Очаговая пневмония

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19

— В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, — считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.

— То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, — прим. ред.), — говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт

Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому

— Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, — говорит Владимир Бекетов.

Симптомы Крупозной пневмонии у детей:

Болезнь имеет циклическое течение, причем как у детей, так и у подростков. Условно заболевание делят на 3 периода: начало, разгар и выздоровление (разрешение). Крупозная пневмония начинается остро, с повышения температуры до 39 — 40 °С. У детей, в отличие от взрослых, редко бывает боль в боку и озноб. В первые дни у малышей может даже не быть кашля.

Характерные симптомы у детей:

• рвота
• бледность кожных покровов
• вздутие живота
• абдоминальные боли, похожие на боли при аппендиците
• учащенное дыхание
• относительно свободные экскурсии живота
• отсутствие ригидности стенки живота
• более или менее выраженное
• отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки

Второй вариант развития заболевания:

• высокая температура
• рвота
• сильная головная боль
• ригидность затылка
• вероятны судороги

Выше перечисленные симптомы напоминают менингит. Но по учащенному дыханию, постепенному ослаблению менингеальных явлений и появлению прочих характерных для пневмонии симптомов эти заболевания можно различить. У детей от 7 до 16 лет болезнь протекает типично. Сначала отмечают высокую температуру, боли в груди, озноб, кашель. Фиксируют поверхностное частое дыхание (30-40 за 1 минуту). Глаза ребенка блестят, на щеке пораженно половины легкого появляется румянец. На ногу и губах выскакивает герпес. Вероятны такие симптомы: возбуждение или заторможенность, галлюцинации, бред.

С первых дней крупозной пневмонии у детей в дыхательном акте участвуют вспомогательные мышцы грудной клетки, ребенок раздувает крылья носа при дыхании. Дальше при дыхании ребенок стонет и охает, кашель вызывает болезненные ощущения. Ребенок лежит в кровати на больном боку.

Врачи определяют в начале болезни усиление голосового дрожания на пораженной стороне. При выслушивании дыхание ослабленное. Чем дальше, тем более тяжелым становится состояние ребенка. Температура сохраняет высокие значения, но в редких случаях может быть интермиттирующей. В разгаре заболевания одышка становится всё больше, в постели ребенок располагается полусидя, наблюдают цианоз лица, губ, рук, ног, а также одутловатость. Характерны для разгара крупозной пневмонии у детей и такие симптомы как сухость языка и губ, откашливание вязкой стекловидной мокроты, которая имеет примесь крови (соответственно – «ржавый» оттенок). Постепенно прекращается боль в грудной клетке. Пульс ребенка достигает 120-140 ударов в минуту, наполнение слабое. Сниженное артериальное давление, увеличение печени, вздутие живота также характерны для разгара заболевания.

Исследования крови на пике болезни показывают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, количества глобулинов, фибриногена. Уменьшается диурез, повышается относительная плотность мочи. Меняется газовый состав крови. На пятые-девятые сутки или даже ранее температура возвращается в норму, начинается период выздоровления. Изменения в легких исчезают довольно быстро, как и одышка. Мокрота отделяется легче. Подсыхают герпетические высыпания, на их месте образуются корочки. Хрипы более звучные.

Атипичные формы крупозной пневмонии:

• абортивная (начинается остро, болезнь длится 2-3 суток)
• центральная (воспаление происходит в глубоких отделах легкого, потому для диагностики обязательно нужна рентгенограмма)
• ареактивная (бывает при сниженном иммунитете у детей; начало неострое, воспалительные признаки развиваются не сразу. Характерны такие симптомы как общее недомогание, субфебрильная температура. Болезнь протекает вяло)
• массивная (воспалительный процесс быстро распространяется на другие доли легкого)
• тифоподобная (похожа на брюшной тиф, имеет постепенное начало, лихорадка длится долго, наблюдается литическое снижение температуры тела)
• мигрирующая (переход воспаления на соседние участки легкого)
• менингиальная (с самого начала заболевания выражены такие симптомы: судороги, головная боль, рвота, сонливость; есть также менингеальные симптомы. Для диагностики необходима спинномозговая пункция, она выполняет и лечебную функцию)
• аппендикулярная (похожа на аппендицит, встречается чаще при локализации процесса в нижних долях)

Осложнения крупозной пневмонии

Осложнение крупозной пневмонии встречаются крайне редко из-за современных методов лечения. Но всё же вероятны гангрена, абсцесс легкого. При осложнении состояние ребенка ухудшается, температура повышается еще больше, а количество мокроты увеличивается, она становится гнойной. Почти всегда крупозная пневмония сопровождается сухим плевритом с фибринозными наслоениями. Очень редко наблюдается карнификация легкого – прорастание его соединительной тканью и последующее развитие бронхоэктазов.

Отличие от рецидива

В детстве нередки случаи, когда ребенок снова заболевает после, казалось бы, завершенного лечения. Если это произойдет, врачи могут полностью говорить о рецидивирующей пневмонии.

О рецидивирующей пневмонии можно говорить, когда болезнь рецидивирует после завершения полного курса и ребенок считается клинически здоровым.

Термин «рецидив» нельзя использовать для обозначения пневмонии, поскольку не существует медицинского термина для обозначения хронической пневмонии. Поэтому используются такие слова, как «часто» и «повторяющийся».

Рецидивирующая пневмония опасна еще и тем, что постоянно ослабляет организм ребенка, делая его неспособным бороться с другими инфекциями и заболеваниями.

Нужно ли делать КТ легких при коронавирусе?

Во время первой волны эпидемии COVID-19 в апреле 2020 г. российские медики отмечали, что у 45,5% зараженных не отмечалось клинических проявлений заболевания — у таких пациентов коронавирусная инфекция развивалась бессимптомно. На сегодняшний день КТ легких считается основным методом диагностики вирусной пневмонии, главным последствием которой является частичное поражение легких.

Альвеолы представляют собой небольшие воздушные ячейки в легком. Когда их объем сокращается из-за фиброза или скопления жидкости, происходит критическое нарушение дыхательной функции. У человека возникает одышка, кашель с мокротой (иногда с кровью), повышается температура тела.

При пневмонии, вызванной COVID-19, чаще всего беспокоит:

• Боль и дискомфорт в груди;
• Одышка и нехватка воздуха;
• Сухой кашель;
• Потеря обоняния;
• Повышенная температура.

Лабораторные анализы крови, направленные на выявление и определение вирусного возбудителя, иногда дают ложноотрицательный результат. В этой связи медиками было принято конвенциональное решение, согласно которому наличие признаков поражение легких на томограммах, несмотря на отрицательный ПЦР, должны расцениваться как вероятная коронавирусная инфекция до тех пор, пока не будет поставлен альтернативный диагноз.

Согласно действующим клиническим рекомендациям, в условиях пандемии любые уплотнения (инфильтрации) легочной ткани и признаки воспалительных изменений на рентгенограммах должны рассматриваться как подозрительные в отношении COVID-19. Это значит, что после рентгена пациента направляют сделать КТ. Чтобы избежать лишней лучевой нагрузки при подозрении на коронавирус пациенту целесообразно сразу сделать КТ легких.

Ведение пациентов с ВП в условиях стационара

Терапию при пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня при условии нормализации температуры, уменьшении интоксикации и прочей симптоматики возможен переход на пероральные формы антибиотиков до завершения курса лечения (step-down therapy). Антибактериальные препараты могут применяться как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии. Подробнее режимы терапии ВП представлены в таблице № 2.

Таблица 2.

Режимы терапии ВП в зависимости от течения

Примечание:

• При подозрении на наличие «атипичной» пневмонии показано использование макролидов.
• При наличии риска инфицирования P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием ГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, меропенем, имипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин, в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения.
• При подозрении на аспирацию показаны следующие варианты терапии: цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24–48 часов после начала лечения. При сохранении признаков пневмонии у взрослых или детей следует пересмотреть тактику терапии.

При нетяжелой ВП курс антибактериальной терапии составляет около 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10‑дневный курс антибактериальной терапии. При наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии терапия должна длиться 14 дней; в случае ВП, вызванной стафилококками, грамотрицательными энтеробактериями, легионеллой, длительность терапии составляет 14–21 день.

Кроме антибиотиков в терапии ВП используют:

• Противовирусную терапию: ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), активные в отношении вируса гриппа А и В. Длительность применения 5–10 дней.
• Муколитики и отхаркивающие препараты — таблетированные или ингаляционные формы.
• Глюкокортикостероиды: применяются при развившемся септическом шоке (гидрокортизон 200–300 мг/сут не более 7 дней).
• Оксигенотерапию при РаО₂ < 55 мм рт. ст. или SpO₂ < 88 % (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание SpO₂ в пределах 88–95 % или PaO₂ — в пределах 55–80 мм рт. ст.
• Инфузионную терапию — для коррекции гиповолемии.
• Низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболизма у тяжелых пациентов.
• Физиотерапию и ЛФК для уменьшения воспаления и улучшения отхождения мокроты.

Стадии

Патологический процесс стадируется исходя из качестве питания и с другой стороны степени отклонения трофики от нормального уровня.

Принято называть 3 этапа недостаточности церебрального кровоснабжения:

1 стадия. Начальная или компенсированная. Развивается спонтанно, в результате влияния негативного фактора — стеноза или закупорки (механического препятствия току крови).

Пациент не испытывает выраженного дискомфорта, чаще не подозревает о собственном состоянии, потому к врачу не спешит.

Начальные проявления, такие как незначительная вялость, снижение скорости мышления возникают эпизодически. Такие проявления списываются на длительное отсутствие отдыха, переработку. Новомодный синдром хронической усталости, которого на самом деле не существует.

Продолжительность фазы варьируется от нескольких месяцев до 5-7 лет. В таком состоянии человек может пребывать долго, сроки прогрессирования зависят от индивидуальных особенностей организма.

2 стадия. Субкомпенсации или клинических проявлений. Возникает начальный неврологический дефицит. Пациента сопровождают головные боли, тошнота. Продуктивность мыслительной деятельности падает. Человек не может решать задача логического плана, которые прежде не представляли трудностей.

Интеллект формально сохранен, но проводимость нервного импульса снижается. Специфические поведенческие тесты обнаруживает нарушения эмоционально-волевого плана.

Человек слабый, сонливый, мало двигается, предпочитает ограничить социальные контакты. Нарастает аутизация. Не всегда, но такое возможно.

Нужно провести дифференциальную диагностику с расстройствами шизофренического спектра.

3 стадия. Декомпенасация или неврологического дефицита. Пациент впадает в слабоумие. Нарастают признаки сосудистой деменции. Обнаруживаются выраженные псевдопаркинсонические явления: головокружение, тремор, шаткость походки.

Это экстрапирамидные расстройства. Также возникает недержание кала, мочи, общее снижение интеллекта, эмоционально-волевые нарушения по типу апатии, абулии (что опять же требует дифференциальной диагностики и шизофренией).

Внимание:

Речь только о хронической цереброваскулярной недостаточности. Острая не делится на стадии, она возникает внезапно, сопровождается полной клинической картиной. Чаще всего клинически ей соответствует инсульт.

Лечение пневмонии в домашних условиях

Врачи обычно назначают безрецептурные лекарства, чтобы помочь справиться с симптомами пневмонии. Они включают в себя симптоматические жаропонижающие препараты от температуры, нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли, а также средства от кашля, когда он ведет к истощению.

Для отхождения мокроты важно получать достаточно теплого питья. При первых симптомах заболевания необходимо уменьшить нагрузки на организм и больше отдыхать

При нормальном уходе пневмония вылечивается за 1-3 недели. Госпитализация может потребоваться при ослабленной иммунной системе, когда организм не справляется с заболеванием и наблюдается прогрессирование симптомов. Людям с затрудненным дыханием может потребоваться искусственная вентиляция легких или кислородная терапия.

Некоторые виды пневмонии имеют нехарактерное течение заболевания и лечения, поэтому называются атипичной пневмонией.

Получить платную консультацию врача клиники можно в удобное вам время, записавшись на прием в регистратуре.

Симптомы

По внешним признакам определить у человека одностороннюю или двустороннюю пневмонию невозможно. Например, частые случаи, когда у пациента с COVID-19 вроде бы нормальное дыхание, имеется лишь высокая температура, однако компьютерная томография (КТ) показывает воспаление легких.

Некоторые признаки заболеваний, на фоне которых обычно развивается пневмония, могут указывать на вероятность воспаления легких. К таким симптомам относится:

• Высокая температура, часто сопровождающаяся ознобом и дрожью. Однако это может быть и субфебрильная температура (не выше 38 градусов по Цельсию). В очень редких случаях при воспалении легких у больного отмечается снижение температуры (как правило, такой симптом редко встречается у пожилых пациентов).
• Сухой кашель, течение которого со временем ухудшается. Со временем могут наблюдаться выделения густой слизи или мокроты.
• Одышка в состоянии покоя или при выполнении физической работы, которая ранее не вызывала одышку. Такой симптом указывает на частичную дыхательную недостаточность.
• Боли в груди при кашле или дыхании.
• Сильное недомогание, слабость.
• Тошнота, рвота – отмечаются в редких случаях.

У людей старше 65 лет пневмония (как односторонняя, так и двусторонняя) может привести к спутанности сознания и изменению мыслительной деятельности.

Когда обращаться к врачу

Специфических симптомов у двусторонней пневмонии нет. Чаще всего симптоматика напоминает простуду или грипп, и при таких признаках люди предпочитают лечиться дома. Однако в настоящее время, когда высока вероятность заражения коронавирусом SARS-CoV-2, при подобных симптомах желательно обратиться к врачу и пройти соответствующую диагностику.

К врачу следует также обращаться в случаях, когда вы испытываете сложности с дыханием, когда отмечается боль в груди при кашле или дыхании. Помните, чем раньше обратиться к врачу, тем выше шансы на успешное лечение пневмоний.

Причины возвращения

Чаще всего «возвращается» бактериальная форма пневмонии, для других форм это менее характерно. И здесь чаще всего ошибка кроется в антибактериальной терапии:

1. Причиной может стать неоконченный курс приема антибиотиков. В этом случае, не все бактерии погибают, и на фоне ослабленного иммунитета, активизируют свой рост при любом удобном случае. Это может быть стресс, небольшое переохлаждение, чрезмерная физическая активность.
2. Во время антибактериальной терапии может развиться резистентность к антибиотику, и бактерии так же не будут уничтожены. Как результат – возобновление симптомов и самой болезни с новой силой.
3. Повторную пневмонию могут спровоцировать и некоторые сопутствующие заболевания. Например, врожденные пороки сердца с обогащенным малым кругом кровообращения, при которых возникает переполнение легочных сосудов кровью, и как следствие возникает застой жидкости в легких. Различные изменения в бронхах, в результате которых, в них может скапливаться мокрота, являющаяся прекрасной средой для развития патогенной микрофлоры. Повторные пневмонии провоцирует и муковисцидоз, в результате которого выделяется слишком густой секрет.
4. Любая форма пневмонии может развиться на фоне ослабленного иммунитета, при неверно проведенном этапе восстановления после болезни.

Особенности двусторонней пневмонии

Легкие – парный орган, главной задачей которого является дыхание. Этот процесс происходит в альвеолах легких, где осуществляется газообмен с легочными капиллярами. Таким образом, вдыхаемый кислород легко поступает в кровь, и одновременно углекислый газ перемещается из крови в альвеолы.

Функция дыхания заметно нарушается при воспалительных патологиях легких. Чаще всего пациенты сталкиваются с односторонним инфекционно-воспалительным поражением. Однако нередки и случаи двустороннего поражения легких. Данная проблема актуализируется в периоды вирусных эпидемий. В частности, это касается свиного гриппа (H1N1) и коронавирусной болезни COVID-19. У многих пациентов со средне-тяжелым и тяжелым течением COVID-19 наблюдается именно двустороннее поражение легких.

Первая, основная особенность такого поражения, которое следует отметить – двусторонняя пневмония протекает гораздо сложнее односторонней. Когда у пациента одно легкое здоровое, то оно вполне справляется со всеми нуждами организма по обеспечению кислородом органов и тканей. Как правило, уровень сатурации (обеспеченность тканей кислородом) при одностороннем поражении в норме, чего не наблюдается при двустороннем воспалении легких.

Как и одностороннее поражение легких, двусторонняя пневмония протекает в различных морфологических формах. Легче всего переносится очаговая пневмония, при которой размер пневмонической инфильтрации (скопления иммунных клеток и воспалительных элементов в легком) составляет не более 2 см. Также различают сегментарную (поражение в рамках одного сегмента легкого), полисегментарную (вовлечено несколько сегментов легких) и лобарную (поражена доля легкого). Как несложно догадаться, чем больше зона поражения, тем сложнее протекает болезнь.

Двусторонние пневмонии особенно тяжело протекают у людей старше 65 лет, детей младше 5 лет, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы и сахарным диабетом.

И у взрослых, и у детей, тяжелее всего протекают двусторонние интерстициальные пневмонии. В данном случае воспаление затрагивает как альвеолы, так и периальвеолярные ткани. Таким образом, функция дыхания значительно ослабевает.

Состояние больных с интерстициальной пневмонией быстро ухудшается, что приводит к дыхательной недостаточности и требует скорейшего медицинского вмешательства.

Важно! Двусторонняя пневмония и ИВЛ. Тяжелые пациенты с двусторонним поражением легких могут перевести на искусственную вентиляцию легких

К этой мере прибегают, когда все остальные методы не привели к желаемому результату. Многие ошибочно полагают, что аппараты ИВЛ – причина высокого уровня летальности среди пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Однако высокий уровень летальности, прежде всего, связан с тяжестью протекания заболевания. На ИВЛ переводят очень тяжелых больных с изначально высоким риском летального исхода. Вместе с тем, при использовании ИВЛ существуют риски травматизации легких, а также инфицирования внутрибольничными инфекциями. В данном случае все зависит от квалификации специалистов, а также условий конкретной больницы.

Осложнения

Риск осложнений при воспалении легких зависит и от эффективности лечения, и от общего состояния здоровья. Он выше, если у человека есть хронические заболевания органов дыхания или сердечно-сосудистой системы, эндокринные болезни, если человек курит. Осложнения могут быть легочными (затрагивают органы дыхания) и внелегочными (затрагивают другие органы). К легочным осложнениям пневмонии относят:

• одышку, развитие острой дыхательной недостаточности, гипоксии (кислородного голодания организма);
• плеврит — воспаление из-за скопления жидкости в плевральной полости;
• абсцесс легкого — образование гноя;
• ателектаз — резкое уменьшение объема легкого из-за спадания его тканей.

К внелегочным осложнениям относят:

• Заболевания сердца — миокардит (воспаление тканей сердечной мышцы), перикардит (воспаление с фиброзными изменениями), эндокардит (воспаление эндокарда).
• Вторичный менингит — развивается, если инфекция поражает ткани головного или спинного мозга.
• Инфекционно-токсический шок — развивается как реакция на токсины, если бактерии попадают в кровоток, сопровождается полиорганной недостаточностью.
• ДВС-синдром — образование тромбов и массивное кровотечение из-за нарушений работы противосвертывающей и свертывающей систем крови.

Лечение пневмонии должно предполагать оценку риска осложнений и их профилактику. Для этого может использоваться расширенная антибактериальная терапия, кардиопротекторные, противотромбозные и другие препараты.

Возможные осложнения воспаления лёгких

Важно не только знать, сколько дней лечиться от воспаления лёгких, но и с какими проблемами можно столкнуться. Пневмония нередко приводит к серьёзным последствиям

Пациенты сталкиваются с такими состояниями:

• плевральная эмпиема;
• плеврит;
• гипоксемия;
• острый дистресс-синдром;
• одышка;
• лёгочный инфаркт;
• гиперкапния;
• проблемы с печенью и поджелудочной железой.

Чтобы не допустить осложнений при воспалении лёгких, важно своевременно обратиться к доктору. Специалист назначит адекватное лечение

Вовремя обнаруженная патология и правильная терапия — гарантии полного и быстрого выздоровления.

Внимание! Запрещено превышать сроки лечения и дозировку лекарств, назначенную врачом. С целью восстановления иммунной системы во время терапии назначают витамины и иммуномодулирующие препараты

В случае с младенцами укрепить иммунитет позволяет грудное вскармливание

С целью восстановления иммунной системы во время терапии назначают витамины и иммуномодулирующие препараты. В случае с младенцами укрепить иммунитет позволяет грудное вскармливание.

Причины абсцедирующей пневмонии

• анаэробные;
• аэробные;
• грибки;
• простейшие;
• смешанная микрофлора.

Зачастую болезнь развивается на фоне поражения тканей легких анаэробными микроорганизмами, которые проникают в органы дыхания вследствие аспирации секрета ротоглотки или распространения из очагов инфекции по лимфо- и кровеносным сосудам.

Аспирационная природа развития болезни чаще всего встречается у таких категорий пациентов:

• наркоманы, алкоголики;
• перенесшие внутримозговое кровоизлияние;
• страдающие эпилепсией и нарушениями сознания;
• болеющие десфагией, сахарным диабетом, парадонтозом, болезнями системы кроветворения.

Само по себе проникновение инфекции в легкие не гарантирует возникновения гнойно-воспалительного процесса. Все зависит от состояния иммунной системы человека. Если иммунитет работает слаженно, защитные клетки моментально уничтожат болезнетворную флору, в противном случае инфекция внедряется в ткани и беспрепятственно размножается, вызывая деструктивные изменения в легких.

Иммунная система, пытаясь избавиться от патологического очага, удаляет гнойное содержимое через бронхи. Нередко случается прорыв абсцесса в бронхи. После прорыва стенки капсулы слипаются и на этом месте формируется рубец. Если же прорыва абсцесса не случилось, развиваются такие опасные осложнения:

• прорыв гнойника и распространение гнойного содержимого в плевральную полость;
• внутрилегочное кровотечение;
• заражение крови;
• инфекционно-токсический шок.

Если при таких осложнениях медицинская помощь оказана больному несвоевременно, высока вероятность летального исхода.

Справочные материалы (скачать)

Щелкните соответствующий документ, чтобы загрузить его:

Другие заболевания из группы Болезни органов дыхания: