Ревматоидный артрит

Побочное действие медикамента, влияющего на фосфорно-кальциевый обмен

Возможны такие нежелательные эффекты, как:

• Аллергические реакции в виде сыпи, сопровождающейся зудом или без него, покраснения кожи, ангионевротического отека, редко – анафилактического шока.
• Диспепсические явления в виде тошноты, рвоты, болей в области желудка или кишечника, констипации, частого жидкого стула, нарушений пищеварения функционального характера, избыточного скопления газов в кишечнике.
• Головная боль различной локализации и степени выраженности.
• Избыточное скопление газов в кишечнике.
• При введении раствора внутримышечно: сонливость, разбитость, раздвоение видимых предметов, головокружение, онемение языка и полости рта, дрожание конечностей, потеря ориентации в пространстве.

Хирургия

Патогенез серопозитивного артрита

Патогенез серопозитивного артрита

Механизм развития серопозитивного артрита (патогенез) связан с поломкой иммунной системы. Развивается он таким образом:

• в норме ответ на внедрение инфекции организм вырабатывает антитела; это белковые соединения – иммуноглобулины (Ig), назначением которых является соединение с инфекционным возбудителем (антигеном) и его нейтрализация;
• при РА вырабатываются измененные Ig, иммунная система их не узнает, принимает за чужеродные частицы (антиген) и вырабатывает к ним еще антитела, которые получили название ревматоидного фактора (РФ); образующиеся комплексы антиген-антитело откладываются в тканях, поддерживая воспаления и разрушая суставные поверхности;
• воспаление и повреждение тканей поддерживается и прогрессирует также за счет образования избыточного количества провоспалительных (поддерживающих воспаление) цитокинов – молекул, в норме передающих информацию и регулирующих воспалительные реакции вместе с противовоспалительными цитокинами.

При серопозитивной форме артрита в крови обнаруживается ревматоидный фактор, а при серонегативной форме его или нет, или он присутствует в незначительном количестве. Почему так происходит, не установлено.

Воспалительный процесс вызывает вначале отек околосуставных тканей, в том числе воспаляется и отекает внутренняя поверхность суставной капсулы — синовиальная оболочка. Следующий этап – разрастание в ней клеток соединительной ткани – паннуса. Паннус покрывает суставные поверхности костей, разрушает хрящевую и костную ткань, затем прорастает в суставную щель и смыкается с противоположной стороной, делая сустав неподвижным (анкилоз).

Симптомы

Симптомы и течение серонегативного ревматоидного артрита отличаются от типичных проявлений серопозитивного РА. Основным проявлением последнего является постепенное поражение мелких суставчиков кистей рук и стоп ног. Серонегативный артрит проявляется по-другому.

Течение серонегативного ревматоидного артрита

Первые признаки

Начало болезни, как правило, не постепенное, а острое. Внезапно появляется лихорадка. Температура может быть, как субфебрильной, так и очень высокой, с перепадами и появлением проливного пота в течение дня. Нарушается общее состояние: появляются слабость, недомогание, головная боль, головокружение характерны для начальной стадии заболевания.

Скованности движений при серонегативном артрите почти никогда не наблюдается, но болевой синдром выражен достаточно сильно. Появляется отечность и болезненность в области одного крупного сустава. Чаще всего это колени, локти или голеностопы. В начале заболевания характерно отсутствие мелких суставных поражений кисти и стопы – это является редким клиническим симптомом при данной форме болезни.

В лимфатических узлах при серонегативном артрите происходят следующие изменения: они становятся плотными, безболезненными.

Иногда с самого начала появляются признаки поражения внутренних органов. При поражении сердца – это одышка, сердцебиение.

Явные симптомы

Постепенно лихорадка сменяется нормальной или субфебрильной температурой. Через полгода воспалительный процесс при серонегативном артрите становится симметричным за счет появления воспаления в еще нескольких суставах. Еще через некоторое время процесс распространяется дальше, может присоединиться воспаление в мелких суставах пальцев кисти и стопы – развиваются признаки полиартрита. Кисти и пальцы рук принимают характерную форму.

Боли в суставах нарастают, быстро развиваются деструктивные изменения, появляются выраженные признаки анкилоза (сращения хрящей и костей), нарушения функция конечности. Достаточно часто при серонегативном ревматоидном артрите поражается тазобедренный сустав. Эрозии суставных поверхностей незначительны, но происходит быстрое разрастание соединительной ткани, закрытие суставной щели и формирование анкилоза.

Системные проявления при серонегативном РА также не заставляют себя ждать: появляются признаки поражения сердца (эндокардиты), легких (плевриты), почек (нефриты), кишечника. Увеличиваются печень и селезенка. При назначении своевременного лечения можно добиться в течении данной патологии длительной ремиссии и подавить прогрессирование заболевания. Если этого не сделать, болезнь будет прогрессировать.

Самые опасные симптомы серонегативного артрита

Наиболее опасными признаками являются:

• лихорадка в течение длительного времени;
• множественные поражения крупных и мелких суставов;
• появление сильной одышки в покое.

При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Особенности течения артрита кистей при разных типах заболевания

Артрит кисти может быть проявлением разных болезней, поэтому его симптомы, течение и последствия также будут разными.

Посттравматический и гнойный артрит

Присоединение гнойной инфекции может произойти при любом виде заболевания. Чаще всего это случается после открытых травм, но иногда инфекция попадает в суставы с током крови из отдаленных очагов инфекции. Если инфекция не присоединяется, то болезнь протекает остро и заканчивается полным выздоровлением.

Начало гнойного процесса острое, с лихорадкой, головной болью, недомоганием. Кисть очень болезненна, она резко отекает, кожа краснеет. Движения резко ограничены из-за боли. При появлении таких симптомов больному требуется хирургическая помощь.

Хронический посттравматический артрит рук развивается при частом мелком травмировании кисти у лиц, занимающихся некоторыми видами спорта (теннисистов), музыкантов (пианистов), парикмахеров и др. При отсутствии помощи и продолжении травмирования наступает стойкое нарушение функции сустава.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Поражение мелких суставов рук развивается часто. Характерно симметричное поражение суставов и медленно прогрессирующее течение. Вначале появляются умеренные преходящие боли и скованность движений по утрам, продолжающаяся не более получаса и проходящая на фоне двигательной активности. Развивается также артрит пальцев рук.

Через некоторое время появляется некоторая припухлость над местом поражения, боли становятся постоянными, беспокоят ночные боли и сильная утренняя скованность. Отечность может то нарастать, то уменьшаться, но боли не проходят. Покраснение кисти встречается редко.

Если своевременно не обратиться к врачу, то постепенно появляется деформация кистей – они приобретают форму ластов и полностью или частично утрачивают свою функцию.

Реактивный артрит

Развивается через две недели после перенесенной мочеполовой или кишечной инфекции, иногда после гайморита, отита или ангины. Чаще в патологический процесс вовлекаются суставы нижних конечностей, но иногда и верхних, например, лучезапястный сустав.

Заболевание чаще всего протекает остро, с болями, покраснением и отеком тканей. Прогноз благоприятный: при адекватном лечении наступает полное выздоровление. Но иногда течение изначально хроническое, в таком случае, при длительном течении может нарушаться функция сустава.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Инфекционный артрит

Поражение рук чаще всего происходит при гонорейном артрите. Воспалительный процесс протекает остро, с болями, отеком и покраснением тканей, повышением общей температуры тела, недомоганием. Проходит после назначения лечения гонорейной инфекции. Хроническое течение встречается редко.

Ювенильный хронический артрит (ЮХА)

Встречается в детском и подростковом возрасте и может носить многофакторное происхождение. Протекает чаще хронически, но бывает и подострое течение. Особенностью этого вида артрита рук является частое поражение суставов кисти и пальцев рук, длительное течение и формирование инвалидизации в течение последующих семи лет.

Деформация конечностей (укорочение) наступает за счет того, что происходит преждевременное закрытие костных зон роста.

Подагрический артрит

Обменное заболевание – отложение солей мочевой кислоты в суставных и околосуставных тканях. Воспаление мелких суставов рук редко является единственным симптомом заболевания, обычно его появление сочетается с развитием артритов других суставов, особенно часто поражается большой палец. Во время приступа подагры область над пораженным суставом отекает, краснеет, боли очень сильные. При частом повторении воспаления в одном и том же суставе возможно нарушение суставной функции: кисть перестает сгибаться.

Подагрический артрит

Симптомы серопозитивного артрита

Виды

Артрит делится, по локализации:

• моноартрит – заболевание артритом одного сустава;
• олигоартрит (две или три пораженных области);
• полиартрит – заболевание артритом больше 3 суставов.

По характеру происходящих изменений артриты делят на:

• воспалительные, для которых характерно наличие воспаления,
• дегенеративные, когда происходит сначала нарушение питания хряща, дистрофия, изменение внешнего вида пораженного сустава с последующей его деформацией.

Артрит может быть острым и хроническим:

• Острый артрит развивается стремительно, сопровождаясь резкой болью и воспалением в тканях, что проходят через 2-3 дня.
• Хронический артрит прогрессирует постепенно, медленно переходя в серьезное заболевание.

По причине происхождения заболевания:

• Инфекционный или гнойный артрит. Проявляется под воздействием определенной инфекции.
• Ревматоидный артрит. Формируется вследствие преобладания инфекционно-аллергических заболеваний. Этот вид является более опасным, нежели первый, так как зачастую перетекает в хроническое воспаление. Если ревматоидный артрит не лечить, то больной может столкнуться с проблемами сложности ходьбы.
• Ювенильный ревматоидный артрит. Этот вид преимущественно встречается у детей в возрасте до 16 лет. К сожалению, этиология заболевания является неизученной до настоящего времени, но имеет серьёзные последствия: трудности при ходьбе и инвалидизация детей.
• Реактивный. Реактивный артрит проявляется в основном вследствие изменения иммунитета у людей, имеющих наследственное расположение к недостаточной утилизации комплексов антиген. Реактивный артрит иногда становится последствием многих инфекций. Чаще всего он является следствием перенесенного энтероколита.
• Подагрический артрит. Поражается обычно один сустав, приступ боли развивается обычно ночью или в ранние утренние часы, при отсутствии лечения приступы повторяются чаще и длятся дольше, в крови повышен уровень мочевой кислоты.
• Остеоартрит. Суставы выходят из строя в течение нескольких лет. Характерный признак – хруст в пальцах рук или ног. Опасно тем, что может поразить позвоночник. Могут начинать отекать и болеть.
• Травматический. Проявляется при наличии открытых и закрытых травм суставов и в случае регулярно возникающих легких травм.
• Ревматизм – это хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и суставов. Его этиология также не выяснена, как и причины развития ревматоидного артрита;
• Артроз — форма артрита, при которой поражаются сугубо суставы, и околосуставные ткани, не задевая при этом другие органы.

Способы лечения суставов

После прохождения клинического обследования и сбора анамнеза происходит постановка диагноза. Подтверждает патологические изменения рентгенологическая диагностика. Наиболее типичными изменениями являются сужение пространства в суставах, субхондральный склероз (вокруг сустава происходит увеличение плотности кости), появление одноименной кисты и остеофитов.

Не существует прямого лечения данных заболеваний. Они оба являются необратимым процессом, возникающим вследствие возраста. Однако проконтролировать его ход возможно, с уменьшением болевого синдрома и разрушения хрящевой ткани и улучшения самочувствия пациента.

Фармакологическое действие и фармакокинетические параметры корректора метаболизма костно-хрящевой ткани

Основная фармацевтическая субстанция в виде глюкозамина сульфата влияет на метаболизм таких элементов, как фосфор и кальций, входящих в состав хрящевой ткани. Замедляет разрушение и дегенеративно-дистрофические процессы, снижает потери ионов кальция, ускоряет регенерацию как костных структур, так и суставов. Глюкозамин восполняет естественный дефицит глюкозамина, стимулирует выработку гиалуроновой кислоты и сложных протеогликанов. При использовании таблеток, саше и раствора для инъекций снижается интенсивность болей у пациентов с артрозами, облегчает нормальное отложение кальция в костной ткани, улучшается подвижность суставов, замедляются процессы разрушения и формирования контрактур или патологической подвижности.

3.Диагностика и лечение болезни

Диагностика ревматоидного артрита

Для диагностики ревматоидного артрита используются несколько методов:

• Анализ симптомов артрита – симметричность болезненных суставов, жесткость суставов по утрам, боль и т.д. Образование под кожей ревматоидных узелков;
• Рентгеновское исследование;
• Анализы крови.

У большинства людей с ревматоидным артритом (но не у всех) в крови присутствуют особые антитела (ревматоидный фактор). Этот ревматоидный фактор может быть в крови и у тех людей, у которых нет артрита. Поэтому диагноз ревматоидный артрит нельзя ставить на основании одного этого анализа. Другие антитела, обнаруженные в крови, могут указывать на агрессивную форму ревматоидного артрита или, например, на аутоиммунное заболевание в целом.

При артрите может развиваться умеренная анемия, а значит, при анализе крови это тоже будет видно, как и воспаление.

Лечение ревматоидного артрита

Есть много способов лечения ревматоидного артрита. Оно может включать сочетание лекарств, режима отдыха и физических нагрузок, хирургические вмешательства для коррекции повреждения суставов. Конкретная схема лечения артрита зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья, истории болезни и тяжести артрита.

Многие лекарства способны помочь при болях в суставах, отеке и воспалении. Какие-то из препаратов способны предотвратить или замедлить прогрессирование болезни. Врач может рекомендовать как противовоспалительные обезболивающие препараты типа аспирина или ибупрофена, так и обезболивающие мази (кремы), кортикостероиды или наркотические обезболивающие. Применяются для лечения ревматоидного артрита и сильнодействующие противоревматические препараты, которые подавляют иммунную систему и ее атаку на суставы.

Если лекарственная терапия не дает нужных результатов, для лечения артрита может понадобиться хирургическая операция на суставах.

Отдых и физические нагрузки для лечения ревматоидного артрита

Баланс отдыха и физических упражнений очень важен в лечении артрита. Во время обострения болезни лучше давать суставам отдых. Но когда вам становится лучше, упражнения помогут сохранить гибкость суставов, укрепить окружающие их мышцы и сохранить здоровье суставов.

Возможные локализации

Пиогенные артриты чаще всего развиваются в одном суставе. Но у лиц, страдающих ревматоидным артритом, возможно развитие гнойных полиартритов.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Воспаление суставов нижних конечностей

В крупных суставах ног нагноения чаще всего являются следствием открытых травм. Иногда поражаются и мелкие, особенно, если у больного уже имеется хронический артрит.

Гнойный артрит тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав вовлекается в процесс часто, но течение сглаженное, без выраженных симптомов воспаления. Особенно опасна такая локализация для лиц пожилого возраста с остеопорозом (хрупкими костями), так как осложняется длительно незаживающими переломами шейки бедра. Часто встречаются гнойный артрит тазобедренного сустава у детей, при этом диагноз часто ставится по рентгенологическим данным, но обычно заканчиваются полным выздоровлением.

Гнойный артрит коленного сустава

Это очень частая локализация, так как колено несет самую высокую нагрузку и часто травмируется. Страдает общее состояние, покраснение и отек колена видны на глаз, выраженный болевой синдром. Если развивается на фоне уже существующего хронического артрита, могут поражаться сразу несколько суставов;

Гнойный артрит голеностопного сустава

Голеностоп также часто поражается после травм – ушибов, укусов и т.д. Нагноение может распространяться на стопу с поражением сухожилий и связок (энтезит). С этим осложнением связаны сильные боли в пятке. Из-за отека голеностопного сустава возможно также развитие синдрома тарсального туннеля – узкого пространства за внутренней лодыжкой, где проходит большеберцовый нерв. Тарсальный синдром проявляется болями по ходу стопы, плоскостопием и атрофией мышц стопы.

Гнойный артрит стопы

При воспалении мелких суставчиков стопы нагноение часто присоединяется к уже существующим кожным (грибковым, бактериальным) или суставным (ревматоидный, подагрический артриты) поражениям. Протекает сглажено, поэтому иногда выявляются на поздних стадиях.

Воспаление суставов верхних конечностей

Могут поражаться, как крупные, так и мелкие суставы.

Гнойный артрит плечевого сустава

Заболевание часто развивается после травмы или на фоне уже существующего воспалительного процесса. Протекает длительно, особенно при поражении плече-лопаточного сустава. Основной симптом – сильные ноющие боли. Если вовремя не пролечить, то боли будут беспокоить всю оставшуюся жизнь.

Гнойный артрит плеча, осложненный остеомиелитом

Гнойный артрит локтевого сустава

Воспаление локтевого сустава часто развивается на фоне хронического травмирования (теннисисты) или при псориатическом артрите.

Гнойный артрит кисти

Мелкие суставчики кисти нагнаиваются в основном при ревматоидном артрите

На фоне противовоспалительного лечения протекает незаметно, поэтому важно обращать внимание на малейшие изменения в своем здоровье и вовремя обращаться к врачу

Гнойный артрит пальцев

Такой артрит развивается на фоне бытовых травм (порезов, ран), а также при псориатическом и подагрическом артритах.

Пиогенный артрит шейного отдела позвоночника встречается редко. Это очень опасное заболевание, так как гной может попадать в головной мозг, отечные околосуставные ткани могут сдавливать питающие мозг кровеносные сосуды и корешки нервов. Поэтому такие больные нуждаются в экстренной госпитализации.

Способы лечения суставов:

Она может быть нескольких видов:

1. Теплой водой. Здесь необходимо делать упражнения в теплой воде с достаточной глубиной. Например, в бассейне. Жидкость поддержит вес, снижая нагрузку на мышцы и суставы.
2. Физическая терапия. Здесь подготовлен специальный комплекс упражнений, исходя из индивидуальных потребностей пациента. Иногда сочетаются с обезболивающими процедурами.

Ультразвуковое лечение.

На организм воздействуют ультразвуковыми волнами высокой частоты. Благодаря этому возможно снижение болевого синдрома. Также благодаря ему, лекарственные препараты проникают в более глубокий слой эпидермиса.

Стадии болезни

Выделяют 4 стадии развития серонегативного ревматоидного артрита:

1. Начальная. В течение первых полутора-двух месяцев развиваются признаки интоксикации и начального поражения одного крупного сустава.
2. Ранняя. Это первые 12 месяцев болезни. Суставные дегенеративные изменения прогрессируют, поражения становятся симметричными. Проявляются признаки системных поражений.
3. Прогрессирующая. Развивается от года до двух лет. На пораженных участках нарастают необратимые нарушения, присоединяется поражение мелких суставчиков кисти и стопы.
4. Запущенная. После двух лет. За счет анкилоза нарушается суставная функция, конечность становится неподвижной.

Стадии серонегативного ревматоидного артрита

Внутримышечные

При острой фазе заболевания артрита уколы внутримышечно составляют важную часть терапии. Таким способом вводятся группы инъекционных препаратов различного назначения.

Нестероидные противовоспалительные средства

Помогают быстро снять воспаление в пораженном сочленении колена, стопы, пальцев, обезболить больной сустав, ослабить отек. При раннем лечении инъекции НПВС способны полностью избавить пациента от симптомов заболевания.

Лечить суставы инъекциями НПВС необходимо только по рекомендации доктора, так как неверный выбор дозировки чреват инфарктом, тромбозом, желудочным кровотечением и иными тяжкими осложнениями.

Наиболее действенными препаратами этой группы считаются: Диклофенак, Наклофен, Кетопрофен, Кетонал, Амелотекс, Мелоксикам, Теноксикам, Лорноксикам.

Кортикостероиды

Эти гормональные препараты применяются, если НПВС в виде таблеток или капсул не принесли ожидаемого эффекта. Способствуют быстрому обезболиванию, понижению температуры, снятию воспаления и отечности в коленном, локтевом и других сочленениях.

Кортикостероиды не назначаются, если у пациента диагностированы:

• Язва желудка.
• Сахарный диабет.
• Серьезные недуги сердца, почек, печени.
• Стенокардия, артериальная гипертензия.

Лекарства этой группы применяются строго в соответствии с врачебными рекомендациями, во избежание осложнений в виде иммунных сбоев, желудочного кровотечения, обострения инфекционных заболеваний. Часто назначается препарат под названием Амбене, содержащий лидокаин, активное вещество дексаметазон, витамины группы В.

Анальгетики

Не способны устранить воспалительный процесс или уменьшить объем синовиальной жидкости, но помогают снизить остроту болевых ощущений. Нередко для этой цели применяются Баралгин, Анальгин.

Спазмолитики (миорелаксанты)

Применяются на фоне серьезного поражения суставов при запущенных стадиях артрита. В этот период пациента беспокоят сильные боли, из-за чего околосуставные мышцы находятся в постоянном напряжении.

Спазмолитики помогают расслабить гладкую мускулатуру, в результате чего активность болевого синдрома снижается. Препараты этой группы – Сирдалуд, Тизанидин, Мидокалм.

Цитостатики

Рекомендуются при ревматоидном артрите, подагре и некоторых других аутоиммунных недугах. Помогают ослабить активность иммунной системы, направленной на отторжение суставной ткани.

Блокируя аутоиммунные клетки, цитостатики помогают устранить воспалительный процесс, остановить дальнейший распад хрящей. Чаще всего назначают Метотрексат, Циклоспорин, Азатиоприн.

Трансплантация стволовых клеток в сустав

В лечении суставов стволовыми клетками в Москве могут использоваться технологии, позволяющие замещать небольшие дефекты гиалинового хряща. Они нередко формируются в результате травмы. При этом самостоятельное восстановление хрящевой ткани практически невозможно. Без использования медицинских процедур хрящ регенерирует очень плохо, потому что практически не кровоснабжается. Метаболические процессы в нем протекают очень медленно. Поэтому хрящ быстрее разрушается под действием трения, чем восстанавливается.

Дефекты хрящевой поверхности вызывают хроническую боль. К тому же, патологические изменения продолжают прогрессировать. В качестве паллиативной меры может быть использован метод трансплантации стволовых клеток из жировой ткани. Они фиксируются на фибриновом клее. В результате заполнения дефекта стволовые клетки преобразуются в хрящевую ткань и замещают дефект.

В процессе лечения проводится две хирургические операции. Вначале врач берет 100-300 мл подкожного жира из области живота. Процедура обычно выполняется под местной анестезией. Затем из жировой ткани получают около 10 миллионов стволовых клеток. Они фиксируются фибриновым клеем. В ходе артроскопической операции врач вводит фиксированные стволовые клетки в область хрящевого дефекта. Клинические исследования этого метода лечения показывают сохранение терапевтического эффекта даже через 4-5 лет наблюдения.

Инъекции жира в коленный сустав в Москве используются всё чаще. Это эффективный метод восстановления разрушенного патологическим процессом хряща. Цена введения жира в коленный сустав сопоставима с другими оперативными методиками лечения остеоартроза или других заболеваний суставов. При этом эффективность этого способа терапевтического воздействия достаточно высокая: через несколько месяцев наблюдается не только снижение боли, но и увеличение толщины гиалинового хряща. Таким образом, процедура лечения стволовыми клетками влияет не только на симптоматику заболевания, но и на его исход. Она позволяет отсрочить потребность в эндопротезировании или вовсе избежать операции по замене сустава.

Услуги найшей клиники по данному направлению:

Клеточные технологии
Новой методикой лечения дегенеративных изменений суставов сегодня называют регенеративную терапию, базирующуюся на использовании собственных клеток человека. Они способны заменить собой поврежденные ткани, «трансформируясь» в любые необходимые клетки организма, так же эти клетки вызывают локальное воспаление, что усиливает восстановительные способности организма.

PRP терапия суставов

Артроз 1 степени коленного сустава: лечение

Локальная инъекционная терапия

Лечение

Лечение ревматоидного артрита у женщин

При появлении признаков ревматоидного артрита у женщины лечение должно назначаться сразу же после установления диагноза с обязательным учетом данных проведенного обследования. Назначают:

• диету с достаточным содержанием животного белка и кальция – молочные продукты, нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты, злаки; исключаются острые блюда, сладости;
• правильный режим дня с чередованием сна и бодрствования, устранением стрессов;
• медикаментозную терапию и народные способы лечения ревматоидного артрита у женщин;
• физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж;
• методы гравитационной хирургии крови – гемосорбцию, плазмаферез;
• методы ортопедической коррекции;
• оперативное лечение ревматоидного артрита у женщин.