэтому важно понимать, что это средние цифры, они зависят от типа рака и степени его агрессивности. Кроме того, эти цифры рассчитаны на основании данных о пациентах, у которых заболевание было диагностировано 5 лет назад и раньше

Но онкология развивается, возможности врачей постоянно растут. Поэтому больные, которые проходят лечение сейчас, могут иметь лучший прогноз.

Специальных методов профилактики не существует

Нужно в целом вести здоровый образ жизни, своевременно обращать внимание на подозрительные симптомы и обращаться к врачу

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Диагностика

Чтобы диагностировать инфекции слюнных желез, врач расспросит о симптомах и проведет физический осмотр. Ультразвуковое исследование может потребоваться для детального изучения паренхимы железы.

Факторы риска развития инфекций слюнных желез:

• обезвоживание;
• человек дышит через рот;
• возраст старше 65 лет или новорожденные;
• недавно перенесенная операция;
• лучевая терапия или химиотерапия рта, головы или шеи;
• радиоактивная йодная терапия щитовидной железы;
• синдром Шегрена;
• инфекции лимфатических узлов;
• почечная недостаточность;
• антигистаминные препараты, диуретики, седативные, нейролептики, анти-паркинсонические и иммуносупрессированные препараты.

Анатомия слюнных желез

Всего в человеческом организме насчитывается три группы слюнных желез. Первая, и наиболее крупная – это околоушная. Эти железы располагаются под ушными раковинами и перед ними. Вторая группа – подчелюстная, находится чуть ниже боковых зубов на нижней челюсти. А третья, подъязычная, находится справа и слева от языка, под слизистой полости рта.

Если слюнные железы оказываются поражены каким-либо заболеванием, то они перестают нормально функционировать, что приводит к образованию камней. Чаще всего камни образуются во второй и третьей группе слюнных желез – в околоушных железах камни практически не встречаются.

Причины

Существует множество причин коричневого налета на языке, причем они могут быть как очень серьезными, так и поверхностными и легко устранимыми.

Прием лекарств

Некоторые лекарства при приеме вызывают образование желто-коричневого налета на языке. К ним относятся антибиотики, Малавит и Фарингосепт. В инструкции обычно пишут про подобный побочный эффект, и после окончания приема любой неестественный цвет языка исчезает.

Некоторые лекарства вызывают налет на языке

Недостаток витаминов группы B

Темно-коричневый налет – это первый признак серьезной нехватки витаминов группы В. Также на слизистой языка появляются заметные болезненные трещины. Постепенно наслоения все больше утолщаются – это не опасно, но нехватка витамина способна вызвать серьезные последствия в организме.

Курение

Коричневые пятна на языке и зубах довольно часто встречаются у курящих людей. Они появляются из-за воздействия смол из сигарет.

Кофе и крепкий чай

Если вы постоянно пьете большое количество крепкого черного чая и кофе, либо горячего шоколада, но на языке обязательно будут появляться темные пятна. Обычно они очень легко удаляются при помощи щетки или даже обычного полоскания рта. С зубов удалить пигментацию сложнее.

Обезвоживание

Современный человек чаще всего сталкивается с обезвоживанием при пищевых отравлениях, из-за диареи или рвоты, хотя оно может возникнуть и из-за попадания в экстремальные условия. Другими признаками дегидратации является сильная чувство жажды, трещины на слизистых, сухость во рту, усиленное потоотделение и малое количество темно-желтой мочи. Возможны обмороки, а со временем и тяжелые изменения в организме.

Стоматит

Желто-коричневый налет на языке нередко является признаком стоматита – заболевания полости рта, которое провоцируется бактериями или грибком. При стоматите налет сначала белый, но со временем он темнеет и может стать коричневым. Налет всегда с трудом удаляется, под ним открывается красная, иногда кровоточащая слизистая. Все это сопровождается жжением и сухостью во рту.

Слева — стоматит. Справа — кандидоз

Грибковые поражения

Грибковое поражение, или кандидоз – это довольно распространенная патология. Она возникает при слабом иммунитете, ослабленном организме и болезнях зубов. Для кандидоза тоже характерен белый налет, со временем становящийся желтым или коричневым.

Заболевания ЖКТ

Если кроме налета у вас наблюдаются нарушения пищеварения, боли в животе, тяжесть, отрыжка и другие подобные симптомы, то это может быть признаком таких заболеваний желудочного-кишечного тракта, как гастрит, язва, рефлюкс или дисбактериоз. Отложения бывают как светлыми, так и темными, в зависимости от тяжести и состояния организма.

Помните, что часто других симптомов, кроме налета, у всех этих заболеваний нет, и отложения на языке

Патологии печени

Еще более серьезная причина темно-коричневого или желтоватого налета – это гепатит или холецистит. Для этих заболеваний также характерна усталость, высокая температура, нарушения аппетита, тошнота и рвота, а также резкие боли в области печени. При этом на начальных этапах о проблемах говорит только коричневатый язык

каталог стоматологий
и стоматологов России

80 000

отзывов

1,5 млн

визитов

20 000

клиник

30 000

врачей

Эмбриология

Околоушная железа, как и другие большие слюнные железы, развивается из эпителия ротовой полости. Почка железы появляется у зародыша на 6-й неделе развития в глубине борозды, отделяющей щеку от десны, в виде эпителиального тяжа, к-рый растет но направлению к уху. На 8-й нед. эмбрионального развития дистальный конец этого тяжа начинает ветвиться и дает начало выводным протокам и концевым секреторным отделам О. ж. В начале 3-го месяца в закладках выводных протоков появляются просветы, их эпителиальная выстилка становится двурядной, а в крупных выводных протоках многослойной. Дифференцировка железистого эпителия в концевых секреторных отделах О. ж. происходит несколько позже, чем в других слюнных железах.

Симптомы опухолей слюнных желез

Доброкачественные опухоли

Из доброкачественных опухолей слюнной железы чаще всего встречается смешанная опухоль, или полиморфная аденома. В основном она располагается в околоушной железе, хотя может поразить и подъязычную, поднижнечелюстную и малые железы в щечной области. Растет опухоль очень медленно, несколько лет, и за долгий срок вполне может достигнуть значительных размеров, став причиной асимметрии лица. Боли при полиморфной аденоме не бывает, парез лицевого нерва отсутствует. В 6% случаев есть вероятность малингизации аденомы, а после удаления она иногда рецидивирует.

Еще одна доброкачественная опухоль – это мономорфная аденома, чаще всего локализующаяся не в самих слюнных железах, а в их выводных протоках. Клинически она протекает как полиморфная аденома.

Из эпителиальных опухолей еще встречаются аденолимфомы, поражающие обычно околоушную слюнную железу и непременно сопровождающиеся реактивным воспалением.

Иногда в слюнных железах развиваются не эпителиальные, а соединительнотканные опухоли, однако это случается намного реже. В детстве это в основном ангиомы: гемангиомы и лимфангиомы. В любом возрасте встречаются липомы и невриномы. Неврогенные опухоли обычно развиваются в околоушных слюнных железах, так как они исходят из ветвей лицевых нервов.

Опухоль слюнной железы

Если опухоль принадлежит к глоточному отростку околоушной железы, то возможен тризм, оталгия и дисфагия.

Промежуточные опухоли

Ацинозноклеточные, мукоэпителиальные (мукоэпидермоидные) опухоли и цилиндромы характеризуются местно-деструирующим инфильтративным ростом, так что их относят к промежуточным новообразованиям. Из них цилиндромы обычно поражают малые слюнные железы, а остальные – околоушные слюнные железы.

Обычно промежуточные опухоли развиваются не слишком быстро, однако при определенных обстоятельствах приобретают все черты злокачественных опухолей, в том числе ускоренный рост, склонность к частым рецидивам и метастазирование в кости и легкие.

Злокачественные опухоли

Такие опухоли могут возникать первично, а могут развиваться их промежуточных и доброкачественных опухолей слюнных желез.

Злокачественные опухоли слюнных желез представлены саркомами и карциномами. Для них характерно очень быстрое увеличение в размерах и инфильтрация в расположенные рядом мягкие ткани (мышцы, слизистую и кожу). Иногда кожа над пораженной железой изъязвляется или краснеет. Для злокачественных опухолей характерен парез лицевого нерва, боли, отдаленные метастазы, увеличенные регионарные лимфоузлы и контрактура жевательных мышц.

Клиническая картина сиаладенита

Во многих случаях воспаление способно вовлекать в патологический процесс околоушные железы, что объясняется спецификой анатомического строения человека. В более редких случаях специалисты отмечают сиаладенит «малых», подчелюстных и подъязычных слюнных желез.

Симптоматика острого сиаладенита

При остром сиаладените пораженная слюнная железа может увеличиваться в размерах с заметным уплотнением собственной консистенции. Клиническая картина такова:

1. Локальная припухлость окружающих железу мягких тканей;
2. Заложенность ушей (может отсутствовать);
3. Сниженная секреция слюны. Реже случается усиление слюноотделения;
4. Среднеинтенсивные боли, которые усиливаются при глотании, жевании, повороте головы;
5. Гиперемия слизистой оболочки около устья выводящего протока слюнной железы;
6. Неоднородная слюна с примесью гнойного содержимого.

Болезненность нередко сопровождается «отдачей» в висок или ухо, в отдельных случаях пациент теряет способность к открытию рта. Острый сиаладенит способен дополняться лихорадочным состоянием и ухудшением общего состояния человека. Если при серозном воспалительном процессе в момент пальпации специалист выявляет инфильтрат слюнной железы, то, если гной уже начал расплавлять стенку уплотнения, отмечается движение жидкости (флюктуация).

Особым признаком поражения выводящих протоков железы — хронического сиалодохита — считается ретенция (задержка) слюноотделения в период обострения недуга. Проявляется выделением слизистого содержимого и болезненными коликами в области слюнной железы.

Сиаладенит в острой стадии

Симптоматика хронического сиаладенита

При хроническом сиаладените отмечается перемежение периодов обострения и ремиссии (улучшения самочувствия пациента). В случае обострений специалист обнаруживает припухлость в области пораженной железы. Пациенты могут жаловаться на слабовыраженную болезненность в процессе жевания или ощупывания железы, а также на неприятный привкус и сухость во рту.

Диагностика слюннокаменной болезни

Самый действенный способ диагностирования слюннокаменной болезни – это рентгенограмма внеротовым методом. Иногда необходима сиалография – рентген при помощью заполнения слюнных протоков препаратом, содержащим йод. Благодаря контрастному веществу на снимке более заметны воспаленные области. Иногда для получения максимально ясного снимка в слюнные железы вводят кислород.

Для определения величины и месторасположения камня применяется метод пальпации. Также иногда проводится ультразвуковое исследование или компьютерная томография как дополнительные меры диагностики.

Патология

Патол, процессы в П. ж. сходны с таковыми при поражении других слюнных желез. На патол, состояние железы указывает увеличение подъязычных складок, болезненных при остром воспалении, безболезненных при хроническом, плотной консистенции при опухоли и мягкой консистенции при кистах П. ж.

Повреждения П. ж. встречаются относительно редко. При огнестрельном ранении они, как правило, сочетаются с повреждениями костей лицевого черепа. Кроме того, встречаются случаи повреждения П. ж. диском в процессе препаровки зубов нижней челюсти под коронки, во время операции по поводу острых воспалительных процессов в подъязычной области, при удалении слюнного камня (см. Сиалолитиаз) из среднего или заднего отделов подчелюстного протока. Диагностировать повреждение железы можно при осмотре раны, в к-рой бывает хорошо видна железистая ткань. Больных беспокоит боль при разговоре, приеме пищи. В результате рубцевания раны отток секрета из протоков П. ж. может нарушаться, что ведет к возникновению ранулы — ретенционной кисты (см. Киста).

Заболевания П. ж. включают реактивно-дистрофические процессы, острое и хроническое воспаление, кисты, опухоли (см. Слюнные железы).

Реактивно-дистрофические заболевания обычно не являются изолированным поражением П. ж.: они развиваются при системном поражении слюнных и слезных желез — болезни Микулича (см. Микулича синдром), всех экскреторных желез — синдроме Шегрена (см. Шегрена синдром), а также при других аутоиммунных и эндокринных заболеваниях (см. Слюнные железы). П. ж. при этом увеличивается в размерах, уплотняется, в дальнейшем наблюдается снижение ее функции.

Рис. 2. Подъязычная область при остром воспалении подъязычных слюнных желез: подъязычные складки неравномерной толщины (указано стрелками), слизистая оболочка подъязычной области отечна.

Рис. 3. Подъязычная область при хроническом воспалении подъязычных слюнных желез: 1 — язык, 2 — уздечка языка, 3 — утолщенные, приподнятые подъязычные складки, 4 — бугристая поверхность правой подъязычной железы.

Воспаление П. ж. бывает острым и хроническим. Причиной острого могут быть вирусы эпидемического паротита при атипичном течении (см. Паротит эпидемический), гриппа (см.) и др. Заболевание начинается остро, сопровождается повышением температуры тела. Железа увеличена в размерах, при пальпации резко уплотнена, болезненна. Подъязычные складки при этом утолщены, слизистая оболочка полости рта отечна (рис. 2). Эти явления сохраняются 4—5 дней, затем инфильтрат медленно рассасывается, и состояние нормализуется. На 2—3-й день заболевания возможно развитие абсцесса. Лечение консервативное, в случае абсцесса — оперативное. Хрон, воспаление П. ж. наблюдается относительно редко, обычно бывает двусторонним и сочетается с поражением околоушных или подчелюстных слюнных желез (см. Околоушная железа, Подчелюстная железа). Клинически проявляется припухлостью П. ж. При отсутствии лечения железа медленно увеличивается, уплотняется, становится бугристой (рис. 3). Болезненность появляется лишь при обострении процесса. Лечение включает общие мероприятия, направленные на повышение резистентности организма, местно применяют новокаиновую блокаду. Кроме того, необходимо лечение сопутствующих заболеваний.

Наиболее частым патол, процессом в П. ж. является ретенционная киста, к-рая возникает при нарушении оттока секрета из П. ж. Оболочка кисты состоит из богатой кровеносными сосудами соединительной ткани, пучки к-рой проникают в соединительнотканные прослойки долек П. ж. В периферических отделах оболочки кисты располагаются вытянутые клетки типа фибробластов, очень редко на внутренней поверхности оболочки обнаруживаются один — два ряда клеток кубического или многорядного цилиндрического эпителия. Первый клин, симптом кисты — появление припухлости в подъязычной области (безболезненной, мягкой или упругоэластической консистенции), к-рая, медленно увеличиваясь, может распространиться в подчелюстную область. При истончении слизистой оболочки дна полости рта в подъязычной области может наступить самопроизвольное вскрытие кисты и ее опорожнение. В этом случае она уменьшается в размерах или вовсе не определяется, но спустя нек-рое время (недели, месяцы) вновь появляется и увеличивается. Лечение кисты — оперативное: проводят цистотомию (вскрытие кисты и опорожнение) или удаляют кисту вместе с П. ж.

Основные причины сиаладенита

Сиаладенит возникает в момент попадания в слюнные железы возбудителей инфекции вирусного, бактериального или специфического генеза. Инфицирование слюнной железы осуществляется через главный выводной проток, чему нередко предшествует попадание в данную область инородного тела. Специалисты утверждают, что инфицирование может осуществляться через кровеносную или лимфатическую системы.

Еще одна частая причина развития воспалительного процесса в слюнных железах – уменьшение или временная приостановка слюноотделения при наличии инфекционных недугов, протекающих в тяжелой форме, а также после операций на брюшной полости, травм желез и застоя секрета в слюнных протоках.

Острый вирусный сиаладенит может быть вызван такими вирусами:

• Грипп;
• Герпес;
• Эпидемический паротит, или свинка;
• Цитомегалия.

1. Паренхиматозная форма. Она возникает в результате структурных изменений тела слюнной железы, которые вызывают задержку слюноотделения;
2. Интерстициальная форма. Она возникает при наличии общих системных заболеваний, например, при гипертонии, сахарном диабете, ревматоидном артрите, склеродермии, красной волчанке и заболеваниях пищеварительной системы;
3. Протоковый сиаладенит, или сиалодохит. Он возникает из-за приобретенного или врожденного структурного изменения выводных протоков слюнных желез.

Специфический сиаладенит нередко сопутствует таким заболеваниям, как сифилис, актиномикоз и туберкулез.

Операции

Для удаления кисты вместе с П. ж. производят разрез в подъязычной области. При выделении кисты и железы необходимо ввести зонд или катетер в проток подчелюстной железы во избежание его травмирования. Выделение П. ж. следует начинать с дистального полюса. В случаях локализации части кисты ниже челюстно-подъязычной мышцы Б. Д. Кабаков предложил осуществлять операцию в два этапа. На первом этапе, после рассечения тканей в подчелюстной или подподбородочной области выделяют оболочку кисты до суженной ее части у челюстно-подъязычной мышцы. Этот перешеек (узкую часть кисты) перевязывают и пересекают. Отделенную от окружающих тканей часть кисты удаляют. Рану послойно зашивают, оставляя небольшой выпускник. На втором этапе вскрывают кисту со стороны дна полости рта, широко иссекая слизистую оболочку подъязычной области, покрывающую кисту, а также оболочку кисты. После этого стенку кисты сшивают узловатыми швами с краями слизистой оболочки подъязычной области. Полость кисты тампонируют.

См. также Слюнные железы.

Библиография: Касаткин С. Н. Анатомия слюнных желез, Сталинград, 1948; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 226, М., 1972, библиогр.; Сазама Л. Болезни слюнных желез, пер. с чешек., Прага, 1971, библиогр.; Солнцев А. М. и Колесов В. С. Хирургия слюнных желез, Киев, 1979, библиогр.; Rauch S. Die Speicheldrusen des Menschen, Stuttgart, 1959.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Опухоли слюнных желез:

• Хирург
• Онколог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Опухолей слюнных желез, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Острый сиаладенит

Этот вид сиаладенита начинается с отека, за которым следует инфильтрация, гнойное расплавление и некроз тканей слюнной железы. На месте некроза образуется рубец. Чаще острый сиаладенит затихает на ранних стадиях и не доходит до нагноения или некроза.

Симптомы

Во время острого сиаладенита в большой слюнной железе отмечается боль и ее увеличение, повышение температуры, общее ухудшение самочувствия. В самом начале заболевания железа болезненная и мягкая, постепенно в ней образуется инфильтрат, а при гнойном расплавлении определяется флюктуация над пораженной областью. В слюне появляются хлопья гноя и слизи, а также клетки эпителия.

Во время острого воспаления малых желез в области пораженной железы появляется небольшое болезненной уплотнение, а на слизистой оболочке заметно устье протока. Иногда процесс завершается возникновением абсцесса.

Методы исследования

Рис. 1. Пантомосиалограмма неизмененных подчелюстных желез: 1 — паренхима железы, 2 — протоки железы, 3 — подчелюстной проток (контуры протоков ровные, четкие).

Для определения характера патологического процесса применяют зондирование протоков, сиалометрию (измерение количества секрета, выделяющегося из протока в единицу времени), цитологическое исследование секрета (см. Слюна), рентгенографию, пантомографию (см.) с искусственным контрастированием протоков, или пантомосиалографию (рис. 1), термовизиографию (см. Термография), ультразвуковую биолокацию (см. Ультразвуковая диагностика) и сканирование (см.).