Острый панкреатит (k85)

Цены на консультацию врача гастроэнтеролога-гепатолога

Клиника «МедЭлит» в Москве предлагает наиболее современные, точные и чувствительные методы диагностики и лечения острого панкреатита. Обследование играет огромную роль как при появлении первых симптомов, так и в послеоперационном периоде. Для оценки состояния поджелудочной железы мы применяем лабораторные и инструментальные методы диагностики. Биохимический и клинический анализ крови, анализ кала позволяют выявить нарушение функции поджелудочной железы. С помощью ультразвукового исследования органов брюшной полости в «МедЭлит» оценивают размеры и структуру органа, выявляют признаки острого и хронического панкреатита, что необходимо врачу для назначения правильного лечения.

Квалифицированные гастроэнтерологи не допустят ухудшения вашего самочувствия. Поэтому рекомендуем как можно скорее записаться на приём. Чтобы получить более подробную консультацию по условиям лечения острой формы панкреатита, свяжитесь с администратором клиники «МедЭлит» по номеру 8 (499) 116-50-35 в Москве.

Врачи клиники МедЭлит

• Галушко Михаил Юрьевич

  Руководитель клиники

  Врач-гастроэнтеролог, гепатолог

  Опыт работы с 1986 года

• Загребина Екатерина Александровна

  Врач-гастроэнтеролог, гепатолог

  Кандидат медицинских наук

  Опыт работы с 2007 года

• Ищенко Алина Юрьевна

  Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт

  Опыт работы с 2014 года

• Карпов Станислав Юрьевич

  Врач-гастроэнтеролог, гепатолог

  Кандидат медицинских наук

  Опыт работы с 1999 года

• Лопаткина Татьяна Николаевна

  Врач-гастроэнтеролог, гепатолог

  Кандидат медицинских наук, доцент

  Опыт работы с 1971 года

• Тимохина Анна Ивановна

  Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт

  Опыт работы с 2011 года

Симптомы

• Боль в животе возникает внезапно, чаще вечером или в ночное время, после погрешностей в питании (употребление алкоголя, жареных или жирных блюд). Как правило, очень сильная, локализуется в средней или левой части живота выше пупка, может отдавать вдоль нижнего края ребер, в поясницу и плечи. Часто имеет опоясывающий характер, создает ощущение сдавливающего пояса.
• Рвота практически всегда появляется одновременно с болью. Она многократная, провоцируется приемом пищи или воды и не приносит облегчения.
• Повышение температуры тела — чаще до субфебрильных цифр; лихорадка выше 38-39 градусов может свидетельствовать о массивном поражении или присоединении инфекции. Примерно со второй недели заболевания у пациентов может появляться так называемая резорбтивная лихорадка — повышение температуры, связанное с развитием воспаления в поврежденных участках поджелудочной железы.
• Появление синюшных и фиолетовых пятен на коже лица и туловища.
• Вздутие живота, более выраженное в его верхних отделах.
• Желтушность кожи и глаз может быть признаком закупорки желчевыводящих путей.

Этиология и патогенез

Описано наблюдение панкреонекроза, развившегося в ответ на эндоскопическое зондирование протоков печени и поджелудочной железы с введением рентгеноконтрастного вещества.

Патогенез

Алкогольный панкреатит

Табличка 3. Тяжесть острого панкреатита

Острое накопление жидкости поджелудочной железой

• Возникает при развитии интерстициального отека поджелудочной железы
• Скопление гомогенно, обладает плотностью жидкости
• Не определяется стена, инкапсулирующая жидкость
• Примыкает к поджелудочной железе
• Ограничена нормальными перипанкретическими фасциальными пространствами

Острый панкреатит: лечение и первая помощь

При появлении начальных симптомов болезни необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Лечение острого панкреатита проходит исключительно в больничных условиях под постоянным наблюдением специалистов.

В ожидании врачей для облегчения состояния больного можно положить ему на живот холод. Из лекарственных средств можно принять любые спазмолитики – папаверин, но-шпу, смазмалгон и т.п. С момента появления первых симптомов следует прекратить любой приём пищи (в том числе соков) и лечь в постель. Врачи говорят, что никакие медикаменты не лечат панкреатит лучше, чем холод, голод и покой.

Лечение в стационаре проводится с учетом клиники. Применяются спазмолитики, прокинетики, противовоспалительные препараты, антисекреторные, антибактериальные препараты (для профилактики или лечения бактериальных осложнений). Лечение проводится инфузионно(через капельницу). Большое значение имеет диетотерапия (когда пациенту разрешают возобновить прием пищи). Во время еды применяются ферментные препараты.

Причины острого панкреатита

• Алкоголь;
• Заболевания желчевыводящих путей, чаще желчнокаменная болезнь;
• Нарушение режима питания (например: приём жирной пищи на голодный желудок);
• Травмы живота;
• Травмирование поджелудочной железы, в результате эндоскопических вмешательств;
• Приём препаратов в токсических дозах и их воздействие на поджелудочную железу, например: Тетрациклин, Метронидазол и другие;
• Эндокринные заболевания: например, гиперпаратиреоз с повышением уровня кальция в крови, приводит к отложению солей кальция в канальцах поджелудочной железы, повышения в них давления, в результате нарушения выделения поджелудочного сока, а дальше развитие острого панкреатита, по основному механизму описанному выше;
• Инфекция (микоплазма, вирус гепатита и другие), оказывают прямое воздействие на ткань поджелудочной железы, с последующим гнойным некрозом, и развитием острого панкреатита;

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

В ходе опроса устанавливается связь с факторами риска панкреатита: желчекаменной болезнью, обильном употреблением накануне жирной или острой пищи, алкоголя.

При осмотре врач определяет локализацию болезненности живота, проверяет симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.

Лабораторное обследование

• В общем анализе крови может выявляться повышение количества лейкоцитов, при тяжелом течении панкреатита иногда обнаруживают снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов.
• При биохимическом исследовании выявляют повышенное содержание в крови ферментов поджелудочной железы (амилазы и липазы), маркеры нарушений обмена веществ (повышение уровня сахара, снижение концентрации белка, изменения в составе микроэлементов и минералов). Такие показатели, как С-реактивный белок и прокальцитонин, используют для оценки тяжести инфекционных осложнений. Показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина) используют для выявления нарушения работы этих органов.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование позволяет оценить распространенность процесса в поджелудочной железе, вовлеченность рядом находящихся органов, выявить наличие жидкости в брюшной полости. УЗИ проводится неоднократно: для оценки динамики заболевания и своевременного выявления осложнений.

Обычно биохимических исследований крови и УЗИ достаточно для первичной диагностики панкреатита, однако в сложных случаях дополнительно используются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография также выполняется на 4-14-е сутки заболевания для оценки тяжести поражения поджелудочной железы и позднее для контроля за развитием осложнений.

Диагностическая лапароскопия — оперативное вмешательство, при котором через тонкие проколы кожи в живот вводятся трубки с источником света и камерой. При помощи этой операции хирурги могут осмотреть органы брюшной полости и при необходимости провести лечебные манипуляции. Лапароскопия в целях диагностики, как правило, применяется при неинформативных результатах УЗИ, а также для исключения других острых заболеваний живота.

При признаках нарушения оттока желчи (желтушность кожи) необходимо выполнить фиброгастродуоденоскопию для оценки состояния выводного отверстия желчного протока.

Что такое острый послеоперационный панкреатит?

Послеоперационный панкреатит

• Травматический. Обусловлен повреждением поджелудочной железы или ее сосудов во время операции. Чаще всего травма происходит при хирургических вмешательствах на самой железе, на желудке, двенадцатиперстной кишке, печени и желчном пузыре, реже – во время операций на кишечнике.
• Нетравматический. Обусловлен другими причинами, когда после операции нарушаются функции поджелудочной железы и соседних органов.

Часто врачу сложно сразу установить диагноз из-за следующих факторов

• непонятно, обусловлены ли боли самой перенесенной операцией, или поражением поджелудочной железы;
• из-за применения обезболивающих и успокоительных препаратов симптомы выражены не так сильно;
• после операции могут возникать многие осложнения, и далеко не всегда удается сразу понять, что симптомы связаны именно с поджелудочной железой.

Симптомы острого панкреатита

• Острая боль, опоясывающего характера, локализуются в правом и левом подреберье, эпигастральной (подложечной) области. Боль отдаёт (иррадиируют) в левую часть тела: в область плеча, лопатки, нижних рёбер со стороны спины. Интенсивная боль, постоянная, даже на фоне медикаментозного лечения может продолжаться ещё сутки. Причиной боли, является некроз (смерть) ткани и нервных окончаний поджелудочной железы;
• Отсутствие аппетита, развивается отвращение от еды, является результатом недостатка выведение ферментов поджелудочной железы в кишечник;
• Тошнота с рвотой, спровоцированные в результате приёма пищи, являются результатом недостатка ферментов в кишечнике необходимых для нормального пищеварения. Неукротимая, обильная рвота содержимым желудка или желчью, которая не приносит облегчения;
• Симптомы интоксикации развиваются при развитии гнойных очагов в поджелудочной железе.  Повышается температура тела выше 38С с ознобом, учащается пульс выше 90 ударов/мин; кожа становится холодной и влажной, учащение дыхания;
• Признаки шока появляются в результате выраженной боли и потери жидкости организмом, из-за неукротимой рвоты: снижение давления ниже 90 мм/рт.ст,
• Вздутие верхней части живота и чувство распирания, в результате нарушения пищеварения, связанное с недостатком ферментов и нарушения транзита по кишечнику;
• Частый жидкий стул, из-за нарушения пищеварения, в результате недостатка ферментов поджелудочной железы в кишечнике.
• При осмотре кожные покровы бледные с тёмным оттенком;
• Для острого панкреатита характерны специфические симптомы синюшности, развивающиеся в результате резкого нарушения микроциркуляции, из-за уменьшения объёма циркулирующей крови, в результате обильной рвоты. Синюшные пятна образуются на разных участках тела (в области лица и шеи, боковые части живота, область пупка);
• Брюшная стенка живота напряжена слева ниже рёберной дуги.

Лечение острого панкреатита

Медикаментозное лечение острого панкреатита

• Обезболивание: из-за выраженной боли введение только обезболивающих препаратов не позволяет её устранить, поэтому проводиться различные виды блокад (сакроспинальная новокаиновая блокада, паранефральная, эпидуральная анестезия с введением анестетика через катетер) с внутривенным введением обезболивающих препаратов (Трамадол, Баралгин и другие);
• Для улучшения  микроциркуляции: применяется внутривенное введение растворов (Реополиглюкин, Гемодез и другие);
• Коррекция дефицита  воды и электролитов: проводится при помощи внутривенного введения растворов, содержащие соль (NaCl, KCl и другие);
• Устранение признаков шока (низкого давления): проводится при помощи внутривенного введения растворов (Полиглюкина, Альбумина и другие);
• Снижение выработки ферментов поджелудочной железой: статины (Соматостатин), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс). Антисекреторные препараты (Квамател, Омепразол) применяются для нейтрализации желудочного содержимого, так как соляная кислота является мощным стимулятором секреции поджелудочной железы;
• Выведение избытка ферментов из организма: проводится при помощи форсированного  диуреза, после внутривенного введения растворов назначается диуретик (Лазикс); плазмоферез;
• Предотвращение гнойных осложнений и перитонита: проводится при помощи применения антибиотиков широкого спектра действия (Ципрофлоксацин, Имипенем, Метронидазол и другие);

Можно ли оказать первую помощь при остром панкреатите до приезда врача?

Бывает ли острый панкреатит у детей? Как проявляется?

Причины, которые могут привести к заболеванию у ребенка

• Аномалии развития протоков поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков, двенадцатиперстной кишки.
• Тупые травмы живота.
• Глисты (например, аскаридоз).
• Переедание.
• Несоблюдение режима питания.
• Употребление в пищу острого, жирного, чипсов, сухариков с приправами, газировки, продуктов «быстрого питания».
• Нарушение развития соединительной ткани.
• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
• Ожирение.
• Муковисцидоз – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением функции поджелудочной железы и других желез внешней секреции, легких.
• Различные инфекции.

Диагностика острого панкреатита

1. Аускультация брюшной стенки: выявляются специфические симптомы для острого панкреатита:

Отсутствие перистальтики кишечника;

1. Общий анализ крови, позволяет выявить неспецифические признаки воспаления

• Может увеличиваться число лейкоцитов ( > 9*109);
• Увеличение скорости оседания эритроцитов (>15мм/ч);
• Гематокрит

1. Биохимический анализ крови: за счёт усиленной выработки активных ферментов в поджелудочной железе и нарушения выведения их в кишечник, происходит их всасывание в кровь:

• Резкое увеличение уровня амилазы в несколько раз (норма 28-104 Ед/л);
• Увеличение липазы примерно в 2 раза, через 3-4 сутки после начала заболевания (норма 105Ед/л);
• Увеличение глюкозы > 5,5 ммоль/л;
• Снижение общего белка
• С – реактивный белок  > 7 ммоль/л;
• Повышение мочевины  > 8 ммоль/л (повышается в случае распространения патологического процесса на левую почку).

1. Ионограмма, указывает на признаки обезвоживания в результате неукротимой рвоты:

• Снижение уровня кальция
• Снижение натрия  
• Снижение калия

1. Анализ мочи: исследование мочи на содержание в ней амилазы, один из основных анализов для определения острого панкреатита:

• Амилаза (диастаза) мочи в период обострения увеличивается (норма 1-17Ед/ч);
• В случае поражения почек, в моче наблюдаются: белки, эритроциты, лейкоциты.

1. УЗИ поджелудочной железы: выявляет увеличенные размеры поджелудочной железы неоднородной эхогенности, неровные её контуры, свободная жидкость в забрюшинном пространстве или в некоторых участках брюшной полости.
2. Рентгенологическое исследование живота с захватом нижних отделов лёгких: неспецифический метод, определяет, вздутие кишечника, может наблюдаться плевральный выпот с ателектазами слева.
3. Диагностическая лапароскопия: инвазивный метод, является самым информативным и выявляет следующие прямые признаки для острого панкреатита:

• Геморрагический экссудат;
• Пятна цитостеатонекроза на поджелудочной железе и брюшине;
• Кровоизлияния на боковых поверхностей брюшины, брыжейки кишечника.
• К непрямым признакам для острого панкреатита относятся: застой в желчном пузыре, парез желудка и поперечно-ободочной кишки, отёк связок печени.

1. Компьютерная томография: является информативным методом, выявляет участки некроза поджелудочной железы.

Симптомы острого панкреатита

Главный признак заболевания — сильная боль. Чаще всего она локализуется в верхних отделах живота, в некоторых случаях пациент испытывает неприятные ощущения в правом или левом подреберье. Панкреонекроз — наиболее тяжёлая форма панкреатита — характеризуется болевым шоком и резким падением артериального давления. Заболевание сопровождается выделением холодного пота, бледностью кожных покровов.

Острый панкреатит в отёчной форме характеризуется резкой болью, реже она носит умеренный или незначительный характер. Перед приёмом пищи нередко возникает обильная многократная рвота. Больной находится в тяжёлом состоянии, у него может начаться лихорадка. Из-за рефлекторного пареза кишечника может возникнуть вздутие живота.

Другими симптомами являются:

• высокая температура тела, вызванная интоксикацией организма;
• учащение пульса (свыше 90 ударов в минуту);
• общая слабость и снижение артериального давления;
• нарушения в работе пищеварительного тракта (диарея, запор, рвота, отрыжка, сухость во рту, вздутие кишечника);
• полное отсутствие аппетита;
• мраморная бледность кожи, пигментация кожных покровов на животе.

По мере отмирания тканей поджелудочной железы симптомы острого панкреатита становятся всё более явными. При их обнаружении следует наложить лёд на живот и вызвать скорую помощь. Без госпитализации может возникнуть перитонит или обширное внутрибрюшное кровотечение. Без своевременного лечения в клинике острый панкреатит может стать причиной летального исхода.

Причины

Табличка 2. Факторы риска для панкреатита, развивающегося после ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии

Каковы осложнения острого панкреатита?

• Ранние. Могут развиваться параллельно с возникновением первых симптомов острого панкреатита. Обусловлены выходом ферментов поджелудочной железы в кровоток, их системным действием и нарушением регуляции работы сосудов.
• Поздние. Обычно возникают спустя 7-14 дней и связаны с присоединением инфекции.

Ранние осложнения острого панкреатита

• Гиповолемический шок. Развивается в результате резкого уменьшения объема крови из-за воспаления и токсического влияния ферментов поджелудочной железы. В итоге все органы перестают получать необходимое количество кислорода, развивается полиорганная недостаточность.
• Осложнения со стороны легких и плевры: «шоковое легкое», дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит (воспаление плевры, при котором между ее листками скапливается жидкость), ателектаз (спадение) легкого.
• Печеночная недостаточность. В легких случаях проявляется в виде небольшой желтухи. В более тяжелых развивается острый токсический гепатит. Поражение печени развивается в результате шока и токсического воздействия ферментов. Больше всего рискуют пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.
• Почечная недостаточность. Имеет те же причины, что и печеночная недостаточность.
• Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность).
• Кровотечения во внутренних органах. Причины: стрессовая язва, эрозивный гастрит (форма гастрита, при которой на слизистой оболочке желудка образуются дефекты – эрозии), разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, нарушение свертываемости крови.
• Перитонит – воспаление в брюшной полости. При остром панкреатите перитонит может быть асептическим (воспаление без инфекции) или гнойным.
• Психические расстройства. Возникают при поражении головного мозга на фоне интоксикации организма. Обычно психоз начинается на третий день и продолжается в течение нескольких дней.
• Образование в сосудах тромбов.

Поздние осложнения острого панкреатита

• Сепсис (заражение крови). Самое тяжелое осложнение, которое часто приводит к гибели пациента.
• Абсцессы (гнойники) в брюшной полости.
• Гнойный панкреатит. Является отдельной формой заболевания, но может рассматриваться в качестве осложнения.
• Панкреатические свищи – патологические сообщения с соседними органами. Чаще всего образуются в месте операции, там, где были установлены дренажи. Как правило, свищи открываются в близлежащие органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник.
• Парапанкреатит – гнойное воспаление тканей вокруг поджелудочной железы.
• Некроз (омертвение) поджелудочной железы.
• Кровотечения во внутренних органах.
• Псевдокисты поджелудочной железы. Если погибшая ткань рассасывается не полностью, вокруг нее формируется капсула из соединительной ткани. Внутри может находиться стерильное содержимое или гной. Если киста сообщается с протоками поджелудочной железы, она может рассосаться самостоятельно.
• Опухоли поджелудочной железы. Воспалительный процесс при остром панкреатите может спровоцировать перерождение клеток, в результате чего они дадут начало опухолевому росту.

Классификации панкреатита

Шалимов С.А. и соавт. (1990)

• Отечный панкреатит:
  • серозный;
  • серозно-геморрагический.

• Некротический панкреатит:
  • геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный);
  • жировой (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный);
  • смешанный (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный).

• Гнойный панкреатит:
  • первично-гнойный;
  • вторично-гнойный;
  • обострение хронического гнойного панкреатита.

При возможности определить преобладание одного из видов геморрагического или жирового некрозов, указывается с преобладанием геморрагического или жирового некроза.

Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992)

В основу положены принципы фазового развития деструктивного процесса с учетом локализации и характера инфицирования некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости. Основывается на клинических, патоморфологических и диагностических критериях:

Легкий панкреатит

Не имеет периодов течения, так как заканчивается в течение нескольких часов вместе с острой фазой.

• Отечный панкреатит.
• Абортивный некротизирующий панкреатит.

Тяжелый панкреатит

• Панкреатогенный шок. (Основная статья: Панкреатогенный шок)
• Асептический некроз:
  • очаговый,
  • распространенный.
• Инфицированный некроз:
  • панкреатогенный абсцесс,
  • панкреатогенная флегмона.
• Исходы панкреатита:
  • остаточные парапанкреатические скопления жидкости;
  • сдавления, деформации и стриктуры выделительной системы поджелудочной железы;
  • индуративный панкреатит (см. Хронический панкреатит);
  • псевдокиста;
  • наружные и внутренние свищи.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (2000)

Предложена IX Всероссийским съездом хирургов (Савельев В.С. с соавт., 2000). В основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования.

2. Панкреатит некротический (НП) стерильный:

• по характеру некротического поражения:
  • жировой,
  • геморрагический,
  • смешанный;
• по распространенности поражения:
  • мелкоочаговый,
  • крупноочаговый;
• по локализации:
  • с поражением головки,
  • тела,
  • хвоста,
  • всех отделов поджелудочной железы.

Осложнения острого панкреатита:

• Парапанкреатический инфильтрат.
• Панкреатогенный абсцесс.
• Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
• Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.
• Аррозивное кровотечение.
• Механическая желтуха.
• Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
• Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).